骨科手術(shù)后疼痛的治療進展20130225

1、 骨科術(shù)后疼痛的治療進展主要內(nèi)容一、骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛意義二、骨科術(shù)后疼痛的評估三、骨科術(shù)后疼痛的常用治療方式 1、非藥物治療 2、常用的藥物治療 3、常用的鎮(zhèn)痛方法危害術(shù)后疼痛身體機能、免疫力下降肢體鍛煉不能精神、情緒緊張術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義降低圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率降低手術(shù)后肺不張和肺部感染的發(fā)生率促進胃腸功能恢復增強免疫力、改善睡眠、促進機體功能恢復AO的觀點：肌肉及骨折鄰近部位關節(jié)早期、的觀點：肌肉及骨折鄰近部位關節(jié)早期、主動、無痛活動，防止骨折病的發(fā)生主動、無痛活動，防止骨折病的發(fā)生術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性第第5生命體征：生命體征：術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛四大生命體征外周傷害感受器脊髓背根神經(jīng)節(jié)丘腦中央后

2、回感覺區(qū)神經(jīng)纖維脊髓背角丘腦皮質(zhì)束疼痛產(chǎn)生的機理鎮(zhèn)痛機理減少周圍致敏阻滯傷害感受傳入降低中樞興奮性骨科術(shù)后疼痛的評估常用評分方法： 語言評分法視覺模擬法視覺模擬法 數(shù)字評分法 面部表情評分法 術(shù)后疼痛評分法視覺模擬法簡單、快速、精確、易操作疼痛的非藥物治療與患者有效溝通、增強患者信心，轉(zhuǎn)移注意力鼓勵患者早日恢復日常活動和患部功能鍛煉（循序漸進、量力而行）效果有待觀察和證實的方式：冷熱療、脈沖式電療、超聲、推拿、針灸等物理方法常用的藥物治療進展非甾體類抗炎藥 1、 Beck等 發(fā)現(xiàn)應用NSAIDs治療創(chuàng)傷后疼痛和術(shù)后水腫抗炎效果良好，并且發(fā)現(xiàn)其在髖關節(jié)置換術(shù)后能抑制異位性骨化的形成，但動物試驗表

3、明NSAIDs會引起骨折延遲愈合； 2、 Hofmann等發(fā)現(xiàn)運用COX2抑制劑（COX2I）對膝關節(jié)置換術(shù)后患者疼痛控制較好，且對骨組織的血運及骨組織與假體的整合沒有抑制作用結(jié)論：COX2I類藥物在骨科臨床上的應用效果是肯定的常用的藥物治療進展超前鎮(zhèn)痛：超前鎮(zhèn)痛： 術(shù)前應用諸如塞來昔布等COX2I 抑制痛覺超敏,提高痛閾,使患者對疼痛的感覺減輕 減少骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛中阿片類藥物的用量及副作用，鎮(zhèn)痛效果明顯,而且不影響血小板功能常用的藥物治療進展阿片類藥物 研究結(jié)果來自Bourne MH 1、嗎啡，古老、好用的鎮(zhèn)痛藥物； 2、曲馬多效果與嗎啡相似，但是嚴重的副作用少，常用于骨科術(shù)后中到重度疼痛的控

4、制； 3、新型阿片類藥物舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較嗎啡及芬太尼強，能迅速進入腦髓和其他組織，且在組織中無明顯蓄積現(xiàn)象，在脂肪和肌肉組織易清除，非常適用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛注意：阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果雖強,但其副作用較大，易產(chǎn)生耐受性和依賴性常用的藥物治療進展局部麻醉藥研究結(jié)果來自Bourne MH 1、代表藥物：布多卡因、羅哌卡因羅哌卡因； 2、 Zimmermann M，Jansen V研究認為，局麻和全麻聯(lián)合運用能減少麻醉劑的消耗，從而減少阿片類藥物治療的副反應； 3、楊文彬，廖海浪 等（廣西省來賓市人民醫(yī)院）發(fā)現(xiàn)在下肢手術(shù)中，在切口周圍局部應用局麻藥，術(shù)后可早期下肢的關節(jié)鍛煉，促進關節(jié)功能恢復，減少下肢

5、深靜脈血栓形成。常用的藥物治療進展甾體類藥物 1、副作用大（腎上腺抑制、骨壞死，傷口不愈合） 2、 Salerno A，Hermann R等發(fā)表論文，證明短時間、小劑量地運用糖皮質(zhì)激素也有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，在多元化鎮(zhèn)痛中使用糖皮質(zhì)激素能使阿片類藥物及其副反應降到最低，從而促進患者術(shù)后康復。 最佳的給藥方式、劑量和時間等方面尚有爭議骨科手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法局部神經(jīng)阻滯 1、 Williams等對膝關節(jié)術(shù)后的病人實行股神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)術(shù)后4d內(nèi)，股神經(jīng)阻滯能可靠有效地緩解疼痛；2、Snow Yeo等發(fā)現(xiàn)單側(cè)全膝關節(jié)置換術(shù)后運用持續(xù)股神經(jīng)阻滯的病人對嗎啡需求量低，且惡心等副反應少。3、 Dorr等發(fā)

6、現(xiàn)全膝關節(jié)置換術(shù)后的病人36h內(nèi)，持續(xù)股神經(jīng)阻滯比硬膜外神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，但是功能恢復較慢。神經(jīng)阻滯已逐漸成為膝關節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛的主要選擇。骨科手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法關節(jié)內(nèi)注射 1、 Marshall等發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術(shù)后的病人進行關節(jié)周圍注射的患者組比對照組術(shù)后嗎啡需求量可降低大約30； 2、洪正華等發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后應用關節(jié)內(nèi)置管鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與硬膜外置管鎮(zhèn)痛相當，但關節(jié)內(nèi)鎮(zhèn)痛組惡心、嘔吐、尿潴留等副反應的發(fā)生率明顯低于硬膜外置管鎮(zhèn)痛組。骨科手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法硬膜外鎮(zhèn)痛 Foss NB等人14研究認為髖關節(jié)骨折術(shù)后患者持續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果佳，對肢體主動活動影響小，有利于肢體功能康復并能減少下肢深靜脈血栓的形成骨科手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 1、靜脈PCA、硬膜外PCA； 2、Weinbroum通過對惡性骨腫瘤術(shù)后患者分別進行PCEA和PCIA鎮(zhèn)痛的對比研究發(fā)現(xiàn)，PCEA比PCIA能更好地緩解疼痛，且患者主觀感覺更好； 3、Sveticic等對嗎啡和氯胺酮混合物用于術(shù)后PCA的安全性進行了研究，證明了這種給藥方式是安全的，且患者滿意度高。骨科手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法多模式鎮(zhèn)痛 1、是目前骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的最新理念，其已經(jīng)成為患者多模式康復計劃的重要組成部分； 2、廣西省來賓市人民醫(yī)院開展了骨科圍術(shù)期中的西樂葆超前鎮(zhèn)