等級(jí)醫(yī)院評(píng)審講座

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審體會(huì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審體會(huì)主講人：張斌華主講人：張斌華2012.11.3目目 錄錄 一、一、準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作 二、檢查階段工作二、檢查階段工作 三、體會(huì)三、體會(huì)一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l（一）必備材料（一）必備材料 . .科室行政管理工作科室行政管理工作 . .科室質(zhì)量管理工作科室質(zhì)量管理工作 . .科室業(yè)務(wù)管理工作科室業(yè)務(wù)管理工作 . .科室技術(shù)管理工作科室技術(shù)管理工作 . .科教管理工作科教管理工作 . .醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 科室行政管理工作科室行政管理工作 1 1、科室情況介紹、主要設(shè)備設(shè)施清單科室情

2、況介紹、主要設(shè)備設(shè)施清單 2 2、科室人員一覽表、科室人員一覽表 3 3、科室組織結(jié)構(gòu)表、科室組織結(jié)構(gòu)表 4 4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、總結(jié)、專科發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、總結(jié) 5 5、科務(wù)會(huì)記錄、科務(wù)會(huì)記錄 一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 科室行政管理工作科室行政管理工作 6 6、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄 7 7、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防 安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書 8 8、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄、科

3、室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄 和獎(jiǎng)懲記錄和獎(jiǎng)懲記錄 9 9、科室排班表、科室排班表 一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 科室行政管理工作科室行政管理工作 1010、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、各級(jí)各類人員崗位職責(zé) 11 11、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度 12 12、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 13 13、重點(diǎn)專科年度運(yùn)行情況上報(bào)材料、重點(diǎn)?？颇甓冗\(yùn)行情況上報(bào)材料一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 科室質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理 1 1、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄 2 2、醫(yī)療質(zhì)

4、量自查記錄、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄 3 3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 4 4、三基培訓(xùn)考核記錄、三基培訓(xùn)考核記錄 5 5、科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄、科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 科室質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理 6 6、不良事件登記、分析記錄、不良事件登記、分析記錄 7 7、院感活動(dòng)記錄、院感活動(dòng)記錄 8 8、合理用藥評(píng)價(jià)科室活動(dòng)記錄、合理用藥評(píng)價(jià)科室活動(dòng)記錄 9 9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式 10 10、科室常見(jiàn)危重疾病搶救流程、科室常見(jiàn)危重疾病搶救流程 11 11、科室危急值報(bào)告登記、科室危急值報(bào)告登記一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)

5、備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 業(yè)務(wù)管理工作業(yè)務(wù)管理工作 1 1、交接班記錄、交接班記錄 2 2、死亡病例討論記錄、死亡病例討論記錄 3 3、疑難、危重病例討論記錄、疑難、危重病例討論記錄 4 4、手術(shù)分級(jí)管理登記、手術(shù)分級(jí)管理登記一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 業(yè)務(wù)管理工作業(yè)務(wù)管理工作 5 5、臨床路徑實(shí)施病種及路徑表、臨床路徑實(shí)施病種及路徑表 6 6、臨床路徑工作記錄、臨床路徑工作記錄 7 7、住院病人感染病例登記、住院病人感染病例登記 8 8、科室雙向轉(zhuǎn)診登記、科室雙向轉(zhuǎn)診登記一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 科室技術(shù)管理工作科室

6、技術(shù)管理工作 l 1 1、開展等級(jí)醫(yī)院要求的技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)、開展等級(jí)醫(yī)院要求的技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì) 2 2、開展特色診療項(xiàng)目介紹、開展特色診療項(xiàng)目介紹 3 3、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄 4 4、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、年、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、年 度運(yùn)行情況統(tǒng)計(jì)度運(yùn)行情況統(tǒng)計(jì) 5 5、科室各病種診療常規(guī)、診療指南、科室各病種診療常規(guī)、診療指南 6 6、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 科教管理工作科教管理工作 1 1、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表 2 2、科

7、研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表 3 3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表 4 4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表、繼續(xù)教育學(xué)分登記表 5 5、臨床帶教老師一覽表、臨床帶教老師一覽表一、準(zhǔn)備工作一、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 科教管理工作科教管理工作 l 6 6、教學(xué)查房統(tǒng)計(jì)記錄、教學(xué)查房統(tǒng)計(jì)記錄 7 7、授課課程表及教案、授課課程表及教案 8 8、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核 9 9、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核 10 10、藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)材料、藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)材料一、準(zhǔn)備工作一

8、、準(zhǔn)備工作l科室必備材料科室必備材料 之之 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理l 1 1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本 2 2、工休座談會(huì)本、工休座談會(huì)本 3 3、意見(jiàn)本、意見(jiàn)本 4 4、科室院務(wù)公開本、科室院務(wù)公開本（二）、病歷（二）、病歷l歸檔病歷歸檔病歷 l 325項(xiàng)必備技術(shù)病歷項(xiàng)必備技術(shù)病歷 病歷與技術(shù)名稱相符病歷與技術(shù)名稱相符 甲級(jí)病歷（避免明顯錯(cuò)誤，如缺項(xiàng)，甲級(jí)病歷（避免明顯錯(cuò)誤，如缺項(xiàng)，知情同意、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、院感等）知情同意、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、院感等） 時(shí)間要求（近時(shí)間要求（近1年內(nèi)）年內(nèi)） 合理使用抗生素合理使用抗生素（二）、病歷（二）、病歷l

9、歸檔病歷歸檔病歷 l 超過(guò)超過(guò)30天住院病歷天住院病歷 近半年內(nèi)近半年內(nèi) 甲級(jí)病歷甲級(jí)病歷 填表上報(bào)并分析填表上報(bào)并分析（二）、病歷（二）、病歷l歸檔病歷歸檔病歷 l 非計(jì)劃再次手術(shù)病歷非計(jì)劃再次手術(shù)病歷 近半年內(nèi)近半年內(nèi) 甲級(jí)病歷甲級(jí)病歷 填表上報(bào)并分析填表上報(bào)并分析（二）、病歷（二）、病歷l歸檔病歷歸檔病歷 l死亡病歷死亡病歷 近半年內(nèi)近半年內(nèi) 甲級(jí)病歷甲級(jí)病歷 各種記錄吻合各種記錄吻合（二）、病歷（二）、病歷l歸檔病歷歸檔病歷 l抗生素使用病歷抗生素使用病歷 I 類切口手術(shù)抗生素類切口手術(shù)抗生素 治療性使用者（送檢率、使用合理）治療性使用者（送檢率、使用合理）（二）、病歷（二）、病歷l運(yùn)

10、行病歷運(yùn)行病歷 甲級(jí)病歷甲級(jí)病歷 無(wú)明顯缺陷、無(wú)缺項(xiàng)無(wú)明顯缺陷、無(wú)缺項(xiàng) 抗生素使用合理抗生素使用合理 三級(jí)查房三級(jí)查房 病情評(píng)估病情評(píng)估 術(shù)前討論術(shù)前討論 知情同意知情同意重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注關(guān)注點(diǎn)之一：關(guān)注點(diǎn)之一：l病情評(píng)估病情評(píng)估 首次病程錄首次病程錄 上級(jí)醫(yī)師第一次查房上級(jí)醫(yī)師第一次查房 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后 出院最后一次病程記錄出院最后一次病程記錄時(shí)時(shí) 間間 要要 求求關(guān)注點(diǎn)：關(guān)注點(diǎn)：l病情評(píng)估病情評(píng)估 病情描述病情描述 診療方法診療方法 預(yù)后預(yù)后 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)內(nèi) 容容l死亡病歷討論死亡病歷討論 主持人：主任或副主任主持人：主任或副主任 參加人員包括護(hù)士參加人員包括護(hù)士形形式式關(guān)注點(diǎn)之二：關(guān)

11、注點(diǎn)之二：內(nèi)內(nèi)容容關(guān)注點(diǎn)之三：關(guān)注點(diǎn)之三：l術(shù)前討論術(shù)前討論 、類手術(shù)類手術(shù)組內(nèi)討論組內(nèi)討論 、類手術(shù)類手術(shù)科室討論科室討論 外外 科科關(guān)注點(diǎn)之三：關(guān)注點(diǎn)之三：l術(shù)前討論術(shù)前討論 心血管介入心血管介入 腦血管介入腦血管介入 消化科內(nèi)鏡下診療消化科內(nèi)鏡下診療 依據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，分組內(nèi)、科內(nèi)討論依據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，分組內(nèi)、科內(nèi)討論 內(nèi)內(nèi) 科科關(guān)注點(diǎn)之四：關(guān)注點(diǎn)之四：l四種藥物應(yīng)用條款四種藥物應(yīng)用條款l l 激素類藥物激素類藥物 血液制劑血液制劑 腫瘤類藥物腫瘤類藥物 腸道外營(yíng)養(yǎng)腸道外營(yíng)養(yǎng) 關(guān)注點(diǎn)之四：關(guān)注點(diǎn)之四：l四種藥物四種藥物 之之 激素類藥物與血液制劑的使用激素類藥物與血液制劑的使用 * *

12、有無(wú)遵循激素類藥物與血液制劑的使用指有無(wú)遵循激素類藥物與血液制劑的使用指 南或規(guī)范南或規(guī)范 * * 病程錄中有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄病程錄中有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄 * * 按照規(guī)范和程序使用激素類和血液制劑按照規(guī)范和程序使用激素類和血液制劑 * * 大劑量使用激素沖擊治療和使用大量或特大劑量使用激素沖擊治療和使用大量或特 殊血液制品需主治及以上醫(yī)師審核簽字殊血液制品需主治及以上醫(yī)師審核簽字檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容：應(yīng)用指征、應(yīng)用過(guò)程中有無(wú)副作用、應(yīng)用后效果應(yīng)用指征、應(yīng)用過(guò)程中有無(wú)副作用、應(yīng)用后效果關(guān)注點(diǎn)之四：關(guān)注點(diǎn)之四：l四種藥物四種藥物 之之 腫瘤類藥物腫瘤類藥物 * * 有無(wú)遵循腫瘤類藥

13、物的使用指南有無(wú)遵循腫瘤類藥物的使用指南 * * 有無(wú)超適應(yīng)癥使用有無(wú)超適應(yīng)癥使用 * * 有無(wú)超劑量使用有無(wú)超劑量使用 * * 有腫瘤化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案有腫瘤化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案 * * 對(duì)超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，病對(duì)超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，病 程記錄中應(yīng)有臨床醫(yī)師和臨床藥師病案討程記錄中應(yīng)有臨床醫(yī)師和臨床藥師病案討 論記錄論記錄檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容：應(yīng)用指征、應(yīng)用過(guò)程中有無(wú)副作用、應(yīng)用后效果應(yīng)用指征、應(yīng)用過(guò)程中有無(wú)副作用、應(yīng)用后效果關(guān)注點(diǎn)之四：關(guān)注點(diǎn)之四：l四種藥物四種藥物 之之 腸道外營(yíng)養(yǎng)腸道外營(yíng)養(yǎng) * * 使用符合腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范使用符合腸

14、道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范 或指南或指南 * * 由住院醫(yī)師制定方案，主治及以由住院醫(yī)師制定方案，主治及以 上醫(yī)師審核后落實(shí)上醫(yī)師審核后落實(shí)檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容：應(yīng)用指征、應(yīng)用過(guò)程中有無(wú)副作用、應(yīng)用后效果應(yīng)用指征、應(yīng)用過(guò)程中有無(wú)副作用、應(yīng)用后效果關(guān)注點(diǎn)之五：關(guān)注點(diǎn)之五：l出院小結(jié)出院小結(jié) 詳細(xì)記錄診療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄診療經(jīng)過(guò) 出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑 隨訪：科室醫(yī)生門診時(shí)間隨訪：科室醫(yī)生門診時(shí)間 何時(shí)隨訪何時(shí)隨訪 聯(lián)系電話聯(lián)系電話二、檢查階段二、檢查階段l1 1、臨床檢查形式、臨床檢查形式 5 5人組成人組成 1 1人查管理，人查管理，2 2人查內(nèi)科，人查內(nèi)科，2 2人查外科人查外科 專家組專家組二、

15、檢查階段二、檢查階段l1 1、臨床檢查形式、臨床檢查形式 必查科室：必查科室： 內(nèi)科：新生兒室、感染性疾病科、放療科、心內(nèi)科：新生兒室、感染性疾病科、放療科、心腦血管介入、血液凈化中心、腫瘤科、康復(fù)、中腦血管介入、血液凈化中心、腫瘤科、康復(fù)、中醫(yī)、精神科醫(yī)、精神科 外科：重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、介入外科：重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛診療、麻醉與鎮(zhèn)痛 管理：醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)管辦、門診部、病管理：醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)管辦、門診部、病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容二、檢查階段二、檢查階段l1 1、臨床檢查形式、臨床檢查形式 必

16、查項(xiàng)目必查項(xiàng)目 早交班、夜間急診、科室各種早交班、夜間急診、科室各種記錄本、病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、三基三記錄本、病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、三基三嚴(yán)考試嚴(yán)考試檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容二、檢查階段二、檢查階段l2 2、接待、接待 科室辦公室布置科室辦公室布置 水果茶水水果茶水 各種材料，準(zhǔn)備有序各種材料，準(zhǔn)備有序 多人、重點(diǎn)人員多人、重點(diǎn)人員二、檢查階段二、檢查階段l2 2、接待、接待 科室相關(guān)人員接待科室相關(guān)人員接待 有問(wèn)必答有問(wèn)必答 不卑不亢不卑不亢 不要強(qiáng)調(diào)各種理由不要強(qiáng)調(diào)各種理由 二、檢查階段二、檢查階段l3 3、儀表端莊、儀表端莊 勞動(dòng)紀(jì)律勞動(dòng)紀(jì)律二、檢查階段二、檢查階段l4 4、運(yùn)行病歷、運(yùn)行病歷 打印好打印

17、好 無(wú)問(wèn)題無(wú)問(wèn)題 要求同前要求同前二、檢查階段二、檢查階段l5 5、準(zhǔn)備早交班，尤其重點(diǎn)學(xué)科，必查科室、準(zhǔn)備早交班，尤其重點(diǎn)學(xué)科，必查科室 交班注意內(nèi)容交班注意內(nèi)容 二、檢查階段二、檢查階段l5 5、早交班注意內(nèi)容、早交班注意內(nèi)容l （1 1）準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作l 參加交班人員。請(qǐng)各科主任通告本科醫(yī)生人參加交班人員。請(qǐng)各科主任通告本科醫(yī)生人數(shù)，今日上門診醫(yī)生人數(shù)，教學(xué)人數(shù)，今日應(yīng)參數(shù)，今日上門診醫(yī)生人數(shù)，教學(xué)人數(shù)，今日應(yīng)參加交班人數(shù)，實(shí)到人數(shù)。加交班人數(shù)，實(shí)到人數(shù)。l 服裝、胸牌等。服裝、胸牌等。l 手機(jī)調(diào)至無(wú)聲狀態(tài)。手機(jī)調(diào)至無(wú)聲狀態(tài)。二、檢查階段二、檢查階段l5 5、早交班注意內(nèi)容、早交班注意內(nèi)容l （2 2）患者人數(shù)問(wèn)題）患者人數(shù)問(wèn)題l 總?cè)藬?shù)：原有患者人數(shù)、昨日出院及轉(zhuǎn)出患總?cè)藬?shù)：原有患者人數(shù)、昨日出院及轉(zhuǎn)出患者人數(shù)、昨日入院及轉(zhuǎn)入患者人數(shù)、現(xiàn)有患者人者人數(shù)、昨日入院及轉(zhuǎn)入患者人數(shù)、現(xiàn)有患者人數(shù)。數(shù)。l 手術(shù)人數(shù)：昨日手術(shù)患者人數(shù)以及今日擬手手術(shù)人數(shù)：昨日手術(shù)患者人數(shù)以及今日擬手術(shù)患者人數(shù)。術(shù)患者人數(shù)。二、檢查階段二、檢查階段l5 5、早交班注意內(nèi)容、早交班注意內(nèi)容l （3 3）內(nèi)容）內(nèi)容l 病重、病?；颊咔闆r。病重、病?；颊咔闆r。l 前三日大手術(shù)患者、昨日一般手術(shù)患者情前三日大手術(shù)患者、昨日一般手術(shù)患者情 況，擬今日手術(shù)患者情況