克羅恩病診斷與治療PPT通用課件

1、克羅恩病診斷與治療 中華醫(yī)學會消化病學分會曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的診治制定過共識意見，起到了很好的規(guī)范作用。2012全國炎癥性腸病學組（炎癥性腸病診斷與治療的共識意見，廣州）主要借鑒國外最新共識，并結合我國的研究成果和我國實際情況，對我國2007年共識意見進行修訂。力求新的共識意見更能反映新進展，內容更全面、深入，更具臨床實踐的指導價值。 炎癥性腸病(IBD)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)?？肆_恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變特點多見于末段回腸和鄰近結腸，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床特點腹

2、痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻。克羅恩病診斷標準 CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結合臨床表現、內鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析并隨訪觀察。 Clinical manifestations消化系統(tǒng)表現腹痛：最常見（與痙攣、梗阻、膿腫等有關）腹瀉：常見 （一般無肉眼膿血）腹部包塊：1020%（粘連、內瘺、膿腫形成）瘺管形成：特征性表現（透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織和器官）肛門周圍病變：瘺管、膿腫、肛裂（少數為首發(fā)或突出表現）全身表現發(fā)熱：少數為主要癥狀營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、 vitamin缺乏腸外表現：杵狀指、關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑等Clinical manifestatio

3、ns多發(fā)性、節(jié)段性炎癥，縱行性或裂隙狀潰瘍鵝卵石樣改變瘺管、假息肉形成，多發(fā)性狹窄跳躍征、線樣征顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫X線鋇餐或灌腸檢查X線鋇餐或灌腸檢查CTE、MRE檢查CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾声Z卵石樣病變之間粘膜外觀正常可見腸腔狹窄、炎性息肉深部活檢：粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫活化淋巴細胞聚集結腸鏡檢查 對發(fā)現小腸黏膜異常相當敏感，但對一些輕微病

4、變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。主要適用于疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者1。 1. Dionisio PM, et al. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohns disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2010,105: 1240-1248.小腸膠囊內鏡檢查 氣囊輔助式小腸鏡（BAE）可直視下觀察病變、取活檢及進行內

5、鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風險。主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學）發(fā)現小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結腸鏡所見相同。 小腸鏡檢查 女，25歲。“腹痛，便血5月”。2010年6月小腸鏡示“回腸下段節(jié)段性縱行潰瘍，回盲瓣多發(fā)潰瘍”。病理活檢示“克羅恩病”。 男性，36歲，“反復腹痛2年”，2008年，曾患肛瘺,2013年6月小腸鏡示“回腸多發(fā)縱行潰瘍并狹窄,考慮克羅恩病”。大體形態(tài)特點：病變呈節(jié)段性或跳躍性，粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行和裂隙潰瘍鵝卵石樣病變累及腸壁全層 腸壁

6、增厚，腸腔狹窄Pathology組織學特點：非干酪壞死性肉芽腫（類上皮細胞、多核巨細胞） 可發(fā)生在腸壁全層和局部淋巴結裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至肌層腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織和纖維組織增生 Pathology 診斷要點 在排除其他疾?。ㄒ姟拌b別診斷”部分）基礎上，可按下列要點診斷：（1）具備上述臨床表現者可臨床疑診, 安排進一步檢查；（2）同時具備上述結腸鏡或小腸鏡特征以及影像學特征者，可臨床擬診；（3）如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結核，可作出臨床診斷；（4）如有手術切除標本，可根據標準作出病理確診；（5）對無病理確診的初診病例，隨訪6-12個月

7、以上，根據對治療的反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結核混淆不清但傾向于腸結核者，應按腸結核進行診斷性治療8-12周，再行鑒別。 表1 WHO推薦的CD診斷要點項目 臨床表現 X線表現 內鏡表現 活檢 切除標本非連續(xù)性或節(jié)段性病變 + + +鋪路石樣表現或縱行潰瘍 + + +全層性炎癥病變 + + + + （腹塊） （狹窄） （狹窄）非干酪性肉芽腫 + +裂溝、瘺管 + + +肛門部病變 + + +具有者為疑診，再加上3項中任何一項可確診。有第項者，只要加上3項中任何兩項亦可作出臨床診斷。Diagnosis克羅恩病疾病評估 CD診斷成立后，需要進行疾病評估，以利于全

8、面評估病情和估計預后、制定治療方案。 （一）臨床類型:推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型。表2 克羅恩病的蒙特利爾分型 確診年齡（A） A1 16歲 A2 1740歲 A3 40歲病變部位（L） L1 回腸末段 L1+L4b L2 結腸 L2+L4b L3 回結腸 L3+L4b L4 上消化道疾病行為（B） B1a 非狹窄非穿透 B1pc B2 狹窄 B2pc B3 穿透 B3pc注：a隨著時間推移B1可發(fā)展為B2或B3；b L4可與L1、L2、L3同時存在；c p為肛周病變，可與B1、B2、B3同時存在 (二)疾病活動性的嚴重程度: 臨床上用克羅恩病活動指數（CDAI）評估疾病活動性的嚴重

9、程度以及進行療效評價。Harvey和Bradshow的簡化CDAI計算法（表3）較為簡便。Best CDAI計算法廣泛應用于臨床和科研。表3 簡化CDAI計算法 項目 0分 1分 2分 3分 4分一般情況 良好 稍差 差 不良 極差腹痛 無 輕 中 重 腹塊 無 可疑 確定 伴觸痛 腹瀉 稀便每日1次記1分伴隨疾病a 每種癥狀記1分 注:4分為緩解期；5-8分為中度活動期；9分為重度活動期；CDAI：克羅恩病活動指數；a伴隨疾病包括：關節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等 Complications腸內并發(fā)癥腸梗阻腹腔內膿腫急性穿孔便血癌變腸外并發(fā)癥膽石癥、

10、尿路結石、脂肪肝 Differential diagnosis 1.UC和CD的鑒別項目UCCD癥狀膿血便多見有腹瀉，但膿血便少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數受累少見末端回腸受累少見（約10%）較多見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性瘺管形成罕見多見內鏡表現潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍；卵石樣改變，病變間粘膜外觀正常活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥，隱窩膿腫，隱窩結構明顯異常，杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍，非干酪樣肉芽腫，粘膜下層淋巴細胞聚集UCCD2.回結腸型CD與腸結核的鑒別 回結腸型CD與腸結核的鑒別常很困難，因為除活檢發(fā)現干酪樣壞死性肉芽腫為腸結核診斷的特異性指

11、標外，兩病在臨床表現、結腸鏡下所見及活檢所見常無特征性區(qū)別。因此強調，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依靠對臨床表現、結腸鏡下所見及活檢進行綜合分析2。 2.何瑤，陳瑜君，楊紅，等. 回結腸克羅恩病與腸結核臨床及內鏡特征比較. 中華消化內鏡雜志, 2012, 29:325-328. 腸結核腸外結核病史病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節(jié)段性分布瘺管及肛門周圍病變少見TB試驗陽性診斷性抗結核治療有效病理發(fā)現干酪壞死性肉芽腫Differential diagnosis 下列表現傾向CD診斷： 肛周病變（尤其是肛瘺、肛周膿腫） 并發(fā)瘺管、腹腔膿腫 疑為CD的腸外表現如反復發(fā)作口腔潰瘍、皮

12、膚結節(jié)性紅斑等 結腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀、病變累及4個腸段、病變累及直腸肛管。 橫行潰瘍瓣口開放抗結核試驗治療引自張亞厲教授圖片3.小腸惡性淋巴瘤較長時間局限于小腸，部分患者可呈多灶性分布X線見腸段內廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈缺損B超或CT見腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結腫大Differential diagnosis淋巴瘤潰瘍邊緣銳利，炎癥不明顯引自張亞厲教授圖片 4.其他需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎（如HIV相關腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、CMV等感染）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、藥物性（如NSAIDs）腸病、嗜酸粒細胞性腸炎、以腸道病變?yōu)?/p>

13、突出表現的多種風濕性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎等。 沙門氏菌腸炎偽膜性腸炎耶爾森腸炎彎曲菌腸炎引自吳小平教授圖片大腸菌腸炎志賀菌痢疾 阿米巴腸病缺血性結腸炎 放射性腸炎重度偽膜性腸炎克羅恩病診斷步驟 (一)病史和體檢: 詳細的病史詢問應包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；還要注意結核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史（特別是NSAIDs）、闌尾手術切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關節(jié)、眼等腸外表現及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、詳細的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢；常規(guī)測體重及計算BMI；兒童應注意生長發(fā)育情況。 (二)常規(guī)實驗室檢査: 糞

14、便常規(guī)和必要的病原學檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質、ESR、CRP、自身免疫相關抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。 (三)內鏡及影像學檢查：結腸鏡檢查（應進入末段回腸）并活檢是建立診斷的第一步。無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關檢查明確小腸和上消化道的累及情況。因此，應常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。 疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者行膠囊內鏡檢查。發(fā)現局限在小腸的病變疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行盆腔MRI檢查（必要時結合超聲內鏡或經皮肛周超聲檢查）。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包

15、塊或瘺管的初篩檢查。 (四)排除腸結核的相關檢查：胸部X線片、PPD試驗，有條件時可行IFN釋放試驗（如T-SPOTTB）。診斷舉例 克羅恩?。ɑ亟Y腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度）療效標準（一）與藥物治療相關的療效評價將CDAI作為療效判斷的標準。1疾病活動：CDAI150分為疾病活動期。2臨床緩解：CDAI150分且較前升高100分（亦有以升高70分）為標準。 早期復發(fā)和復發(fā)類型的定義： (1)復發(fā)的類型：復發(fā)可分為偶發(fā)（1次/年）、頻發(fā)（2次/年）及持續(xù)型（CD癥狀持續(xù)活動，不能緩解）。 (2)早期復發(fā)：經先前治療進入緩解期的時間3個月。 (二）與糖皮質激素治療相關的特定療效評價1.激素無

16、效:經相當于潑尼松0.75 mg/kg/d 治療超過4周，疾病仍處于活動期。2.激素依賴：(1)雖能保持緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至10 mg/d; (2)在停用激素3個月內復發(fā)。(三)與手術相關的療效評價 1.術后復發(fā)：手術切除后再次出現病理損害。2.內鏡下復發(fā)：在手術完全切除了明顯病變部位后，通過內鏡發(fā)現腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內鏡下復發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分：0級，沒有病損；1級，5個阿弗他潰瘍；2級，5個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損， 或病損局限于回腸-結腸吻合口處（1 cm）；3級，彌漫性阿弗他回腸

17、炎伴彌漫性黏膜炎癥；4級，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結節(jié)和（或）狹窄。充血和水腫不能單獨作為術后復發(fā)的表現。 3.臨床復發(fā)：在手術完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復發(fā)伴內鏡下復發(fā)。 (四)黏膜愈合（mucosal healing, MH） 近年提出MH是CD藥物療效評價的客觀指標，MH與CD的臨床復發(fā)率以及手術率的減少相關。MH目前尚無公認的內鏡標準,，多數研究以潰瘍消失為標準。 克羅恩病治療 Management治療目的控制病情活動、維持緩解、防治并發(fā)癥治療措施一般治療藥物治療手術治療一般治療戒煙高營養(yǎng)低渣飲食、補充維生素要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)Management藥物治療氨基水楊酸制劑糖皮

18、質激素免疫抑制劑抗菌藥物其他：infliximabManagementManagement-drug氨基水楊酸制劑：用于控制輕型患者的活動性；也可用作緩解期或手術后的維持治療用藥適用于病變局限在結腸者、末段回腸型和回結腸型患者Management-drug糖皮質激素控制病情活動性最有效的藥物，適用于中、重型患者或對氨基水楊酸制劑無效的輕型患者給藥前須排除腹腔膿腫等感染的存在初始劑量要足（潑尼松0.751 mg/kg/d）減量要慢，病情緩解后逐漸減少，每周減5-10mg /d, 至20mg/d后加用氨基水楊酸制劑，每10-14d減5mg。激素依賴（減量或停藥后復發(fā)）加用免疫抑制劑長期激素治療應補

19、充鈣劑即維生素D。布地奈德在腸道局部起作用，全身不良反應減少Management-drug免疫抑制劑適用于激素治療效果不佳或對激素依賴患者用法：硫唑嘌呤（1.5-2 mg/kg/d），有認為亞裔人種劑量宜偏低如1 mg mg/kg/d3，對此尚未達成共識。 （0.75-1.5mg/kg/d)顯效時間為月，在激素使用過程中加用，繼續(xù)使用激素月后再將激素逐漸減量至停藥，然后以治療量的硫唑嘌呤和長程維持不良反應：WBC減少、胰腺炎、肝損等 3.Hibi T, Naganuma M, Kitahora T, et al. Low-dose azathioprine is effective and s

20、afe for maintenance of remission in patients with ulcerative colitis. J Gastroenterol, 2003,38:740-746. Management-drug抗菌藥物藥物：甲硝唑（10-15mg/kg/d)、環(huán)丙沙星（500mg/次，）控制病情活動有一定療效，對并發(fā)癥有治療作用一般與其他藥物聯合短期應用，以增強療效Management-drug其他抗TNF-單克隆抗體（infliximab):IFX是我國目前唯一批準用于CD治療的生物制劑。IFX用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者

21、4。 4.中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組. 英夫利西治療克羅恩病的推薦方案（2011年）.中華消化雜志, 2011, 31: 822-824. Management-drug IFX使用方法為5 mg/kg，靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。在使用IFX前正在接受激素治療時應繼續(xù)原來治療，在取得臨床完全緩解后將激素逐步減量至停用。對原先已使用免疫抑制劑無效者無必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對IFX治療前未接受過免疫抑制劑治療者，IFX與AZA合用可提高撤離激素緩解率及黏膜愈合率。 維持治療期間復發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產生可換用其他生物制劑（目前我國未批準）。目前尚無足夠資料提出何時可以停用IFX