CRRT時(shí)的抗生素有效的用法

1、CRRT時(shí)的抗生素有效的用法概 述在對(duì)危重患者如急性腎衰（ARF）的治療中，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）較傳統(tǒng)的間歇性血液透析具有更大的優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。終末期腎病患者在接受腎替代療法的同時(shí)，也接受藥物的治療。血液凈化改變了這些患者體內(nèi)藥物代謝情況，有必要了解透析過(guò)程對(duì)這些藥物清除的影響。CRRT時(shí)需考慮的問(wèn)題終末期腎病患者在接受腎替代治療后如何調(diào)整藥物？ A 腎衰后藥物如何調(diào)整？ B CRRT時(shí)又如何調(diào)整？ C 哪些藥物需要調(diào)整？ D 哪些藥物又不需要調(diào)整？CRRT實(shí)施期間影響抗菌藥物清除的三大因素機(jī)體藥物CRRT藥物特性對(duì)血液凈化清除的影響影響血液凈化清除的藥物特性藥物的清

2、除途徑 藥物分布容積蛋白結(jié)合率 藥物分子量電荷 血液凈化時(shí)藥物的清除途徑體內(nèi)清除主要包括肝、腎及其他代謝途徑；體外清除主要包括透析、濾過(guò)、吸附和置換等。 ClT=ClR +ClNR +ClEC ClT 代表藥物的總清除率； ClR 代表腎臟對(duì)藥物的清除率； ClNR 代表腎外途徑對(duì)藥物的清除率； ClEC 代表體外對(duì)藥物的清除率)。藥物的清除途徑在正常情況下，如果特定藥物主要經(jīng)腎臟清除（腎清除百分比30% )時(shí),血透患者在使用該藥物時(shí)必須調(diào)整。例如：培氟沙星的腎清除占10 無(wú)需調(diào)整肝臟清除90腎臟清除10藥物名稱清除途徑CRRT時(shí)的藥物調(diào)整頭孢唑林80-90%腎臟排泄需減量頭孢吡肟85%腎臟排

3、泄需減量頭孢曲松腎臟、肝膽各50%不需調(diào)整卡泊芬凈1.4%腎臟代謝不需調(diào)整利奈唑胺30%腎臟排泄不需調(diào)整伏立康唑2%腎臟排泄，大部分肝臟代謝不需調(diào)整若CrCL50時(shí)，因環(huán)糊精蓄積,改口服或停藥抗菌藥物排泄途徑對(duì)CRRT劑量的影響主要經(jīng)肝臟代謝無(wú)需調(diào)整劑量的抗菌藥物阿奇霉素、頭孢曲松、氯霉素、克林霉素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星；腎功能受損無(wú)需調(diào)整劑量的抗真菌藥物： 兩性霉素B和兩性霉素脂質(zhì)體、卡泊芬凈、伊曲康唑口服、米卡芬凈、伏立康唑口服常用抗菌藥物的清除途徑-1藥物名稱清除途徑藥物名稱清除途徑青霉素G鈉75%腎臟排泄頭孢替安60-75%腎臟排泄阿莫西林克拉維酸鉀腎臟排泄：

4、阿莫西林：60%，克拉維酸鉀：50%頭孢噻肟80%腎臟排泄阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：80%腎臟頭孢曲松腎臟、肝膽各50%哌拉西林三唑巴坦腎臟排泄：哌拉西林70%；三唑巴坦80%頭孢他定80-90%腎臟排泄頭孢唑林80-90%腎臟排泄頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮25%腎臟排泄；舒巴坦84%腎臟排泄頭孢拉定90%腎臟排泄頭孢克肟主要經(jīng)腎臟排泄頭孢硫脒95%腎臟排泄頭孢地尼主要經(jīng)腎臟排泄頭孢克洛60-85%腎臟排泄頭孢吡肟85%腎臟排泄頭孢呋辛89%腎臟排泄頭孢西丁85%腎臟排泄常用抗菌藥物的清除途徑-2藥物名稱清除途徑藥物名稱清除途徑頭孢美唑85-90%腎臟排泄環(huán)丙沙星50-70%腎臟排泄氨曲南60-7

5、0%腎臟排泄，12%糞便排泄左旋氧氟沙星75-90%腎臟排泄亞胺培南/西司他丁75%腎臟排泄氟康唑80%腎臟排泄美羅培南70%腎臟排泄伊曲康唑0.03%腎臟排泄帕尼培南/倍他米隆腎臟排泄：帕尼培南28.5%，倍他米隆10%伏立康唑50-9010-5010帕尼培南/倍他米隆帕尼培南13，倍他米隆26伏立康唑4.6慶大霉素0.3卡泊芬凈未知阿米卡星0.25萬(wàn)古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜霉素 1.4替考拉寧0.94-1.4林可霉素0.7利奈唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素0.36常用抗菌藥物的表觀分布體積-2藥物的分子量藥物的分子量對(duì)藥物的清除有影響藥物分子量對(duì)藥物清除的影響取決于

6、藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)方式 小分子易以彌散方式通過(guò)透析膜孔，藥物清除與分子大小成反比。大分子常以對(duì)流通過(guò)，除非其分子量超過(guò)膜孔大小，否則清除與超濾率相關(guān)。多數(shù)藥物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延長(zhǎng)透析時(shí)間可改善較大分子清除。力量血液側(cè)對(duì)流方式（血濾）血液側(cè)彌散方式（血透）透析液小分子物質(zhì)氯化鈉 尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180中分子物質(zhì)多肽 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-m

7、icroglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物質(zhì) Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibrone

8、ctin (dimer) 450000 LPS 100000 0IL-6 22000-29000 ndIL-10 35000-40000 0TCC 1000 0緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關(guān)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500 500050000藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量青霉素G鈉356.38可透過(guò)按中度腎損劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可透過(guò)

9、，血液透析清除量：哌拉西林30%，三唑巴坦40%。按中度腎損劑量亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36，西司他丁358.453 可透過(guò)按中度腎損劑量氟康唑306.28可透過(guò)按中度腎損劑量卡泊芬凈1213不可透過(guò)不調(diào)整劑量（肝臟代謝）萬(wàn)古霉素1486不可透過(guò)，按CrCL10給藥 ；高通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉寧1875不可透過(guò)，按CrCL10給藥按中度腎損劑量利奈唑胺337可透過(guò)不調(diào)整劑量（肝臟代謝）抗菌藥物分子量對(duì)CRRT劑量的影響抗菌藥物透過(guò)程度對(duì)CRRT劑量的影響對(duì)于HD

10、可透過(guò)的藥物HD：一般會(huì)推薦在透析后給藥，按CrCL10的劑量如在透析前給藥的，應(yīng)在透析后補(bǔ)充一次劑量，補(bǔ)充劑量按CrCL10的劑量CRRT：一般按中度腎功能損害的劑量給藥對(duì)于HD不可透過(guò)的藥物HD：一般按CrCL10的劑量給藥。CRRT：模式的不同會(huì)有不同的劑量，一般也是中度至重度腎損的劑量。藥物名稱分子量藥物名稱分子量青霉素G鈉356.38頭孢替安598.54阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林：365.4；克拉維酸鉀：頭孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：255.23頭孢曲松661.6哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3頭孢他定637.7頭孢唑林476.5頭孢哌酮/舒巴

11、坦頭孢哌酮667.65；舒巴坦255.22頭孢拉定349.9頭孢克肟507.5頭孢硫脒472.59頭孢地尼395.41頭孢克洛385.8頭孢吡肟480.57頭孢呋辛446.4頭孢西丁427.43常用抗菌藥物的分子量-1藥物名稱分子量藥物名稱分子量頭孢美唑493.52環(huán)丙沙星331.4氨曲南435.43左旋氧氟沙星370.38亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36，西司他丁358.453 氟康唑306.28美羅培南437.51伊曲康唑705.64帕尼培南/倍他米隆帕尼培南339.41，倍他米隆193.2伏立康唑349.3慶大霉素477.6卡泊芬凈1213阿米卡星585.6萬(wàn)古霉素1486甲砜霉素

12、 356.23替考拉寧1875-1891林可霉素461.02利奈唑胺337磷霉素182.02常用抗菌藥物的分子量-2藥物電荷藥物電荷對(duì)藥物的清除有影響由于膜在血液側(cè)對(duì)陰離子蛋白（如白蛋白）的吸附，減少了陽(yáng)離子的清除，增加了陰離子的清除。盡管氨基糖苷類與蛋白質(zhì)結(jié)合率低，分布容積小、分子量不大，但由于其攜帶多價(jià)陽(yáng)離子，血液透析時(shí)仍有部分藥物被潴留，這使得氨基糖苷類的透析清除變得復(fù)雜。氨基糖苷類的透析清除所有接受氨基糖苷類藥物的透析病人都應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。透析病人氨基糖苷類的分布容積與非尿毒癥病人相似藥物名稱分子量蛋白結(jié)合率%Vd排泄途徑腎功能正常劑量HD后追加劑量CRRT劑量調(diào)整慶大霉素477.60

13、-300.390%腎臟排泄5-7mg/kg/d可透過(guò)，透析后給予2mg/kg q48h3-5mg/kg/d阿米卡星585.6200.2595%腎臟排泄15mg/kg/d可透過(guò)，透析后給予5mg/kg7.5mg/kg/d藥物的蛋白結(jié)合率藥物的蛋白結(jié)合率對(duì)藥物的清除有影響藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合率是決定藥物清除的另一個(gè)重要因素，與蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血液凈化所清除， 但可以通過(guò)吸附、灌流方式清除。 一般情況下，只有游離狀態(tài)的藥物才能被清除。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，藥物游離增多，清除也增多。藥物的蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率可被多種因素影響，理論數(shù)值可能與實(shí)際情況有一定差異。藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合率（不固定）的影響

14、因素：尿毒癥毒素潴留、PH、高膽紅素血癥、藥物間的相互競(jìng)爭(zhēng)、藥物與蛋白質(zhì)克分子比等藥物名稱分子量蛋白結(jié)合率分布體積 CRRT劑量頭孢唑林476.574-860.12中度腎損劑量頭孢西丁427.43700.13中度腎損劑量頭孢克洛385.8250.3不調(diào)整劑量（正常腎功能劑量）頭孢替安598.5480.14不調(diào)整劑量（正常腎功能劑量）抗菌藥物蛋白結(jié)合率對(duì)CRRT劑量的影響常用抗菌藥物的蛋白結(jié)合率-1藥物名稱蛋白結(jié)合率藥物名稱蛋白結(jié)合率青霉素G鈉45-65頭孢替安8阿莫西林克拉維酸鉀 頭孢噻肟30-50阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：38頭孢曲松90哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：21；三唑巴坦：23頭孢他定1

15、0頭孢唑林74-86頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮70-90；舒巴坦38頭孢拉定6-10頭孢克肟65頭孢硫脒23頭孢地尼60-70頭孢克洛25頭孢吡肟20頭孢呋辛50頭孢西丁70常用抗菌藥物的蛋白結(jié)合率-2藥物名稱蛋白結(jié)合率藥物名稱蛋白結(jié)合率頭孢美唑84環(huán)丙沙星20-40氨曲南40-65左旋氧氟沙星20-25亞胺培南/西司他丁亞胺培南20,西司他丁40氟康唑11-12美羅培南2伊曲康唑100帕尼培南/倍他米隆帕尼培南7，倍他米隆73伏立康唑58慶大霉素0-30卡泊芬凈97阿米卡星20萬(wàn)古霉素55甲砜霉素 10-20替考拉寧90-95林可霉素77-82利奈唑胺31磷霉素30% 時(shí),血透患者在使用該藥物

16、時(shí)必須調(diào)整。如果一個(gè)小分子量藥物，分布容積小，70的蛋白結(jié)合率，那么盡管只有 分布容積 蛋白結(jié)合率 分子量透析膜/濾膜的性質(zhì) 膜的性能（表面積、膜通透性或孔徑）是影響藥物清除的主要因素 膜的面積、孔徑越大對(duì)藥物的清除能力越強(qiáng)（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纖維素）膜面積越大，清除率越高。 補(bǔ)體激活也越高。膜孔徑越大，大分子物質(zhì)越容易清除，超濾系數(shù)（Kuf越大）。 超濾量將不易控制。通過(guò)膜吸附清除的物質(zhì)如2微球蛋白、腫瘤壞死因子和氨基糖甙類藥物等，膜的表面積影響更為顯著。 反應(yīng)膜特性的參數(shù)： 面積系數(shù) K0A血流量、透析液流量及超濾量血流速度越快，藥物越易接觸透析膜進(jìn)入透析液中。透析液流速越快，藥物從透析液

17、中移出越快，維持了彌散所需梯度。在選擇較高通量的濾膜的基礎(chǔ)上，增大跨膜壓，提高超濾量也可有效增加中、大分子藥物的清除。但過(guò)多的超濾，使血細(xì)胞比容增大，反而使藥物的彌散清除率降低。清除率與膜的性質(zhì)、血流量、透析液流量的關(guān)系K0A越大，增加同樣的血流速度，清除率增加的幅度越大。透析液流量增大，可能會(huì)使K0A增大。不同CRRT模式下藥物的清除萬(wàn)古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除由于半衰期延長(zhǎng),達(dá)到血穩(wěn)態(tài)時(shí)間延長(zhǎng)CRRT期間的推薦使用劑量: 負(fù)荷劑量：15-20mg/kg 維持劑量： CVVH： 500mg q24hr to q48hr CVVHD ：1g q24hr CVVHDF： 0.45-0.75g q12h不同CRRT模式下藥物清除的彌補(bǔ)在C-HD中藥物清除的彌補(bǔ) 由于在C-HD中24小時(shí)的累積清除率，故對(duì)藥物的清除比IHD高。 透析方式IHD劑量CRRT劑量不易透過(guò)的藥物按重度腎損劑量（CrCL10）按中度腎損劑量（10CrCL50）易透過(guò)的藥物按中度腎損劑量（10CrCL50）按輕度或正常腎功能劑量（50CrCL30%時(shí)，腎衰竭后，藥物要減量，血透后要適當(dāng)加量 2）分布容積達(dá)到L/K