急性胰腺炎概述和臨床診斷Acute pancreatitis (AP)

1、急性胰腺炎概述和臨床診斷Acute pancreatitis (AP) 概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)治療小結(jié)急性胰腺炎學(xué)習(xí)內(nèi)容輔助檢查診斷及鑒別診斷概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)治療小結(jié)急性胰腺炎學(xué)習(xí)內(nèi)容輔助檢查診斷及鑒別診斷概 述AP是指胰酶在胰腺內(nèi)激活后,引起胰腺及其周圍組織自身消化的化學(xué)性炎癥常見急腹癥病情輕重不一20-30患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)。病死率為5-10 概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)治療小結(jié)急性胰腺炎學(xué)習(xí)內(nèi)容輔助檢查診斷及鑒別診斷Overview of anatomy of pancreas胰腺生理功能內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞-胰高血糖素 胰島B細(xì)胞-胰島素 胰島D細(xì)胞-生長激素

2、胰島D1細(xì)胞-胰血管活 性腸肽 胰島G細(xì)胞-胃泌素胰腺外分泌功能胰腺分泌消化酶正常：胰液十二指腸腸激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶激活一系列其他酶消化食物生物活性:淀粉酶、脂肪酶等無生物活性：胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 磷脂酶A原等 胰腺生理性防護(hù)作用胰腺分泌的酶多以無活性的形式存在蛋白酶抑制物(胰腺實(shí)質(zhì)、胰液、血液)正常胰管的黏膜屏障作用壓力梯度,胰管內(nèi)壓大于膽道內(nèi)壓Oddi括約肌、胰管括約肌均可防止返流膽道疾?。ńY(jié)石、蛔蟲、腫瘤、炎癥）大量飲酒和暴飲暴食 酒精中毒和膽石癥為病因者占80%高脂血癥胰管阻塞（結(jié)石、狹窄、腫瘤）病 因主要病因膽道疾病下列原因與急性胰腺炎有關(guān)：1.壺腹部狹窄、Oddis括約肌痙

3、攣 引起膽汁反流2.暫時(shí)性O(shè)ddis括約肌松弛, 腸液反流3.炎癥時(shí)細(xì)菌毒素通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺大量飲酒和暴飲暴食胰外分泌過度旺盛胰液排泄障礙 Oddis括約肌痙攣 十二指腸乳頭水腫 十二指腸壓力增高 胰管蛋白栓子形成十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙（如高鈣血癥）自身免疫性疾?。⊿LE）感染藥物特發(fā)性 8%-25%病 因次要病因關(guān)于特發(fā)性胰腺炎經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性 過去所謂的特發(fā)性胰腺炎，70%由微結(jié)石引起微結(jié)石類型直徑55歲 RBC壓積降低10%以上 WBC16000 血鈣11.1 PaO2150 堿丟失4mmol LDH350 尿素氮

4、升高1.7mmol 液體丟失6L1-3項(xiàng):輕度,死亡率0.5%; 1-5項(xiàng):中度,死亡率40%1-6項(xiàng):重度,死亡率60%; 7項(xiàng)以上:極重度,死亡率100%Glascow分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.WBC 150005.血鈣 2mmol2.血糖 10mmol6.白蛋白 16mmol7.LDH 600U4.PaO2 8KPa8.GOT 100U有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上為重度。Bank分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.心：休克，心率130次， 心律不齊，ECG異常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困難， PaO260mmHg,ARDS6.血液：血球壓積降低，DIC3.腎：小便量50ml/h, BUN 升高，Cr升高7.NS:煩躁，意識(shí)障礙4.代謝

5、：Ca+,pH無一項(xiàng)：輕度，有1項(xiàng)或幾項(xiàng)為重度，死亡率50%APACHE 評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動(dòng)脈血pH7.337.497.57.597.257.327.

6、157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97評(píng)分8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血細(xì)胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow評(píng)分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測靜脈血HC

7、O3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6歲44歲4554歲5564歲4151.9歲75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE 評(píng)分系統(tǒng)（續(xù)）感染性與無菌性胰腺壞死的判斷鑒別意義:預(yù)后和治療方法有別鑒別方法:臨床表現(xiàn):膿毒血癥、難以糾正的休克等。CT:氣泡癥在CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺胰腺,抽吸液做涂片Gram染色檢查或培養(yǎng)培養(yǎng).細(xì)菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)可能會(huì)提高細(xì)菌的陽性率膽源性胰腺炎的識(shí)別有膽石癥、膽道感染的病史本次發(fā)作特點(diǎn)陽性影像學(xué)檢查（膽石、膽管擴(kuò)張）

8、下列指標(biāo)提示膽源性胰腺炎 1.AKP 300u/L 2.ALT 100u/L 3.TBIL 40mmol/L 4.AMS 4000u/L 5.女性大于50歲急性胰腺炎的鑒別診斷臨床病例 男，30歲，酗酒后突起上腹劇痛，伴惡心、嘔吐，腹脹。體查：皮膚鞏膜無黃染，上腹有中度壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱。血清淀粉酶1000(Somogyi法)，腹透見橫結(jié)腸痙攣，鄰近的結(jié)腸脹氣。該病人下列哪個(gè)疾病的可能性大？ A. 胃腸穿孔 B. 膽囊炎 C. 急性胰腺炎 D. 冠心病心肌梗塞 E. 腸梗阻男，29歲，平素健康，今晨家人發(fā)現(xiàn)患者死于床上。急救醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者腰部有灰紫色斑，臍周皮膚青紫。該患者最可能的死

9、因?yàn)椋篈. 心肌梗塞B. 心律失常C. 腦溢血D. 急性壞死型胰腺炎E. 腹主動(dòng)脈瘤破裂概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)治療小結(jié)急性胰腺炎學(xué)習(xí)內(nèi)容輔助檢查診斷及鑒別診斷輕癥急性胰腺炎的治療監(jiān)護(hù)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)抑制胰液分泌: 禁食及胃腸減壓 抑制胃酸 生長抑素的應(yīng)用問題補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡對(duì)癥治療:解痙鎮(zhèn)痛抗生素：膽源性胰腺炎抑制胰酶活性：抑肽酶解痙鎮(zhèn)痛的重要性增加胰液的分泌，使胰膽管壓力進(jìn)一步升高加重Oddi括約肌痙攣引起或加重休克可能導(dǎo)致胰-心反射，引起猝死常規(guī)藥物止痛解痙寧（Bascopin）硫酸鎂：有解痙鎮(zhèn)痛、消除水腫、解除Oddi括約肌痙攣、舒張血管、保護(hù)細(xì)胞、抗凝、抗氧化等作用。杜冷丁+阿托品疼痛自控療法（PCA）重癥胰腺炎的治療加強(qiáng)監(jiān)護(hù)嚴(yán)格禁食，必要是胃腸減壓抗休克，補(bǔ)充血容量使用抗生素預(yù)防感染抑制胰液分泌：生長抑素的使用問題特殊治療急性胰腺炎內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)EST）對(duì)膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和 去除膽石梗阻腹膜透析和腹膜腔灌洗適用于急性腎功能衰竭或腹腔內(nèi)大量滲液作用 清除腹腔內(nèi)物質(zhì)對(duì)腹膜的刺激 避免有害物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)而損害全身臟器 防止早期并發(fā)癥,降低早期死亡率急性胰腺炎手術(shù)指征未排除腹腔臟器穿孔合并膽道梗阻或壺腹部梗阻合并感染合并膿腫或假性囊腫者 中醫(yī)中藥治療 單味中藥，如生大黃， 復(fù)方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等