神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞護(hù)理查房

1、會(huì)計(jì)學(xué)1神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞護(hù)理查房姓名：姓名：* 性別：男性性別：男性年齡：年齡：53歲歲職業(yè)：職業(yè)： 農(nóng)民農(nóng)民 床號(hào)：床號(hào)：11-106住院號(hào)：住院號(hào)：639411入院診斷：腦梗塞入院診斷：腦梗塞 于于2011-7-13 13：55:29 入院入院入院生命體征入院生命體征 T：36 P：78次次/分分 BP：156/90 R：16次次/分分主訴：右側(cè)肢體乏力主訴：右側(cè)肢體乏力4 4天天發(fā)病經(jīng)過(guò)（現(xiàn)病史）：發(fā)病經(jīng)過(guò)（現(xiàn)病史）： 患者患者4 4天前中午睡醒后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，右手不靈活，尚能行走，伴天前中午睡醒后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，右手不靈活，尚能行走，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛

2、，惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)肢體麻木，無(wú)意頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)肢體麻木，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)四肢抽搐，當(dāng)時(shí)未予重視。識(shí)不清，無(wú)四肢抽搐，當(dāng)時(shí)未予重視。3 3天前，患者癥狀未緩解，故到青田天前，患者癥狀未緩解，故到青田縣人民醫(yī)院就診，查頭顱縣人民醫(yī)院就診，查頭顱CTCT“未見出血未見出血”，予，予“丹參針及輸液丹參針及輸液”等治療，肢等治療，肢體乏力未見好轉(zhuǎn)。體乏力未見好轉(zhuǎn)。2 2天前轉(zhuǎn)至我院急診就診，查頭顱示天前轉(zhuǎn)至我院急診就診，查頭顱示“左側(cè)側(cè)腦室左側(cè)側(cè)腦室旁基底節(jié)區(qū)及丘腦左海馬頭部新鮮梗塞灶旁基底節(jié)區(qū)及丘腦左海馬頭部新鮮梗塞灶”考慮考慮“腦梗塞腦梗塞”，予，予“拜

3、阿司匹拜阿司匹林、立普妥片、血栓通針林、立普妥片、血栓通針”等治療。等治療。1 1天前患者癥狀加重，今為求進(jìn)一步治天前患者癥狀加重，今為求進(jìn)一步治療，擬療，擬“腦梗塞腦梗塞”收住入院?；颊弑敬伟l(fā)病神志清，精神可，睡眠可，胃納收住入院?；颊弑敬伟l(fā)病神志清，精神可，睡眠可，胃納可，大便黃軟，小便清長(zhǎng)，體重?zé)o明顯增減，既往可，大便黃軟，小便清長(zhǎng)，體重?zé)o明顯增減，既往“糖尿病糖尿病”1111年，服年，服“格格列齊特列齊特”及及“胰島素針胰島素針”治療，空腹血糖控制在治療，空腹血糖控制在“8-9mmol/l8-9mmol/l既往史：既往史： 既往“糖尿病”11年 否認(rèn)高血壓、心臟病、肝炎、結(jié)核等病史 否

4、認(rèn)食物藥物過(guò)敏史 否認(rèn)煙酒嗜好。 八大系統(tǒng)檢查八大系統(tǒng)檢查頭顱五官：無(wú)耳聾，耳鳴頭顱五官：無(wú)耳聾，耳鳴 呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽，咳痰，呼吸困難呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽，咳痰，呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)血壓增高，無(wú)心悸，發(fā)紺，暈厥循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)血壓增高，無(wú)心悸，發(fā)紺，暈厥 消化系統(tǒng)：無(wú)嘔血，吞咽困難，黃疸消化系統(tǒng)：無(wú)嘔血，吞咽困難，黃疸泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻，尿急，尿痛，夜尿增多等泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻，尿急，尿痛，夜尿增多等造血系統(tǒng)：無(wú)皮下粘膜出血，淋巴結(jié)腫大，牙齦出血造血系統(tǒng)：無(wú)皮下粘膜出血，淋巴結(jié)腫大，牙齦出血等等內(nèi)分泌與代謝：發(fā)現(xiàn)血糖升高內(nèi)分泌與代謝：發(fā)現(xiàn)血糖升高1111年，無(wú)性高能改變，年，無(wú)性高能改變，性格改

5、變，視野缺損等性格改變，視野缺損等深步態(tài)，淺反射正常深步態(tài)，淺反射正常姿勢(shì)與步態(tài)：偏癱步態(tài)姿勢(shì)與步態(tài)：偏癱步態(tài)肌力：雙上肢及左下肢肌力肌力：雙上肢及左下肢肌力5 5級(jí)，右下肢肌力級(jí)，右下肢肌力3 3級(jí)級(jí)“頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈+ +椎動(dòng)脈兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉處至頸內(nèi)動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉處至頸內(nèi)動(dòng)脈起始段”彩彩色色B B超提示超提示“軟斑塊形成，其中右側(cè)重度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈軟斑塊形成，其中右側(cè)重度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄狹窄”心電圖診斷：竇性心律，電軸中度偏左，波改變。心電圖診斷：竇性心律，電軸中度偏左，波改變。經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)：右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)：右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，右側(cè)

6、椎動(dòng)脈閉塞可能閉塞可能”胸部線：右肺上野感染性病伴鄰近胸膜輕增厚胸部線：右肺上野感染性病伴鄰近胸膜輕增厚纖維蛋白原、血清鉀、甲狀腺素、白蛋白：降低纖維蛋白原、血清鉀、甲狀腺素、白蛋白：降低同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白測(cè)定、糖類抗原同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白測(cè)定、糖類抗原199199：升高：升高病人治療措施：病人治療措施：內(nèi)護(hù)常規(guī)，內(nèi)護(hù)2級(jí)，腦梗塞專護(hù)，糖尿病飲食，拜阿司匹林片，金奧康膠囊，血栓通針 1 1、軀體活動(dòng)障礙：與疾病致偏癱及平衡能力降低、軀體活動(dòng)障礙：與疾病致偏癱及平衡能力降低 有關(guān)有關(guān) 2 2、與偏癱，肢體乏力有關(guān)與偏癱，肢體乏力有關(guān) 3 3、語(yǔ)言溝通障礙：與疾病致大腦語(yǔ)言中樞功能受

7、、語(yǔ)言溝通障礙：與疾病致大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)損有關(guān) 4 4、體溫過(guò)高：與機(jī)體免疫力下降，感染有關(guān)、體溫過(guò)高：與機(jī)體免疫力下降，感染有關(guān) 5 5、與腦梗塞引起腦水腫，顱內(nèi)與腦梗塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)壓增高有關(guān) 6 6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治的有關(guān)知識(shí)、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治的有關(guān)知識(shí) 7 7、有受傷的危險(xiǎn)：與疾病致軀體活動(dòng)障礙有關(guān)、有受傷的危險(xiǎn)：與疾病致軀體活動(dòng)障礙有關(guān) 8 8、與肢體偏癱，臥床與肢體偏癱，臥床有關(guān)有關(guān) 一、軀體活動(dòng)障礙一、軀體活動(dòng)障礙 與疾病致偏癱及平衡能力降低有關(guān)與疾病致偏癱及平衡能力降低有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：偏癱側(cè)肢體功能預(yù)期目標(biāo)：偏癱側(cè)肢體功能 5.5.教會(huì)病人做教會(huì)病

8、人做bobathbobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)等方式性肢體功能鍛煉握手、橋式運(yùn)動(dòng)等方式性肢體功能鍛煉評(píng)價(jià)：病人能無(wú)需他人幫助在床上活動(dòng)評(píng)價(jià)：病人能無(wú)需他人幫助在床上活動(dòng)與人聊天、打電話、改變體位與人聊天、打電話、改變體位二、生活自理能力下降：與偏癱，肢體乏力有關(guān)二、生活自理能力下降：與偏癱，肢體乏力有關(guān)三、語(yǔ)言溝通障礙：與疾病致大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)三、語(yǔ)言溝通障礙：與疾病致大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能積極參與和配合語(yǔ)言訓(xùn)練，用簡(jiǎn)單溝通的言語(yǔ)表達(dá)預(yù)期目標(biāo)：病人能積極參與和配合語(yǔ)言訓(xùn)練，用簡(jiǎn)單溝通的言語(yǔ)表達(dá)自己的需要自己的需要 1.1.鼓勵(lì)家屬多與病人交談，營(yíng)造輕松、充滿親情氛圍的語(yǔ)言

9、交流環(huán)境鼓勵(lì)家屬多與病人交談，營(yíng)造輕松、充滿親情氛圍的語(yǔ)言交流環(huán)境 2.2.鼓勵(lì)病人緩慢、清楚地表達(dá)自己的需要，可借助筆、紙、手勢(shì)進(jìn)行鼓勵(lì)病人緩慢、清楚地表達(dá)自己的需要，可借助筆、紙、手勢(shì)進(jìn)行 3.3.指導(dǎo)病人進(jìn)行發(fā)音的訓(xùn)練指導(dǎo)病人進(jìn)行發(fā)音的訓(xùn)練 4.4.囑家屬監(jiān)督及鼓勵(lì)病人多進(jìn)行言語(yǔ)功能訓(xùn)練囑家屬監(jiān)督及鼓勵(lì)病人多進(jìn)行言語(yǔ)功能訓(xùn)練評(píng)價(jià)：病人可用簡(jiǎn)短的言語(yǔ)與家屬及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流評(píng)價(jià)：病人可用簡(jiǎn)短的言語(yǔ)與家屬及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流四、體溫過(guò)高：與機(jī)體免疫力下降，感染有關(guān)四、體溫過(guò)高：與機(jī)體免疫力下降，感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫恢復(fù)至正常預(yù)期目標(biāo)：病人體溫恢復(fù)至正常 1.1.降溫，給予病人以物

10、理降溫，頭部毛巾濕敷降溫，給予病人以物理降溫，頭部毛巾濕敷 2.2.遵醫(yī)囑用藥，給予病人以藥物降溫，觀察藥物療效遵醫(yī)囑用藥，給予病人以藥物降溫，觀察藥物療效 3.3.安撫病人及家屬，穩(wěn)定病人情緒安撫病人及家屬，穩(wěn)定病人情緒 4.4.鼓勵(lì)病人多飲水，指導(dǎo)病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)其機(jī)體免疫力鼓勵(lì)病人多飲水，指導(dǎo)病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)其機(jī)體免疫力 5.5.病情觀察，注意病人體溫等各項(xiàng)生命體征的變化、氧飽和度的變化病情觀察，注意病人體溫等各項(xiàng)生命體征的變化、氧飽和度的變化評(píng)價(jià)：病人體溫已恢復(fù)正常（評(píng)價(jià)：病人體溫已恢復(fù)正常（T37T37）與腦梗塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)。與腦梗塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)。六、

11、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防護(hù)的相關(guān)知識(shí)六、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防護(hù)的相關(guān)知識(shí)七、有受傷的危險(xiǎn)：與疾病致軀體活動(dòng)障礙有關(guān)七、有受傷的危險(xiǎn)：與疾病致軀體活動(dòng)障礙有關(guān)床頭掛醒目標(biāo)識(shí)予以提醒，床頭掛醒目標(biāo)識(shí)予以提醒，八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與肢體偏癱，臥床有關(guān)八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與肢體偏癱，臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損。 1.1.睡氣墊床，保持床單位干燥清潔。睡氣墊床，保持床單位干燥清潔。 2.2.加強(qiáng)翻身拍背和按摩，動(dòng)作輕柔。加強(qiáng)翻身拍背和按摩，動(dòng)作輕柔。 3.3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。 4.4.溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品。溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品。評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整。評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整。病人治療措施：病人治療措施：內(nèi)護(hù)常規(guī)，內(nèi)護(hù)2級(jí)，腦梗塞專護(hù)，糖尿病飲食，拜阿司匹林片，金奧康膠囊，血栓通針 三、語(yǔ)言溝通障礙：與疾病致大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)三、語(yǔ)言溝通障礙：與疾病致大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能積極參與和配合語(yǔ)言訓(xùn)練，用簡(jiǎn)單溝通的言語(yǔ)表達(dá)預(yù)期目標(biāo)：病人能積極參與和配合語(yǔ)言訓(xùn)練，用簡(jiǎn)單溝通的言語(yǔ)表達(dá)自己的需要自己的需要 1.1.鼓勵(lì)家屬多與病人交談，營(yíng)造輕松、充滿親情氛圍的語(yǔ)言交流環(huán)境鼓勵(lì)家屬多與病人交談，營(yíng)造輕松、充滿親情氛圍的語(yǔ)言交流