第三節(jié)常見心理異常的癥狀

1、第三節(jié) 常見心理異常的癥狀 常見心理異常的主要癥狀，是精神科醫(yī)生和心理咨詢師必備的基礎(chǔ)知識。精神科醫(yī)生運用這些知識，是為了診斷精神障礙和進行治療；而心理咨詢師了解這些知識，是為了鑒別精神障礙和非精神障礙，以便在必要時將精神障礙患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診給精神科醫(yī)生。 對于精神障礙患者，也可以根據(jù)需要進行輔助性輔助性的心理咨詢和心理治療，并且要滿足如下條件：一是必須是在經(jīng)過系統(tǒng)臨床治療，病理性癥狀緩解或基本消失以后才能進行。二是心理咨詢和治療的主要目標，應(yīng)是社會功能的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。三是必須密切配合精神科醫(yī)生一起實施。 因為在變態(tài)心理學(xué)中，對變態(tài)心理現(xiàn)象的描述和解釋與精神病學(xué)中的癥狀學(xué)雷同，也因為心理咨詢師必

2、須學(xué)會鑒別心理活動的正常與異常，所以，我們引用精神病學(xué)的癥狀學(xué)作為本節(jié)的內(nèi)容。當(dāng)心理咨詢師掌握了如下知識之后，在實際咨詢操作中，便不會錯把患者的精神障礙當(dāng)作一般心理問題來處理。 以下內(nèi)容主要摘自精神病學(xué)簡明教程(姜佐寧主編，江鎮(zhèn)康撰寫：精神障礙的癥狀學(xué)，第二節(jié)至第七節(jié)，北京，科學(xué)出版社，2003)一書，部分內(nèi)容略有刪改。 第一單元 認知障礙 一、感知障礙一、感知障礙 (一)感覺障礙(disorders of sensation) 1感覺過敏(hyperesthesia) 由于病理性或功能性感覺閾限降低而對外界低強度刺激的過強反應(yīng)。此癥狀多見于神經(jīng)癥或感染后虛弱狀態(tài)患者。 2感覺減退(hypoe

3、sthesia) 由于病理性或功能性感覺閾限增高增高而對外界刺激的感受遲鈍遲鈍，此癥狀多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)和意識障礙患者，神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病也常有感覺減退。 3內(nèi)感性不適(senestopathia) 內(nèi)感性不適是指軀體內(nèi)部性質(zhì)不明確不明確、部位不具體不具體的不舒適感，或難以忍受的異常感覺。多見于精神分裂癥、抑郁狀態(tài)、神經(jīng)癥和腦外傷后綜合征。 (二)知覺障礙(disturbance of perception) 1錯覺(illusion) 錯覺是對客觀事物歪曲歪曲的知覺。正常人偶有錯覺發(fā)生，但經(jīng)現(xiàn)實驗證后，可加以糾正。精神疾病患者的錯覺不能接受現(xiàn)實檢驗，在意識障礙的譫妄狀態(tài)時，錯覺常帶有恐

4、怖性質(zhì)。 2幻覺(hallucination) 幻覺是無對象性無對象性的知覺。感知到的形象不是由客觀事物引起?；糜X是一種很重要的精神病性癥狀。 (1)根據(jù)感覺器官的不同，幻覺可分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸和內(nèi)臟性幻覺。臨床上最為常見的是幻聽幻聽，幻視次之，其他種類的幻覺較少出現(xiàn)。 幻聽(auditory hallucination)?；寐牥ㄑ哉Z性和非言語性的幻聽。在臨床上，言語性幻聽比非言語性幻聽更為常見，對精神疾病的診斷和鑒別診斷有臨床意義。言語性幻聽又可分為：命令性幻聽、評論性幻聽、爭論性幻聽?；寐犚娪诙喾N精神疾病， 如精神分裂癥，器質(zhì)性、心因性、功能性精神障礙等。 幻視(visua

5、l hallucination)。缺乏具體形態(tài)和明確結(jié)構(gòu)的幻視，叫做原始性幻覺，如見到閃光、火花等。幻視也可以同外界事物的形象一樣。幻視可見于精神分裂癥、腦器質(zhì)性疾病和高燒患者。 幻嗅(olfactory hallucination)?；眯岬幕颊叱Ｐ岬疆愇陡校缡?、輪胎燒焦后的氣味等。幻嗅常見于精神分裂癥，顳葉癲癇或顳葉腫瘤時也有時可見。 幻味(gustatory hallucination)?；梦兜幕颊咴谑澄锘蛩校L到某種特殊的怪味道。幻味主要見于精神分裂癥。 幻觸(tactile hallucination)。幻觸的患者常感到皮膚或黏膜上有蟲爬、針刺、電灼等異常感覺。幻觸常見于精神分

6、裂癥和癲癇等腦器質(zhì)性精神障礙。 內(nèi)臟性幻覺(visceral hallucination)。內(nèi)臟性幻覺的患者的軀體內(nèi)部有性質(zhì)很明確、部位很具體的異常知覺。內(nèi)臟性幻覺多見于精神分裂癥或嚴重抑郁癥發(fā)作。 (2)按體驗的來源，幻覺有真性幻覺和假性幻覺兩種。 真性幻覺(genuine hallucination)。真性幻覺的患者的幻覺形象清晰、生動，位置精確，與客觀事物一樣，有相應(yīng)的情緒和行為反應(yīng)。 假性幻覺(pseudo hallucinaticln)。假性幻覺的患者的幻覺形象模糊、不生動、位置不精確，與客觀事物不一樣。它產(chǎn)生于患者的主觀空間(如腦內(nèi)、牙齒內(nèi))，敘述幻覺不是通過相應(yīng)的感覺器官感知到的

7、。例如，患者說閉上眼睛能看到東西、人像，不用耳朵、腦子也能聽到聲音。 (3)按產(chǎn)生的特殊條件，幻覺又有功能性幻覺、思維鳴響、心因性幻覺等。 功能性幻覺(functional hallucination)。功能性幻覺指在某個感覺器官處于功能活動狀態(tài)的同時出現(xiàn)的幻覺。功能性幻聽與正常知覺同時出現(xiàn)、同時存在、同時消失，兩者互不融合。例如，患者在聽收音機時，同時聽到罵他的聲音，關(guān)閉收音機，便聽不到罵他的聲音。功能性幻覺多見于精神分裂癥，有時見于氣功所致精神障礙或其他精神障礙 思維鳴響(audible thought)，又稱思維回響(thought-echo)。思維鳴響是特殊形式的幻覺，其表現(xiàn)為患者能聽

8、到自己所思考的內(nèi)容。思維鳴響多見于精神分裂癥。 心因性幻覺(psychogenic hallucination)。心因性幻覺指由強烈的精神刺激引發(fā)的幻覺，幻覺的內(nèi)容與精神刺激的因素有密切的聯(lián)系。此幻覺僅見于應(yīng)激相關(guān)精神障礙、癔癥等。 (三)感知綜合障礙 患者在感知客觀事物的個別屬性，如大小、長短、遠近時產(chǎn)生變形。該癥狀分為“視物顯大癥”、“視物顯小癥”，統(tǒng)稱為視物變形癥視物變形癥。 有一種感知綜合障礙叫做“非真感”?；颊哂X得周圍事物像布景、“水中月”、“鏡中花”，人物像是油畫中的肖像，沒有生機?！胺钦鎸嵏小笨梢娪谝钟舭Y、神經(jīng)癥和精神分裂癥。 另外，還有一種感知綜合障礙，患者認為自己的面孔或體形

9、改變了形狀，自己的模樣發(fā)生了變化，因而在一日之內(nèi)多次窺鏡，故稱為“窺鏡癥”?？梢娪诰穹至寻Y和腦器質(zhì)性精神障礙。 二、思維障礙二、思維障礙 思維障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，人們大體上將其分為思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙兩部分。 (一)思維形式障礙(disorders of thethinking form) 思維形式障礙包括聯(lián)想障礙和思維邏輯障礙。常見的癥狀如下： 1思維奔逸(flight of thought) 思維奔逸是一種興奮性的思維聯(lián)想障礙，主要指思維活動量的增加和思維聯(lián)想速度的加快?；颊弑憩F(xiàn)為語量多，語速快，口若懸河，滔滔不絕，詞匯豐富，詼諧幽默。患者自訴腦子反應(yīng)靈敏(“腦子轉(zhuǎn)得快快”)。

10、這一癥狀嚴重時，患者在談話的內(nèi)容中夾雜著很多音韻的聯(lián)想(音聯(lián))或字意聯(lián)想(意聯(lián))，即患者按音韻相同的詞匯或意義相近的句子的聯(lián)想而轉(zhuǎn)換主題?；颊叩恼勗拑?nèi)容很容易被環(huán)境中的變化所吸引而轉(zhuǎn)換談話的主題(隨境轉(zhuǎn)移)。多見于躁狂狀態(tài)或心境障礙躁狂發(fā)作。 案例案例4-1 病例，男，25歲，情緒性精神障礙躁狂發(fā)作。 在病房醫(yī)生集體床旁查房時，患者主動問站在其身旁的醫(yī)生姓名。這位醫(yī)生告訴其姓“粟”，患者聽到后就說：“啊!西米西米，東西南北，東風(fēng)壓倒西風(fēng)，帝國主義和一切反動派都是紙老虎。”此時病房門口走進一位身著工作服的其他病房的醫(yī)生，患者的注意力立即被這位陌生人吸引過去，并自言自語地說：“他來干什么?我熟悉這

11、兒的情況，我能幫他忙?！被颊咴陔x開眾多醫(yī)生，欲轉(zhuǎn)而向這位陌生人走去以前，連聲說：“對不起，我得問問他有什么事?！?音聯(lián)、意聯(lián)、隨境轉(zhuǎn)移)2思維遲緩(retardation of thought) 思維遲緩是一種抑制性的思維聯(lián)想障礙，與上述思維奔逸相反，以思維活動顯著緩慢慢、聯(lián)想困難、思考問題吃力、反應(yīng)遲鈍為主要臨床表現(xiàn)?；颊哒Z量少，語速慢，語音低沉，反應(yīng)遲緩?；颊咦栽V：“腦子不靈了，腦子遲鈍了?！边@一癥狀嚴重時，雖然患者本人非常努力，但是一篇作文或一篇簡短的發(fā)言稿，經(jīng)過很長時間還是寫不出來，學(xué)習(xí)或工作效率很低，患者因此而苦惱。多見于抑郁狀態(tài)或心境障礙抑郁發(fā)作。3思維貧乏(poverty of

12、thought) 思維貧乏的患者思想內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般性的詢問往往無明確的應(yīng)答性反應(yīng)或回答得非常簡單?；卮饡r的語速并不減慢，這是思維貧乏和思維遲緩精神癥狀鑒別的要點之一。患者平時沉默寡言，很少主動講話，被詢問時則回答：“沒有什么要想，也沒有什么可說的?！被颊邔ι鲜鼍癜Y狀漠然處之，并不以為是精神障礙的表現(xiàn)。多見于精神分裂癥或器質(zhì)性精神障礙癡呆狀態(tài)。 4思維松弛或思維散漫 思維松弛或思維散漫的患者的思維活動表現(xiàn)為聯(lián)想松弛、內(nèi)容散漫聯(lián)想松弛、內(nèi)容散漫。在交談中，患者對問題的敘述不夠中肯，也不很切題，給人的感覺是“答非所問”，此時，與其交談有一種十分困難的感覺。例如，某技校學(xué)生，筆試時

13、監(jiān)考老師已發(fā)現(xiàn)有一道問答題， 其所答內(nèi)容與所問問題毫無關(guān)系，曾前后兩次提醒這位學(xué)生要好好審題。學(xué)生對答題內(nèi)容仍不做任何修改，還說：“我已經(jīng)看過了，這道題就這樣回答?！笨梢娪诰穹至寻Y早期。 5破裂性思維 破裂性思維的患者在意識清楚意識清楚的情況下，思維聯(lián)想過程破裂，談話內(nèi)容缺乏內(nèi)在意義上的連貫性和應(yīng)有的邏輯性?；颊咴谘哉劵驎胖?，其單獨語句在語法結(jié)構(gòu)上是正確的，但主題之間、語句之間卻缺乏內(nèi)在意義上的連貫性和應(yīng)有的邏輯性，因此，旁人無法理解其意義。 嚴重的破裂性思維，在意識清楚的情況下，不但主題之間、語句之間缺乏內(nèi)在意義上的連貫性和應(yīng)有的邏輯性，而且在個別詞句之間也缺乏應(yīng)有的連貫性和邏輯性，言語

14、更加支離破碎，語句片斷，毫無主題可言，稱為語詞雜拌(word salad)。 這是精神分裂癥特征性的思維聯(lián)想障礙之一，對精神分裂癥的診斷有重要的參考價值。 案例案例4-2 病例，男，22歲，精神分裂癥青春型。 醫(yī)生間，患者答，現(xiàn)記錄一段交談內(nèi)容如下。 問：“這兒是什么地方?” 答：“現(xiàn)在的地方不管它，就是一小部分。” 問：“你來這里干什么?” 答：“我來這里沒有法說生活困難?，F(xiàn)在我來就算是叨語。現(xiàn)在就代表一句話。院長就這樣。今天是下午。” 問：“我們是做什么工作的?” 答：“我早晨沒有吃飯，我找原來前面那個小小的商店?！?問： “你吃了沒有？” 答：“你想想，哪個人他不知道，點心還不如火燒，米

15、飯大部分是思想問題?！?.思維不連貫 如果語詞雜拌不是在意識清楚的情況下出現(xiàn)的，而是在意識障礙意識障礙的情況下出現(xiàn)的，則這時候的精神癥狀就不能稱為破裂性思維，而應(yīng)該稱之為思維不連貫。 雖然破裂性思維時的語詞雜拌在臨床現(xiàn)象學(xué)方面很難與思維不連貫時的語詞雜拌進行區(qū)分，但是兩者在臨床上的嚴格區(qū)分卻是非常重要的。區(qū)別兩者的要點在于后者是在意識障礙意識障礙情況下出現(xiàn)的。 思維不連貫多見于腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙有意識障礙時。7.思維中斷 思維中斷的患者無意識障礙無意識障礙，又無明顯的外界干擾等原因，思維過程在短暫時間內(nèi)突然中斷，常常表現(xiàn)為言語在明顯不應(yīng)該停頓的地方突然停頓。這種思維中斷并不受患者意

16、愿的支配，有的患者在回答醫(yī)生對上述現(xiàn)象的提問時說：“當(dāng)時我心里明白，但腦子一片空白?！被颊呖砂橛忻黠@的不自主感。思維中斷多見于精神分裂癥。8.思維插插入和思維被奪奪 患者在思考的過程中，突然出現(xiàn)一些與主題無關(guān)的意外聯(lián)想，患者對這部分意外聯(lián)想有明顯的不自主感，認為這種思想不是屬于自己的，而是別人別人強加給他的，不受其意志的支配，稱思維插入。若患者在思考的過程中突然認為自己的一些思想（靈感或思想火花）被外界的力量掠奪走了，稱思維被奪。兩者多見于精神分裂癥。 9.思維云云集 思維云集，又稱強制性思維(forced thinking)，是指一種不受患者意愿支配的思潮，強制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，內(nèi)容往往雜

17、亂多變，毫無意義，毫無系統(tǒng)，與周圍環(huán)境也無任何聯(lián)系。這些內(nèi)容往往突然出現(xiàn)，迅速消失。有的患者說：“這些亂七八糟的想法的出現(xiàn)，就像夏天天空中的云彩一樣，突然烏云密布，突然烏云消失，又見陽光。 強制性思維與思維插入和思維被奪的區(qū)別強制性思維與思維插入和思維被奪的區(qū)別在于，思維插入和思維被奪時，患者還有屬于自己的、受患者意愿支配的思維活動。而在強制性思維時，患者認為他的思維活動已經(jīng)完全完全不受自己意愿的支配，已經(jīng)沒有屬于自己的思維活動了。強制性思維多見于精神分裂癥，也可見于腦器質(zhì)性精神障礙。10.病理性贅述 病理性贅述的患者在與人交談的過程中，不能簡單明了、直截了當(dāng)?shù)鼗卮饐栴}，在談話過程中夾雜了很多

18、不必要的細節(jié)?；颊卟⒉挥X得自己說話哆嗦，反而認為這些都是其認真交談和回答問題時必不可少的內(nèi)容?；颊卟宦爠裾f說，堅持要按照他原來的話講完?；颊咴谥v了很多完全可以省略的談話內(nèi)容以后，最后終于講出了其本次談話的主題和中心思想。病理性贅述見于腦器質(zhì)性精神障礙。 案例案例4-3 病例，男，45歲，癲癇性精神障礙。 醫(yī)生問：“上次我給你開的藥，你吃完了嗎?” 患者答：“醫(yī)生，你上次給我開了兩種藥，一種叫魯米那，一種叫苯妥英鈉。這兩種藥你讓我每天吃3次，每次各一粒。為了治好病，我是完完全全按照你說的辦法吃藥的，既不多吃，也不少吃。我每天吃三次藥，每次一樣吃一粒。今天正好吃完了。” 11病理性象征性思維 病理

19、性象征性思維病理性象征性思維的患者能主動地以一些普通的概念、詞句或動作來表示某些特殊的、不經(jīng)患者解釋別人無法理解的含意。例如，時值夏天，某患者只要睜眼醒來就緊緊抱住冰冷的暖氣片不松手，甚至在一日三餐時也不松手。醫(yī)護人員詢問其原因何在，患者說：“因為暖氣片是工人階級制造的，我決心和剝削階級家庭劃清界限，永遠和工人階級在一起。”本例為精神分裂癥患者，復(fù)發(fā)時上述精神癥狀再現(xiàn)，這一癥狀反映出形象概念與抽象概念之間的聯(lián)想障礙，即患者混淆了具體的形象概念(暖氣片)與抽象概念(工人階級)之間的界限。 病理性象征性思維多見于精神分裂。正常人可以有象征性思維，如以鴿子象征和平、游行時高舉紅旗象征革命，這樣做是以

20、傳統(tǒng)和習(xí)慣為基礎(chǔ)的，已約定俗成，彼此能夠理解，而且不會把象征的東西當(dāng)成現(xiàn)實的東西 12語詞新新作 語詞新作的患者會自己創(chuàng)造一些文字、圖形或符號，并賦予其特殊的含意。有時把幾個無關(guān)的概念或幾個不完全的詞拼湊成新的詞，以代表某種新的概念或幾個不完全的詞拼湊成新的詞，以代表某種新的含意。例如，醫(yī)生在患者寫的文字材料中發(fā)現(xiàn)，有一個類似“手”的怪字(字的上半部是“手”，字的下半部是“心”)。患者說：“這個字讀作手心(shou xin)，是書桌的意思?！闭Z詞新作多見于精神分裂癥。 13邏輯倒錯錯性思維 邏輯倒錯性思維以思維聯(lián)想過程中邏輯性的明顯障礙為主要特征?；颊叩耐评磉^程十分荒謬，既無前提，又缺乏邏輯根

21、據(jù)，盡管如此，患者卻堅持己見，不可說服。例如，某中學(xué)生物老師，精神失常后拒食，在勸說下可飲水，仍拒食。醫(yī)生詢問時，患者答：“我是大學(xué)生物系畢業(yè)的。生物進化是從單細胞到多細胞，從植物到動物。植物和動物是我們的祖先。父母從小就教育我要尊敬祖先。我吃飯、吃菜就是對祖先的不孝了?！边壿嫷瑰e性思維多見于精神分裂癥。 (二)思維內(nèi)容障礙 1妄想(delusion) 妄想是一種脫離現(xiàn)實的病理性思維。 (1)妄想的特點如下： 以毫無根據(jù)的設(shè)想為前提進行推理，違背思維邏輯，得出不符合實際的結(jié)論。 對這種不符合實際的結(jié)論堅信不移，不能通過擺事實講道理、進行知識教育以及自己的親身經(jīng)歷來糾正。 具有自我卷入性，以自己

22、為參照系。 (2)按妄想的主要內(nèi)容，常見的種類如下： 關(guān)系妄想(delusion of reference)。關(guān)系妄想的患者把現(xiàn)實中與他無關(guān)的事情認為與他本人有關(guān)系。例如，患者認為電視里在演他和他們家的事，因而關(guān)閉電視機；認為報紙上的內(nèi)容是影射他和他們家，因而氣憤地把報紙放在一邊；認為馬路上陌生人之間的談話是在議論他，咳嗽、吐痰是針對他的，是蔑視他，因而拒絕出家門。關(guān)系妄想多見于精神分裂癥 被害妄想(delusion of persecution)。被害妄想的患者堅信周圍某人或某些團伙對他進行跟蹤監(jiān)視、打擊、陷害，甚爭在其食物和飲水中放毒等謀財害命活動。受妄想的支配可有拒食、控告、逃跑或傷人、

23、自傷等行為。被害妄想多見于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神障礙。 特殊意義妄想(delusion of special significance)。特殊意義妄想的患者認為周圍人的言行、日常的舉動，不僅與他有關(guān)，而且有種特殊的含義。例如，某男性患者回家后見妻子在逗小孩玩，邊滾煮熟的雞蛋，邊說“滾蛋，滾蛋”，患者聽到以后內(nèi)心本已不悅，其妻不知，又將一個削好皮的梨分給患者一半，患者當(dāng)即勃然大怒，說： “想和我離婚，沒有那么容易?！倍嗳私鈩駸o效。 物理影響妄想(delusion of physical influence)。物理影響妄想的患者認為自己的思維、情緒、意志、行為受到外界某種力量的支配、控制和操縱，患

24、者不能自主，稱影響妄想。如果患者認為這種操縱其精神活動的外力是由某種先進儀器所發(fā)出的激光、X線、紅外線、紫外線等(均為物理因素)，就稱物理影響妄想。物理影響妄想多見于精神分裂癥。 夸大妄想(delusion of grandeur)?？浯笸氲幕颊叱３？浯罂浯笞约旱呢敻?、地位、能力、權(quán)利等?？梢娪谇榫w性精神障礙躁狂發(fā)作、精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙，例如麻痹性癡呆。 自罪妄想。自罪妄想又稱罪惡妄想，患者會毫無根據(jù)地認為自己犯了嚴重的錯誤和罪行，甚至覺得自己罪大惡極，死有余辜，應(yīng)受懲罰，以至拒食或要求要求勞動改造以贖其罪。自罪妄想主要見于精神障礙抑郁發(fā)作，也可見于精神分裂癥等其他精神疾病。 疑病

25、妄想(hypochondriacally delusion)。疑病妄想的患者會毫無根據(jù)地堅信自己患了某種嚴重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使通過一系列詳細檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗證都不能糾正其歪曲的信念，稱疑病妄想。嚴重的疑病妄想，患者認為“內(nèi)臟已經(jīng)腐爛了”，“本人已不存在，只剩下一個軀體空殼了”，又稱虛無妄想(nihil-istic delusion)。疑病妄想多見于精神分裂癥，也可見于更年期和老年期精神障礙。 嫉妒妄想(delusion of jealousy)。嫉妒妄想的患者堅信配偶對其不忠，另有外遇。因此，患者跟蹤監(jiān)視配偶的日常活動，甚至檢查配偶的內(nèi)褲等，想方設(shè)法尋找所謂的證據(jù)。嫉

26、妒妄想多見于精神分裂癥、酒精中毒性精神障礙、更年期精神障礙等。 鐘情妄想(delusion of being loved)。鐘情妄想實際上是一種被鐘情妄想，患者堅信某異性對自己產(chǎn)生了愛情，即使遭到對方的嚴詞拒絕，也會認為對方是在考驗自己對愛情的忠誠。多見于精神分裂癥 內(nèi)心被揭露感(experience of being revealed)。內(nèi)心被揭露感又稱被洞悉感，其患者認為其內(nèi)心的想法或者患者本人及其與家人之間的隱私，未經(jīng)患者語言文字的表達，別人就知道了。很多患者不清楚別人是通過什么方式、方法了解到他內(nèi)心想法的。 被洞悉感的產(chǎn)生，常見的有兩種情況：一是患者雖然堅信上述想法正確，但是卻說不出自

27、己怎么會有這種想法以及根據(jù)什么才有這種想法的。二是與前一種情況有所不同，被洞悉感是在其他精神癥狀的基礎(chǔ)上，患者才做出的病態(tài)的推理和判斷。例如，一位度完蜜月后剛上班不久的女性患者，對近幾天來單位同事間多次談?wù)撚嘘P(guān)“掏耳朵”(去除耵聹)的事情耿耿于懷，認為這些談話都是針對自己的，是在譏笑自己蜜月里曾經(jīng)主動給丈夫掏過耳朵，譏笑自己在丈夫面前撒嬌等等，并且認為，不只是這件事情，她的其他個人隱私以及想法，不說出來別人就都知道了，丈夫多次解釋無效。多見于精神分裂癥。 (3)除上述常見的妄想外，根據(jù)妄想內(nèi)容的不同，還可以分出很多其他種類的妄想，如被竊妄想、變獸妄想、非血統(tǒng)妄想等。不同的精神障礙盡管都可以出現(xiàn)

28、妄想，但是在妄想的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上是有區(qū)別的，這些區(qū)別在一定程度上反映了這些疾病本身的特點，分析這些特點對疾病的診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。(4)按照妄想的起源以及妄想與其他精神癥狀的關(guān)系，可以將妄想分為原發(fā)性妄想(primary delusion)和繼發(fā)性妄想(secondary delusion)兩大類。 原發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是突然突然發(fā)生的，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷和當(dāng)前處境無關(guān)，也不是起源于其他精神異常的一種病態(tài)信念。原發(fā)性妄想以突發(fā)性妄想(妄想的產(chǎn)生非常突然，找不到任何心理學(xué)上的解釋)最為常見。除突發(fā)性妄想外，還有兩種原發(fā)性妄想的表現(xiàn)形式。妄想知覺是指患者突然對正常知覺體驗賦以妄

29、想性意義。例如，患者和同事們一同外出，大家都看到了前面馬路上有一條家犬，患者當(dāng)即說：“我要被提拔了，調(diào)令很快就會送到我們單位?！蓖胄木骋彩窃l(fā)性妄想的一種表現(xiàn)形式。妄想心境是指患者對他所熟悉的環(huán)境突然感到氣氛不對，周圍環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了某種對他不利的變化，使得患者有某種不祥的預(yù)感。此時患者尚不能明確地說出周圍究竟發(fā)生了什么對其不利的事情。如果這種妄想心境未能得到及時的治療，常常進一步發(fā)展為被害妄想。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀，對精神分裂癥的診斷有重大參考價值 繼發(fā)性妄想。繼發(fā)性妄想是指以錯覺、幻覺、情緒高漲或低落等精神異常為基礎(chǔ)所產(chǎn)生的妄想，或者在某些妄想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生另一種妄想。繼發(fā)性妄

30、想可見于多種精神疾病，在診斷精神分裂癥時，其臨床意義不如原發(fā)性妄想。2強迫觀念 強迫觀念，又稱強迫性思維，是指某一種觀念或概念反復(fù)地出現(xiàn)在患者的腦海中?；颊咦约褐肋@種想法是不必要的，甚至是荒謬的，并力圖加以擺脫。但是，事實上常常是違背患者的意愿，想擺脫，又擺脫不了，患者為此而苦惱。 強迫觀念可以表現(xiàn)為反復(fù)回憶某些事情經(jīng)過(強迫性回憶)、反復(fù)思索某些毫無意義的問題(強迫性窮思竭慮)、反復(fù)對高層建筑物的層數(shù)進行計數(shù)(強迫性計數(shù))、總是懷疑自己的行動是否正確(強迫性懷疑)、腦中總是出現(xiàn)一些對立的觀念(強迫性對立觀念)。強迫觀念常伴有強迫動作。 強迫性思維與強制性思維雖是一字之差，但臨床意義完全不同

31、，必須注意鑒別。強迫性思維多見于強迫癥，強制性思維多見于精神分裂癥。 3超價觀念 超價觀念是一種在意識中占主導(dǎo)地位的錯錯誤誤觀念。它的發(fā)生雖然常常有一定的事變基礎(chǔ)，但是患者的這種觀念是片面的，與實際情況有出入。只是由于患者的這種觀念帶有強烈的感情色彩，因而患者才堅持這種觀念不能自拔，并且明顯地影響到患者的行為。超價觀念多見于人格障礙和心因性精神障礙患者。 三、注意障礙、記憶障礙與智能障礙三、注意障礙、記憶障礙與智能障礙 (一)注意障礙(disturbance of attention ) 注意不是一種獨立的心理過程，感知覺、思維、記憶、智能活動等等之所以能夠正常進行，均需要注意的參與，因此注意

32、是一切心理活動共有的屬性。注意對判斷是否有意識障礙(特指對周圍環(huán)境的意識障礙)有重要意義，意識障礙總是伴隨有注意障礙。 臨床上常見的注意障礙有注意減弱和注意狹窄。 1注意減弱(hypoprosexia) 注意減弱指患者主動注意和被動注意的興奮性減弱，以至注意容易疲勞，注意力不容易集中，從而記憶力也受到不好的影響，多見于神經(jīng)衰弱癥狀群、腦器質(zhì)性精神障礙及意識障礙時。 2注意狹窄(narrowing of attention) 注意狹窄指患者的注意范圍顯著縮小，主動注意減弱，當(dāng)注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關(guān)的其他事物，見于有意識障礙時，也可見于激情狀態(tài)、專注狀態(tài)和智能障礙患者。(二)記憶

33、障礙 1記憶增強 2記憶減退 3遺忘 4錯構(gòu) 5虛構(gòu) 1記憶增強(hypermedia) 記憶增強是一種病理的記憶增強，表現(xiàn)為病前不能夠并且并且不重要的事情都回憶起來。見于情緒性精神障礙躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作，也可見于偏執(zhí)狀態(tài)。 2記憶減退(hypomnesia) 記憶減退在臨床上較為多見，可以表現(xiàn)為遠記憶力和近記憶力的減退。腦器質(zhì)性損害患者最早出現(xiàn)的是近記憶力的減退，患者記不住最近幾天，甚至當(dāng)天的進食情況，或記不住近幾天誰曾前來看望等等。病情嚴重后遠記憶力也減退。例如，回憶不起本人經(jīng)歷等。主要見于腦器質(zhì)性精神障礙。 3遺忘(amnesia) 對局限于某一事件或某一時期內(nèi)的經(jīng)歷不能回憶，稱遺忘。順

34、行性遺忘指患者不能回憶疾病發(fā)生以后一段時間內(nèi)所經(jīng)歷的事情。例如，腦震蕩、腦挫傷患者回憶不起受傷后到意識恢復(fù)清晰前這一段時間內(nèi)所發(fā)生的事情。逆行性遺忘指患者忘掉受傷前一段時間的經(jīng)歷。它的長度是指由受傷一刻開始，直至受傷前最后一件能清晰回憶的事情為止。典型的逆行性遺忘對腦外傷性精神障礙的診斷有參考價值。例如，一位腦外傷性精神障礙患者，在醫(yī)院留觀期間，對腦外傷當(dāng)天單位領(lǐng)導(dǎo)前來看望疑惑不解?；颊邔Ρ凰屯t(yī)院的前后經(jīng)過不能回憶，即對腦震蕩史絲毫不知。以至認為廠領(lǐng)導(dǎo)可能把名字弄錯了，是別人而不是他被汽車撞成腦震蕩?；颊邔Ξ?dāng)天外傷前能清晰回憶的最近一件事是家人曾提醒他，出家門后騎自行車要一路小心(順行性及逆

35、行性遺忘)。除上述腦器質(zhì)性損害所引起的遺忘外，還有心理因素引起的遺忘稱為心因性遺忘癥，指對生活中某一特定階段的經(jīng)歷完全遺忘，通常與這一階段發(fā)生的不愉快事件有關(guān)，可見于癔癥 4錯構(gòu)(paramecia) 錯構(gòu)是記憶的錯誤，對過去曾經(jīng)歷過的事情，在發(fā)生的時間、地點、情節(jié)上出現(xiàn)錯誤的回憶，并堅信不移堅信不移。多見于腦器質(zhì)性疾病。 5虛構(gòu)(confabulation) 虛構(gòu)患者在回憶中，把過去事實上從未發(fā)生過的事情，說成是確有其事?；颊咭赃@樣一段虛構(gòu)的事實來彌補他所遺忘的那一片段的經(jīng)歷。由于有虛構(gòu)癥狀的患者常常有嚴重的記憶障礙，因而記不住曾經(jīng)說過的、屬于虛構(gòu)的內(nèi)容，其虛構(gòu)的內(nèi)容常常變化，并且很容易受暗

36、示的影響。多見于腦器質(zhì)性疾病。需要指出的是，當(dāng)患者同時出現(xiàn)記憶減退(特別是近記憶力減退)、錯構(gòu)、虛構(gòu)以及定向力發(fā)生障礙時，則稱之為柯薩可夫綜合征(Korsakovs syndrome)，又稱遺忘綜合征，多見于慢性酒中毒性精神障礙以及其他腦器質(zhì)性精神障礙。 (三)智能障礙 智能包括注意力、記憶力、分析綜合能力、理解力、判斷力、一般知識的保持和計算力等等?？傊?，智能是一個復(fù)雜的、綜合的精神活動。臨床上將智能障礙分為精神發(fā)育遲滯和癡呆兩大部分。 1精神發(fā)育遲滯 精神發(fā)育遲滯指先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前，由于多種致病因素的影響，使大腦發(fā)育不良或發(fā)育受阻，以致智能發(fā)育停留在某一階段，不能隨著年齡的

37、增長而增長，其智能明顯明顯低于正常的同齡人。導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯的致病因素有遺傳、感染、 中毒、頭部外傷、內(nèi)分泌異?；蛉毖醯?。 2癡呆 癡呆是一種綜合征(征候群)，是意識清楚情況下后天獲得的記憶、智能的明顯受損。主要臨床表現(xiàn)為分析綜合判斷推理能力下降，記憶力、計算力下降，后天獲得的知識喪失，工作和學(xué)習(xí)能力下降或喪失，甚至生活不能自理，并伴有精神和行為異常。例如思維貧乏、情緒淡漠、行為幼稚、低級的和本能的意向活動亢進等。臨床上絕大多數(shù)的癡呆是腦器質(zhì)性的，但需與少見的、大腦組織結(jié)構(gòu)無任何器質(zhì)性損害的、由心理應(yīng)激 (精神創(chuàng)傷)引起的假性癡呆(pseudo dementia)進行鑒別。假性癡呆預(yù)后較好 四

38、、四、自知力障礙自知力障礙 自知力(insight)指患者對其自身精神病態(tài)的認識和批判能力。神經(jīng)癥(neurosis) 患者通常能認識到自己的不適，主動敘述自己的病情，要求治療，醫(yī)學(xué)上稱之為自知力完整。精神障礙患者隨著病情的進展，往往喪失了對精神病態(tài)的認識和批判能力，否認自己有精神障礙，甚至拒絕治療，對此，醫(yī)學(xué)上稱之為自知力完全喪失或無自知力。凡經(jīng)過治療，隨著病情好轉(zhuǎn)、顯著好轉(zhuǎn)或痊愈，患者的自知力也逐漸恢復(fù)，由自知力部分恢復(fù)到完全恢復(fù)。由此可知，自知力是精神科用來判斷患者是否有精神障礙、精神障礙的嚴重程度以及療效的重要指征之一。 第二單元 情緒障礙 一、以程度變化為主的情緒障礙一、以程度變化為

39、主的情緒障礙 二、以性質(zhì)改變?yōu)橹鞯那榫w障礙二、以性質(zhì)改變?yōu)橹鞯那榫w障礙 三、腦器質(zhì)性損害的情緒障礙三、腦器質(zhì)性損害的情緒障礙一、以程度變化為主的情緒障礙一、以程度變化為主的情緒障礙 (一)情緒高漲(elatio) 情緒高漲的患者經(jīng)常面帶笑容，自訴心里高興，患者自我感覺良好，就像過節(jié)一樣。因而精力充沛，內(nèi)心充滿幸福感，睡眠減少，愛管閑事。同時，自我評價過高。有的患者認為自己能力強，賺錢容易，花錢大方，亂買東西亂花錢。有時患者自負自信，流于夸大，可有夸大妄想。有的情緒高漲患者易激惹，情緒容易波動，說到傷心事，患者也會哭泣流淚，但是很容易隨著別人和患者談?wù)摳吲d的事情，而使患者恢復(fù)原先的好心情。情緒高

40、漲時，患者的動作行為有感染力，經(jīng)常能引起周圍人的共鳴。如果思維奔逸，情緒高漲，動作增多同時存在，則構(gòu)成躁狂狀態(tài)，多見于心境障礙躁狂發(fā)作。 (二)情緒低落(depression) 情緒低落的患者經(jīng)常面帶愁容，表情痛苦悲傷。自訴精力不足、失眠（或睡眠過多)。患者變得喜歡安靜獨處，原因是患者由于思維遲緩對社會交往變得顧慮重重。患者的愉快感缺失，原有的業(yè)余愛好和個人興趣不復(fù)存在?；颊咦晕腋杏X比實際情況要差，自我評價過低。自信心不足，流于自謙，可有自責(zé)自罪、自罪妄想。有時長吁短嘆?；颊呖捎凶詺⑵髨D和行為。如果思維遲緩、情緒低落、動作減少同時存在，則構(gòu)成抑郁狀態(tài)，多見于心境障礙抑郁發(fā)作，也可見于器質(zhì)性和軀

41、體疾病所致精神障礙，例如腦卒中后抑郁等。 (三)焦慮(anxiety) 焦慮的患者在缺乏充分的事實根據(jù)和客觀因素的情況下，對其自身健康或其他問題感到憂慮不安，緊張害怕，顧慮重重，猶如大禍臨頭，惶惶不可終日，即使多方解勸也不能消除。常常伴有憋氣、心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。嚴重的急性焦慮發(fā)作，稱驚恐發(fā)作，患者常常有瀕死感、失控感，伴有呼吸困難、心跳加快、手心出汗、尿頻尿急等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。驚恐發(fā)作一般持續(xù)幾分鐘到半小時左右。焦慮和驚恐發(fā)作多見于焦慮神經(jīng)癥、驚恐障礙。 (四)恐怖(phobia) 恐怖的患者遇到特定的境遇(例如參加集會)或某一特定事物(例如看到家犬或剪刀等

42、尖銳的物品時)，隨即產(chǎn)生一種與處境不符的緊張、害怕的心情，明知沒有必要，但卻無法擺脫。脫離這種特定的環(huán)境或事物時，緊張、害怕的體驗隨即消失。多見于恐懼神經(jīng)癥。 二、二、以性質(zhì)改變?yōu)橹鞯那榫w障礙以性質(zhì)改變?yōu)橹鞯那榫w障礙 (一) 情緒遲鈍(emotional blunting) 情緒遲鈍的患者對一般情況下，能引起鮮明情緒反應(yīng)的事情反應(yīng)平淡，缺乏相應(yīng)的情緒反應(yīng)缺乏相應(yīng)的情緒反應(yīng)。例如，某早年喪父的女患者，多年來母女相依為命，情意深重。病后患者對母親變得疏遠和冷淡，對母親關(guān)心體貼的談話越來越少，與病前相比，判若兩人。情緒遲鈍不僅指正常情緒反應(yīng)量的減少，更具特征性的是患者的一些高級的，人類所特有的，很精

43、細的情緒(例如勞動感、榮譽感、責(zé)任感、義務(wù)感等)逐漸受損，但是還沒有達到完全喪失的程度。情緒遲鈍多見于精神分裂癥早期以及腦器質(zhì)性精神障礙 (二)情緒淡漠(apathy) 情緒淡漠的患者對一些能引起正常人情緒波動的事情以及與自己切身利益有密切關(guān)系的事情，缺乏相應(yīng)的情緒反應(yīng)?；颊邔χ車氖虑槟魂P(guān)心，表情呆板，內(nèi)心體驗缺乏。情緒淡漠多見于精神分裂癥衰退期和腦器質(zhì)性精神障礙。 (三)情緒倒錯(parathymia) 情緒倒錯的患者的情緒反應(yīng)與現(xiàn)實刺激的性質(zhì)不相稱。例如，遇到悲哀的事情卻表現(xiàn)歡樂，遇到高興的事情反而痛哭，或是患者的情緒反應(yīng)與思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)。例如，說到自己受人迫害時，患者的面部不但沒有憤

44、怒的表情，反而笑嘻嘻地好像在談?wù)撆c自己毫無關(guān)系的事情。情緒倒錯多見于精神分裂癥。 三、三、腦器質(zhì)性損害的情緒障礙腦器質(zhì)性損害的情緒障礙 (一)情緒脆弱 (二)易激惹 (三) 強制性哭笑 (四)欣快 (一)情緒脆弱(emotional fragility) 情緒脆弱的患者常常因為一些細小或無關(guān)緊要的事情而傷心落淚或興奮激動，無法克制。情緒脆弱常見于腦動脈硬化性精神障礙，也可見于神經(jīng)癥的神經(jīng)衰弱等功能性精神障礙。 (二)易激惹(irritability) 易激惹的患者很容易因為一些細小的事情而引起強烈的情緒反應(yīng)。例如，生氣、激動、憤怒，甚至大發(fā)雷霆，持續(xù)時間一般比較短暫。易激惹常見于腦器質(zhì)性精神障

45、礙，例如腦動脈硬化性精神障礙，也可見于躁狂狀態(tài)等功能性精神疾病。 (三) 強制性哭笑(spontaneous crying and laughter) 強制性哭笑的患者在沒有任何外界因素的影響下，突然出現(xiàn)不能控制的、沒有絲毫感染力的面部表情?；颊邔Υ思葻o任何內(nèi)心體驗，也說不出為什么要這樣哭和笑。這是在腦器質(zhì)性精神障礙時較為常見的一種精神癥狀。 (四)欣快(euphoria) 欣快是在癡呆癡呆基礎(chǔ)上的一種“情緒高漲”，其患者經(jīng)常面帶單調(diào)并且刻板的笑容，連他自己都說不清高興的原因，因此給人以呆傻、愚蠢的感覺。欣快可見于麻痹性癡呆和腦動脈硬化性精神障礙。第三單元 意志行為障礙 一、一、意志增強意志增

46、強(hyperdulia) 意志增強指意志活動的增多，不同的精神障礙表現(xiàn)不盡相同。躁狂狀態(tài)情緒高漲時，患者終日不知疲倦地忙忙碌碌，但常常是“虎頭蛇尾”，做事有始無終，結(jié)果是一事無成。而有被害妄想的患者受妄想的支配，不斷地調(diào)查了解，尋找所謂的證據(jù)或到處控告等等。 二、二、意志缺乏意志缺乏(adulia) 意志缺乏表現(xiàn)為患者缺乏應(yīng)有的主動性和積極性，行為被動，生活極端懶散，個人及居室衛(wèi)生極差。嚴重時患者甚至連自衛(wèi)、攝食及性的本能都喪失。意志缺乏多見于精神分裂癥精神衰退時，也可見于癡呆患者。 三、三、意志減退意志減退(hypobulia) 意志減退指患者的意志活動減少。意志活動減少常見于下列兩種情況

47、： 第一種情況是抑郁狀態(tài)，患者并不缺乏一定的意志要求，但受情緒低落的影響，總感到自己做不了事，或是由于愉快感缺失，對周圍的一切興趣索然，覺得干什么都沒有意思，以至意志消沉，使患者的學(xué)習(xí)、工作或家庭生活受到明顯的影響。抑郁狀態(tài)患者對自身的這些變化，一般說來還是能夠意識到的，自知力可能部分存在。 第二種情況是意志減退，可見于上文所敘述的程度較輕的意志缺乏，即意志低下患者。 值得指出的是，處于抑郁狀態(tài)的患者和意志減退的患者，他們的意志活動較正常時，都有明顯的減少，這是兩者的相同點。但是，這兩類患者的內(nèi)心情緒體驗不同，疾病診斷有別，治療方案各異，應(yīng)加以分辨才是 . 四、四、精神運動性興奮精神運動性興奮 精神運動性興奮常區(qū)分為協(xié)調(diào)性精神運動性興奮和不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮兩種。協(xié)調(diào)性精神運動性興奮時，患者動作和行為的增加與思維、情緒活動協(xié)調(diào)一致，并且和環(huán)境協(xié)調(diào)一致?；颊叩膭幼骱托袨槭怯心康牡?、可理解的。多見于情緒性精神障礙躁狂發(fā)作。不協(xié)調(diào)性精神