椎管內麻醉嚴重神經并發(fā)癥

1、椎管內阻滯嚴重神經并發(fā)癥北京大學第三醫(yī)院麻醉科 吳長毅吳長毅CASECASEn42 Y，M，173 cm，72 kg，開腹膽囊切除術n硬膜外麻醉（T7T8），右腿短暫刺痛n2% 利多卡因（5 ml + 15 ml），T4n手術順利，術后拔除硬膜外導管nP5：右腿麻木、無力（2/5），累及左腿（4/5）；深反射亢進；巴彬斯基征陽性；尿失禁和便秘；左腿位置覺受損nCT、MRI、運動誘發(fā)電位檢查n脊髓炎（地塞米松、-球蛋白）CASECASECASECASEnM2：癥狀無改善nMRI ：T2 信號像（ T6 - T7 高信號損害）； T1信號像（ T6 - T7 等信號損害）；增強 MRI：髓內環(huán)形增

2、強。CASECASE Figure 1 A) Sagittal T2-weighted MRI image of the thoracic spine shows a hyperintense lesion expanding the cord at the T6-7 spinal level. B) Sagittal T1-weighted MRI image of the thoracic spine shows an isointense lesion expanding the cord at the T6-7 spinal level. C) Coronal T1-weighted

3、MRI shows a ring-like enhancing intramedullary lesion (16 7 6 mm) with gadolinium. CASECASEn腦脊液檢查及培養(yǎng)n結核菌素試驗、胸片n脊髓梗死、髓內炎性肉芽腫、髓內占位n地塞米松、抗病毒、康復訓練CASECASEnM3：神經功能突然惡化，感覺損害平面至 T5，右下肢肌力（ 0/5 ），左下肢肌力（ 2/5 ）nMRI：髓內損害擴大CASECASE Figure 2 A) Sagittal T2-weighted MRI image of the thoracic spine at the time of n

4、eurologic deterioration shows an increase in the size of the lesion. B) Coronal T1-weighted MRI shows an enlarged ring-like enhancing intramedullary lesion (40 10 7 mm) with gadolinium. n急診手術治療n術后病理報告CASECASEFigure 3 Histological examination showing epithelioid cells, lymphocytes, and Langerhans gia

5、nt cells indicative of tuberculoma (hematoxylin-eosin, original magnification 10).CASECASEn持續(xù) 6 月抗結核（利福平、異煙肼和吡嗪酰胺）n1.5 Y：運動、感覺功能改善，輔助步行；可自主控制排尿CASECASEn髓內結核導致患者術后截癱n術后神經損害考慮并存疾病nMRI 很難鑒別脊髓缺血、脊髓炎及髓內占位Wu C, Zhang Y, Xu J. BMC Anesthesiol, 2014, 14: 100.發(fā)生率發(fā)生率椎管內阻滯永久性神經損害的發(fā)生率：1:2.4 萬萬 1:5.0 萬萬截癱或死亡發(fā)生率：

6、1:5.6 萬萬 1:14 萬萬Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179-90.病病 因因脊髓硬膜外血腫（Spinal Epidural Haematoma，SEH） 脊髓硬膜外膿腫（Spinal Epidural Abscess，SEA）脊髓缺血梗死（Spinal cord Ischaemia/Infarction，SCI）神經損傷（Nerve damage）脊髓硬膜外血腫脊髓硬膜外血腫危險因素危險因素病人因素高齡女性，主要是絕經后女性凝血功能障礙脊髓病理學改變：強直性脊

7、柱炎，骨質疏松癥，脊髓腫瘤和脊柱骨折脊髓硬膜外血腫脊髓硬膜外血腫危險因素危險因素手術因素n膿毒癥相關急診手術n骨科手術藥物因素n抗凝治療n雙重抗血小板治療脊髓硬膜外血腫脊髓硬膜外血腫危險因素危險因素麻醉因素n多次操作n穿刺針或導管血染n硬膜外導管置入/拔除脊髓硬膜外血腫脊髓硬膜外血腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經根性背痛，迅速發(fā)生的感覺、運動障礙，尿潴留報道顯示僅 1/3 患者出現(xiàn)背痛，警惕下肢無力約 1/2 硬膜外血腫發(fā)生在導管拔除后，甚至在拔除后12 hVandermeulen EP, Aken HV, Vermylen J. Anesthesia & Analgesia 1994; 79:

8、 1165-77.Sandhu H, Morley-Forster P, Spadafora S. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25: 72-5.脊髓硬膜外血腫脊髓硬膜外血腫預后預后神經并發(fā)癥中硬膜外血腫預后最差若懷疑發(fā)生硬膜外血腫，應立即行 MRI 檢查預后主要指標n硬膜外血腫形成和神經外科干預時間n運動障礙嚴重程度n血腫大小脊髓硬膜外血腫脊髓硬膜外血腫預后預后預后較差與診斷延遲及處理不當有關n下肢無力仍持續(xù)硬膜外輸注藥物n未能及時尋求神經外科幫助n醫(yī)療條件受限如不能及時實施 MRI 檢查脊髓硬膜外血腫脊髓硬膜外血腫預警征象預警征象

9、下肢無力胸段硬膜外阻滯患者發(fā)生顯著運動阻滯異常顯著運動阻滯，包括單側阻滯硬膜外輸注中發(fā)生顯著進行性運動阻滯運動阻滯不消退，甚至停止硬膜外輸注后顯著運動阻滯停止硬膜外輸注，重啟后再發(fā)顯著運動阻滯脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫危險因素危險因素患者因素n免疫抑制糖尿病、產褥期、靜脈藥物濫用、HIV 感染、長期激素治療、惡性腫瘤、酒精依賴、肝硬化、慢性胰腺炎和慢性腎病n脊椎退行性病變脊柱骨關節(jié)炎脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫危險因素危險因素醫(yī)源性因素n脊柱正常解剖破壞多次穿刺、脊柱手術、多次硬膜外激素注射等n硬膜外導管留置少于 48 h 是否可導致感染尚不明確n硬膜外導管留置超過 5 d 感染風險顯著增加

10、Beaudoin MG, Klein L. Anaesthesia and Intensive Care 1984; 12: 163-4.Schug SA, Torrie JJ. Pain 1993; 55: 387-91.脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫感染源感染源皮膚血液注射器局麻藥硬膜外導管三聯(lián)征三聯(lián)征背痛發(fā)熱神經功能障礙脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見癥狀：背痛（72%）、神經根痛（47%）、肢體無力（35%）、感覺障礙（23%）、膀胱或腸道功能障礙（30%）和癱瘓（21%）；不一定存在發(fā)熱。Joshi SM, Hatfield

11、RH, Martin J, TaylorW. Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge. British Journal of Neurosurgery 2003; 17: 160-3.脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫輔助檢查輔助檢查血液學檢查：WBC 增多、血沉增快和 C-反應蛋白升高血液培養(yǎng)：金葡菌和鏈球菌，少見支原體、真菌和寄生蟲也有報道MRI 推薦用于脊髓感染檢查，部分患者可采用高分辨率CT 脊髓造影術作為替代。Royakkers 等主張，硬膜外阻滯后出現(xiàn)背痛合并局部或全身感染證據(jù)，無論有無神經功能障礙，均進行MRI 檢查。Royakk

12、ers AANM, Willigers H, Van Der Ven AJ, et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;46: 611-5.脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫治療治療可疑患者應立即拔出硬膜外導管并進行尖端培養(yǎng)早期手術減壓和適當抗生素治療在細菌培養(yǎng)及藥敏結果報告之前抗金葡菌治療脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫治療治療需長期抗菌治療，無需外科手術n輕度或無神經功能障礙n復合多種疾病，手術干預風險高n癱瘓持續(xù)大于 24 hn結核感染脊髓硬膜外膿腫脊髓硬膜外膿腫預后預后約 25% 患者發(fā)生永久性嚴重神經功能損害術前神經功能狀態(tài)主要預測指標n神

13、經癥狀大于36 h，n運動障礙n老年患者Grieve JP, Ashwood N, ONeill KS, Moore AJ. European Spine Journal 2000; 9: 67-71.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死罕見神經并發(fā)癥（開胸和主動脈手術）血管外科手術時椎管內阻滯英國發(fā)生率為 1:17 萬，所有報告的病例均為圍術期硬膜外阻滯（發(fā)生率：1:2.45 萬）Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179-90.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死危險因素危險因素患者因素n高齡、

14、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)n椎管順應性降低：椎管狹窄、椎間盤突出、硬膜外脂肪組織過多、脊髓腫瘤、黃韌帶肥厚、硬膜外血腫和硬膜外膿腫的壓迫效應脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死危險因素危險因素患者因素n血管疾?。簞用}粥樣硬化、動脈瘤、血管炎、動靜脈畸形手術因素n主動脈手術、開胸術、脊柱手術（由于牽引、手術直接刺激、主動脈夾閉、腹膜后或椎旁切開術導致血管受壓）脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死危險因素危險因素圍術期事件n硬膜外輸注時加入腎上腺素、硬膜外輸注壓過大、低血壓、脊柱前曲過度體位、椎間孔注射人體研究已經證實n硬膜外局麻藥中加入腎上腺素和高容量硬膜外輸注引起的壓力過高影響脊髓血供Neal JM. R

15、egional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 124-34.Ramsay M, Roberts C. Anesthesia & Analgesia 1991; 73: 668.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脊髓循環(huán)受影響部位、脊髓受累節(jié)段和灌注不足持續(xù)時間脊髓前動脈梗死（脊髓前動脈綜合征） 最常見的類型。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經表現(xiàn)及 MRI 結果脊髓 MRI 表現(xiàn)并不顯示任何根性改變，尤其是在梗死消退階段Tubbs RS, Blouir MC, Romeo AK, et al. British Journal of Neur

16、osurgery 2011; 25: 666-70.Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, et al. Neuroradiology 2002; 44: 851-7.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死治療治療無有效治療措施激素、抗凝和抗血小板治療對延遲缺血進展無效de Seze J, Stojkovic T, Breteau G, Lucas C, Michon-Pasturel U, Gauvrit J-Y, et al. Acute myelopathies. Brain 2001;124:1509e21.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死預后預后脊髓前角缺血預后差，

17、常導致永久性神經功能缺陷單側梗死長期預后較雙側好高齡、女性、嚴重神經功能障礙與長期預后不佳有關Kumral E, Polat F, Glloglu H, Uzunkpr C, Tuncel R, Alpaydn S. European Journal of Neurology 2011; 18: 232-9.Nedeltchev K, Loher TJ, Stepper F, Arnold M, Schroth G, Mattle HP, et al. Stroke 2004; 35: 560-5.神經損傷神經損傷脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）馬尾神經綜合征（Caud

18、a equina syndrome，CES）脊髓損傷脊髓損傷脊髓或神經損傷非常罕見發(fā)生率約為 1:10 萬損害機制n穿刺針、硬膜外導管直接機械損害n藥物神經內注射n局麻藥、阿片類藥物神經毒性n氣泡注射至脊髓內脊髓損傷脊髓損傷危險因素危險因素患者因素n高齡、糖尿病、神經功能紊亂 n解剖異常n圓錐位置低、黃韌帶未融合脊髓損傷脊髓損傷危險因素危險因素操作因素n定位不準、穿刺針偏向一側、穿刺困難（多次穿刺、穿刺困難史）n椎管內阻滯時局部感覺異常和注射局麻藥時疼痛并不一定與脊髓或神經損害有關n持續(xù)放射性感覺異常不容忽視脊髓損傷脊髓損傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脊髓、神經根損害臨床表現(xiàn)可能被殘留的麻醉作用所掩蓋已有的神經功能障礙使臨床表現(xiàn)更加復雜詳細病史、神經學檢查和輔助檢查脊髓損傷脊髓損傷輔助檢查輔助檢查MRI 可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于直接機械損害所致的脊髓損傷通過神經傳導和肌電圖定量評價