人工全膝關節(jié)置換術圍手術期鎮(zhèn)痛管理PPT學習教案

1、會計學1人工全膝關節(jié)置換術圍手術期鎮(zhèn)痛管理人工全膝關節(jié)置換術圍手術期鎮(zhèn)痛管理第1頁/共42頁第2頁/共42頁Bonica, Postoperative Pain.Philadelphia,1990,P461McHugh GA, physical functioning and quality of life of individuals awaiting total joint replacement .JEvalClinPract,2008,14(1):19-26第3頁/共42頁疼痛疼痛: :第五大生命體征第五大生命體征第4頁/共42頁Buvanendran A, et al. JAMA.

2、2003, 290(18): 2411-8吳海山吳海山.全膝關節(jié)置換術圍手術期疼痛控制現(xiàn)狀及思考全膝關節(jié)置換術圍手術期疼痛控制現(xiàn)狀及思考.實用醫(yī)學雜志實用醫(yī)學雜志2007,23 (18):2814-5第5頁/共42頁第6頁/共42頁第7頁/共42頁手術或創(chuàng)傷手術或創(chuàng)傷外周炎癥反應外周炎癥反應中樞中樞COX-2COX-2表達增加表達增加痛覺超敏痛覺超敏術后急性疼痛術后急性疼痛中樞神經(jīng)可塑性改變中樞神經(jīng)可塑性改變慢性疼痛慢性疼痛持續(xù)存在持續(xù)存在持續(xù)存在持續(xù)存在Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827):471-5第8頁/共42頁纖維膜離子通透性改變疼痛的強度和

3、持續(xù)時間炎性介質(zhì)激肽類、5-羥色胺 組胺等直接或間接感覺纖維的代謝和興奮性第9頁/共42頁第10頁/共42頁CoX-2、PGs炎性介質(zhì)表達血管內(nèi)皮損傷氧自由基釋放炎癥介質(zhì)疼痛介質(zhì)細胞因子、趨化因子細胞粘附分子520min內(nèi)增加第11頁/共42頁缺血、充血股四頭肌、腓腸肌缺血再灌注損傷第12頁/共42頁止血帶壓力缺氧導致感覺和運動神經(jīng)傳導減緩甚至停止，引起神經(jīng)麻痹異常和水腫，使局部組織內(nèi)營養(yǎng)缺乏，神經(jīng)軸突發(fā)生變性第13頁/共42頁“痛覺致敏”作用傷害性刺激后組織痛閾降低，對本不引起疼痛的刺激傷害性刺激后組織痛閾降低，對本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應產(chǎn)生疼痛反應第14頁/共42頁痛覺致敏痛覺致敏傳

4、入感覺神經(jīng)傳入感覺神經(jīng)元痛閾降低元痛閾降低第15頁/共42頁功能鍛煉功能鍛煉t手術區(qū)域血液機化、瘢痕組織形成、軟組織及韌帶收縮切口及韌帶的張力較大術后鍛煉引起的疼痛是一種壓力源，并伴有強烈的情緒色彩，這種負面情緒會使患者的疼痛感覺放大。第16頁/共42頁第17頁/共42頁成人手術后疼痛處理專家共識(2008)第18頁/共42頁第19頁/共42頁發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)新藥的研制新藥的研制最小有效劑量最小有效劑量個體化給藥個體化給藥PCA多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛第20頁/共42頁第21頁/共42頁預防性鎮(zhèn)痛Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1

5、143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。從強調(diào)治療時間的術前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術后慢性疼痛的發(fā)生。 超前鎮(zhèn)痛 （Preemptive analgesia）預防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）第22

6、頁/共42頁Sjoling M，postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient education and counseling.2003.51(2):169-176第23頁/共42頁Skinner HB. Results of a multimodal analgesic trial Involving patients with total hip or total knee arthroplasty. AmJOrthop, 2004,33 (2):85-92Moiniche S.A qualitative

7、 and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief the role of timing of analgesia. Anesthesiology,2002;96:725-741第24頁/共42頁中度中度疼痛強度疼痛強度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術前5個半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對乙酰氨基酚弱阿片類或 曲馬多強阿片類藥物重度重度如果考慮手術如果考慮手術術前用藥術前用藥 立即手術立即手術 延期手術延期手術 COX2抑制劑 /弱阿片類

8、藥物 /阿片類藥物（弱強） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29術前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID第25頁/共42頁Kehlet H,The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment.Anesth Analg,1993;77(5):1048-1056第26頁/共42頁PCEA 優(yōu)點：鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，可控性強，全身影響相對小優(yōu)點：鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，可控性強，全身影響相對小 缺點：呼吸抑制、缺點：呼吸抑制、

9、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血壓、頭痛和感染、低血壓、頭痛和感染 有出血傾向的病人禁有出血傾向的病人禁用用第27頁/共42頁靜脈靜脈PCA優(yōu)點：操作簡單，起效快優(yōu)點：操作簡單，起效快缺點：鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓缺點：鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓 產(chǎn)生耐受性和依賴性產(chǎn)生耐受性和依賴性 第28頁/共42頁 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.第29頁/共42頁優(yōu)點：優(yōu)點：安全有效安全有效，避免不良反應，避免不良反應缺點：缺點：心血管副作用，影響腎功能心血管副

10、作用，影響腎功能第30頁/共42頁優(yōu)點：良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應，全身副作用優(yōu)點：良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應，全身副作用少少缺點：技術要求高；抑制神經(jīng)運動功能，延緩康復進缺點：技術要求高；抑制神經(jīng)運動功能，延緩康復進程程第31頁/共42頁優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單缺點：傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關節(jié)感染缺點：傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關節(jié)感染Andersen L, Compressing Bandage prolongs an algesic effect of local infiltration an algesian

11、total knee arthroplasty.Regional Anesthesia and PaMedicine,2007,32(5Suppl1):23Toftdahl K. Comparison Of peri2and intra articular analgesia with femoral nerve block After total knee arthroplasty. arandomizedc linicaltrial. ActaOrthop,2007,78:172-179第32頁/共42頁第33頁/共42頁氟比洛芬酯 100ml第34頁/共42頁合理使用止血帶神經(jīng)肌肉損傷時

12、間、壓力縮短使用止血帶時間;降低止血帶的壓力：肢體閉塞壓(LOP)，即用多普勒聽診器置于袖帶遠端動脈，緩慢增加袖帶壓直到動脈搏動消失，記錄袖帶壓即是LOP，然后根據(jù)LOP增加安全波動數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力 LOP190mmHg 時加80mmHg, 兒童患者加50mmHgWorrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7 第35頁/共42頁Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7 第36頁/共4