動(dòng)脈血?dú)夥治鯬PT通用課件[通用]

1、 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 全軍呼吸內(nèi)科研究所 錢桂生 動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg (一)判斷呼吸功能3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)

2、=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭舉例 1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis)代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis)(二)判斷酸堿失衡2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base

3、Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis) (2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (

4、Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸代堿高AG代酸）呼堿型三重酸堿失衡（呼堿代堿高AG代酸）1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 正常值 動(dòng)脈血pH 7.357.45 平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05 pH7.35時(shí)為酸血癥 pH7.45時(shí)為堿血癥二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值 動(dòng)脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的

5、唯一指標(biāo)PCO245mmHg時(shí) 為呼酸 代堿的呼吸代償PCO235mmHg時(shí) 為呼堿 代酸的呼吸代償3.HCO3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actule bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿 HCO3-值 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3- 22mmol/L 可見于代酸或呼堿代償 HCO3- 27mmol/L 可見于代堿或呼酸代償 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)緩沖堿（buffer base，BB） 堿剩余(base excess，BE)

6、 總CO2量（TCO2） CO2-CP 4.其它反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)5.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值 80100 mmHgPvO2正常值 40 mmHgPaO2正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） 1020.33年齡（歲）10.0舉例：90歲的老人 預(yù)計(jì)PaO2 1020.339010.062.382.3PvO2受 呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代

7、 6.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 9599 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲 SaO2可直接測定所得 血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90 PaO2 60mmHgPCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無一致意見美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的下面主要介紹使用pH、 PCO2、 HCO3-指標(biāo)的判斷

8、方法三、酸堿失衡的判斷方法HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 呼堿HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHgpH 7.40 代堿 1.單純性酸堿失衡判斷舉例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸結(jié)論 代酸舉例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 1924 mmolL

9、可能代酸 但因pH 7.427.40 偏堿結(jié)論 呼堿舉例 pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能為呼酸 HCO3- 3224 mmolL 可能代堿 但因pH 7.457.40 偏堿結(jié)論 代堿舉例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能為呼酸 HCO3- 3224 mmol/L 可能代堿 但因pH 7.357.40 偏酸結(jié)論 呼酸（1）PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol

10、/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3- 2024 mmol/L結(jié)論 呼酸并代酸2.混合性酸堿失衡（2）PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL結(jié)論 呼堿并代堿（3）PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有 合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計(jì)算來判斷舉例 pH 7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmolL分析 PaCO2 75明顯大于40 mmHg HCO3-

11、42明顯大于24 mmolL pH 7.37在正常范圍內(nèi) 提示有混合性酸堿失衡的可能 用單純性酸堿失衡公式判斷 PaCO2 7540 mmHg 提示有呼酸可能 用公式計(jì)算HCO3- =0.35PaCO25.58 =0.35(75-40)5.58=12.255.58 預(yù)計(jì)HCO3-=2412.255.58=41.8330.67 實(shí)測HCO3- 4241.83 mmolL 提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代堿舉例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-3224 mmolL, 有代堿可能按代堿公式計(jì)算PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5 =7.

12、25 mmHg預(yù)計(jì) PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25 =52.242.2 mmHg實(shí)測 PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg ，有呼堿成立結(jié)論：PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi) 診斷 原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿舉例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40 ，代酸存在 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482 =2731 mmHg 實(shí)測 PaCO22427mmHg ，呼堿存在結(jié)論：pH 7.39在正常范圍內(nèi) 可診斷

13、為呼堿并代酸3.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察舉例 pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 判斷為 HCO3- 3524 mmol/L 可能為代堿 PaCO2 5240 mmHg 可能為呼酸 pH 7.457.40 偏堿，提示 代堿 按代堿公式計(jì)算 預(yù)計(jì)PaCO2正常PaCO2PaCO2 400.9（35-24）5 44.954.9 mmHg 實(shí)測PaCO2 52 mmH

14、g在此代償范圍內(nèi)結(jié)論：代堿 結(jié)合病史，此病人系肺心病病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒 （post hypercapnic alkalosis）四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭∪?診治中注意的幾個(gè)問題 1.允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2 緩慢 確保PaO2 60mmHg PH 7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在確保PaO2 60mmHg基礎(chǔ)上 升高的PaCO2 可緩慢下降2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機(jī)械通氣 CO2不宜過多補(bǔ)

15、堿性藥物當(dāng)PH 7.20時(shí) 可不補(bǔ) PH 7.20時(shí) 少補(bǔ) 5碳酸氫鈉4060ml/次為宜短期內(nèi)不能CO2 呼酸并代酸 可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量避免post-hypercapnic alkalosis ( CO2 排出后堿中毒）經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測是一項(xiàng)無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)臨床上廣泛應(yīng)用危重病人監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用不能替代動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度無正常參考值作為個(gè)人而異 動(dòng)態(tài)監(jiān)測有價(jià)值STO290%時(shí) PaO2約為60mmHg危重病人監(jiān)測時(shí)出現(xiàn)STO2變化不大 病情明顯惡化 PaCO2升高可能 必須及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查休克病人 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測沒有意義 4.注意酸堿失衡與電解質(zhì)關(guān)系低鉀堿中毒 堿中毒并低鉀高鉀酸中毒 酸中毒伴高鉀低鉀酸中毒 腎小管性酸中毒 應(yīng)用醋氮酰胺 動(dòng)脈血?dú)夥治龅恼_判斷首先要依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)的正確，而獲得正確的動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)，除了實(shí)驗(yàn)室要把握各個(gè)測定環(huán)節(jié)外，臨床科室醫(yī)護(hù)人員需要注意的是：動(dòng)脈血樣品采集與保存靜脈血替代動(dòng)脈血行血?dú)夥治龅目尚行晕?、?dòng)脈血?dú)夥治鰷y定方法1.樣品的采集合理的采血部位嚴(yán)密隔絕空氣病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝