急性有機(jī)磷農(nóng)藥群體中毒的護(hù)理查房要點

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥群體中毒的護(hù)理查房要點 2Company Logo診療情況 患者，李*新男，42歲 接觸甲拌磷后18小時，頭昏10小時，嘔吐3次入院（患者自訴及朋友代訴）患者于（8-23）下午1點半在噴灑農(nóng)藥時接觸甲拌磷后晚上出現(xiàn)頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，后嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹部陣發(fā)性隱痛，無意識障礙，無行為異常，無畏寒、發(fā)熱，朋友送至我院急診科，予以阿托品靜推，以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒收入我科住院治療3Company Logo診療情況 T 36.3 P108bpm R20bpm Bp130/85mmHg 平車推入病房，神志清楚，急性病容，自動體位，營養(yǎng)中等，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，光反射存在，膽堿酯酶

2、323U/L4Company Logo診療情況 白細(xì)胞數(shù)7.73*109/L、中性粒細(xì)胞84.90%、紅細(xì)胞4.46*1012/L、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積41.1%、血小板總數(shù)178*109/L、凝血功能正常;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、堿性磷酸酶、尿素氮9.1mmol/L、葡萄糖6.6mmol/L、血電解質(zhì)正常，乳酸脫氫酶187U/L、膽堿酯酶323U/L;肌鈣蛋白正常；血氣分析提示II型呼吸衰竭 5Company Logo診療情況 患者，李*明，男，50歲 接觸甲拌磷后18小時，頭昏、惡心、嘔吐3小時 （患者自訴及朋友代訴）患者于（8-23）下午噴灑農(nóng)藥時接觸甲拌磷后6小時出現(xiàn)頭昏、心悸，自覺

3、眼花，伴視物旋轉(zhuǎn)，后嘔吐3-4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹部陣發(fā)性絞痛，嘔吐后可稍緩解，解糊狀便2次，無意識障礙，無行為異常，無畏寒、發(fā)熱，考慮農(nóng)藥中毒，急診科急查膽堿酯酶3689U/L，予以阿托品靜推，以“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”收入我科住院治療6Company Logo診療情況 T 36.4 P104bpm R20bpm Bp135/86mmHg 平車推入病房，神志清楚，急性病容，自動體位，營養(yǎng)中等，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，光反射存在 膽堿酯酶3689U/L 7Company Logo診療情況 輔助檢查 白細(xì)胞數(shù)5.85*109/L、中性粒細(xì)胞58.50%、紅細(xì)胞4.13*1012/L、紅細(xì)胞壓積38.

4、200%; 凝血功能正常;生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶267.3U/L、白蛋白、尿素氮、肌酐、葡萄糖7.2mmol/L、血電解質(zhì)正常、乳酸脫氫酶313U/L、膽堿酯酶3968U/L、磷酸肌酸激酶357U/L:肌鈣蛋白正常;血氣分析基本正常8Company Logo診療情況 患者，汪*華，男，47歲 接觸甲拌磷后13小時，頭昏、心悸、嘔吐5小時 （患者自訴及朋友代訴）患者昨日（8-23）下午1點半左右在噴灑農(nóng)藥時接觸甲拌磷后晚上7點左右出現(xiàn)頭昏、心悸，自覺眼花，伴視物旋轉(zhuǎn)，后嘔吐3-4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹部陣發(fā)性絞痛，嘔吐后可稍緩解，解糊狀便2次，無意識障礙，無行為異常，無畏寒、發(fā)熱，朋友送至江

5、夏區(qū)第一人民醫(yī)院，因劇毒農(nóng)藥中毒，轉(zhuǎn)至我院，急診科急查膽堿酯酶480U/L，予以阿托品靜推，以“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”收入我科住院治療9Company Logo診療情況 體格檢查： T 36.3 P110bpm R20bpm Bp138/85mmHg 平車推入病房，神志清楚，急性病容，自動體位，營養(yǎng)好，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，光反射存在。 血膽堿酯酶480U/L 10Company Logo診療情況 輔助檢查： （8-24）臨檢提示白細(xì)胞數(shù)8.11*109/L、中性粒細(xì)88.90%、紅細(xì)胞4.09*1012/L、血紅蛋白128.0g/L、紅細(xì)胞壓積36.9%、血小板總數(shù)179*109/L；凝血功能正常，

6、生化提示總蛋白58.9g/L、球蛋白19.50g/L、尿素氮7.6mmol/L、肌酐；血電解質(zhì)正常，膽堿酯酶534U/L，心肌酶譜正常，肌鈣蛋白正常；心電圖示竇性心動過速；血氣分析正常范圍11Company Logo全血膽堿酯酶活力姓名8-24日U/L8-25日8-26日8-30日9-2日李*新32356553523252913李*明35313675417857466146汪*華534143014952395323712Company Logo三位患者的神智、瞳孔、皮溫姓名8-248-258-268-27-9-019-02李*神志清楚，雙側(cè)瞳孔瞳孔等大等圓，約4mm，對光反射存在 神志清楚，略

7、狂躁，皮膚黏膜溫暖干燥，雙側(cè)瞳孔5mm，對光反射存在，以長托寧12h肌注 神志清楚，輕度狂躁，皮膚黏膜溫暖干燥，雙側(cè)瞳孔5mm，對光反射存停藥觀察中 ，于5pm出現(xiàn)狂躁，四處奔跑，攻擊人。給予安定靜推可安靜入睡，醒來后仍有行為異常 神志清楚，準(zhǔn)確回答問題，皮膚黏膜溫暖干燥，雙側(cè)瞳孔5mm，對光反射存在 患者神志清楚，皮膚黏膜溫暖干燥，雙側(cè)瞳孔4mm，光反射靈敏，復(fù)查膽堿酯酶2913U/L要求出院 李*明神志清楚，瞳孔等大等圓，3mm，對光反應(yīng)存在，顏面部無潮紅，腋下皮膚潮濕長托寧2mgQ4小時肌注，最近1次在10點，患者未達(dá)到阿托品化 凌晨2點出現(xiàn)行為異常，呈譫妄，自殘，攻擊他人瞳孔等大等圓，

8、4mm，對光反應(yīng)存在，顏面部潮紅，腋下皮膚干燥 目前是阿托品化狀態(tài) ，長托寧停藥觀察中 間斷出現(xiàn)行為異常，譫妄狀態(tài)給予安定靜推可安靜入睡，醒來后仍有行為異常 患者已停用長托寧，未訴特殊不適神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反應(yīng)存在，全身皮膚干燥 神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反應(yīng)存在，全身皮膚干燥今日復(fù)查膽堿酯酶6146U/L準(zhǔn)予出院 汪*神志尚清，輕度煩躁，不能正確對答面色潮紅，皮膚及腋下干燥雙側(cè)瞳孔直徑5mm，光反射存在。暫給予長托寧1mg肌注維持阿托品化神志尚清，煩躁不安，不能正確對答，皮膚及腋下干燥雙側(cè)瞳孔直徑5mm，對光反射存在。暫給予長托寧1mg肌注維持阿托品化，

9、神志尚清，能簡單正確對答，皮膚及腋下干燥雙側(cè)瞳孔直徑5mm，對光反射存在。暫給予長托寧1mg肌注維持阿托品化，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，對光反射存在，強(qiáng)烈要求出院，辦理明日出院 13Company Logo思維提示急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒何為有機(jī)磷殺蟲藥中毒？ 是指機(jī)體在無保護(hù)措施或非正常接觸有機(jī)磷殺蟲劑致使乙酰膽堿酯酶活性受到抑制引起體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動而產(chǎn)生的一系列人體器官功能紊亂14Company Logo思維提示正常情況 膽堿酯酶水解乙酰膽堿，使膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器維持正常的功能15Company Logo思維提示 中毒后 有機(jī)磷酸酯基團(tuán)比膽堿酯酶有更強(qiáng)大的親和力 形成不易水解

10、的磷?；憠A酯酶 膽堿酯酶失去正?；钚?膽堿能神經(jīng)過度興奮 中毒16Company Logo思維提示 1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等 2、使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng)（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運輸、保管、使用） 3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）中毒方式17Company Logo思維提示 毒物的吸收和代謝 吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 粘膜吸收 分布：肝腎、肺、脾肌肉、腦 代謝：肝臟 排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺 體等18Company Logo思維提示 毒性機(jī)制 中毒機(jī)制 抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性 解毒機(jī)制 與乙酰膽堿（Ach）競爭 膽堿能受體19Compan

11、y Logo思維提示膽堿酯酶生理狀態(tài)水解反應(yīng)磷?；憠A酯酶乙酰膽堿乙酸膽堿乙酰膽堿病理狀態(tài)不能水解活化抑制20Company Logo思維提示 臨床表現(xiàn) 急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和 侵入途徑密切相關(guān) 經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸26h后發(fā) 病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展 21Company Logo思維提示急性膽堿能危象N樣癥狀M樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀22Company Logo思維提示毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛 表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音2.胸悶，氣 短，呼吸困難，瞳孔縮小

12、，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉3.視力模糊， 大、小便失禁。 可用阿托品對抗 23Company Logo思維提示煙堿樣癥狀(N樣癥狀)交感神經(jīng)興奮腎上腺髓質(zhì)分泌表現(xiàn)：1.皮膚蒼白，心率加快，血壓高， 2.骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭阻斷：肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭 不可用阿托品對抗24Company Logo思維提示 一般情況：頭暈頭痛，抑郁 或煩躁不安，言語不清，譫妄 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激 嚴(yán)重：共濟(jì)失調(diào)，陣發(fā)性抽搐 驚厥，甚至昏迷 特別嚴(yán)重：呼吸循環(huán)中 樞麻 痹而呼吸循環(huán)衰竭致死25Company Logo思維提示膽堿能危象分度 重度中毒頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力

13、模糊，無力等，瞳孔可能縮小。中度中毒輕度中毒除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。7050%5030%24h仍要洗胃，越早越徹底越好。不明有機(jī)磷類型者，一般以清水洗胃。31Company Logo思維提示給予抗毒藥 抗毒藥肌注，例如：對重度AOPP者立即肌注(復(fù)方)解磷注射液3支、氯解磷定(500 mg支)3支。如無條件救治，要馬上送往有條件救治的醫(yī)院。32Company Logo思維提示維持呼吸、循環(huán)等生命指標(biāo) 無論是在現(xiàn)場，還是在送

14、往醫(yī)院的途中，如發(fā)現(xiàn)呼吸停止，乃至心跳驟停，要立即給氧和徒手?jǐn)D壓式人工呼吸或胸外按壓，直到入院。半途中不得放棄徒手搶救、同時要給予適當(dāng)?shù)暮粑⒀h(huán)興奮劑。如病情不好，可以與首量間隔小時以上，重復(fù)1/2首量的抗毒劑。33Company Logo思維提示有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品對癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用34Company Logo思維提示一般處理1中斷接觸 皮膚污染者，脫去衣物，肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽

15、水或清水徹底沖洗。2催吐 患者神志清楚且能合作時，飲溫水300500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳浴Ⅲ@厥狀態(tài)時不應(yīng)催吐。3洗胃 口服中毒要徹底洗胃，洗胃應(yīng)盡早進(jìn)行，最好在中毒后6 h內(nèi)，口服中毒患者，無論中毒時間長短、病情輕重，均應(yīng)徹底洗胃。對昏迷病人洗胃前應(yīng)先插人氣管插管，防止誤吸。必要時(胃管插入困難、口服量超過500ml等)應(yīng)緊急剖腹造口洗胃。洗胃開始12小時一次，以后34小時一次，重者用35天，至引流液無味。4導(dǎo)瀉 AOPP患者導(dǎo)瀉效果多不理想，目前主張胃管注入硫酸鈉2040 g，或注入20甘露醇250

16、ml，觀察30 min，如無導(dǎo)瀉作用，則再追加生理鹽水500 ml，未便瀉者46 h后重復(fù)一次至便瀉出現(xiàn)，導(dǎo)瀉不能奏效時，可用 肥皂水5001000ml高位灌腸。35Company Logo思維提示解毒治療抗膽堿藥 與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（須維持阿托品化13天）。36Company Logo 阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥?？筛鶕?jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O3O分鐘或1

17、2小時給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒37Company Logo 鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、 N 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強(qiáng)，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）阿托品與長托

18、寧的區(qū)別： 使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢38Company Logo思維提示其他： 1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血藥濃度維持） 2.輸血漿 3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對癥治療： -中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。 -遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主：以皮質(zhì)激素減毒、消炎、消除神經(jīng)水腫，B族維生素等促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥，改善微循環(huán)及針灸、理療、運動療法為主。39Company Logo思維提示阿托品阿托品：吸收、代謝迅速，作用

19、時間短，使用后1 4min起作用，8min達(dá)高峰，維持23h，需反復(fù)給藥，應(yīng)用原則為早期、定量、反復(fù)，爭取盡快達(dá)到阿托品化，其后應(yīng)減量維持或減少單次劑量或延長用藥間隔，一般3 7d阿托品化:瞳孔較前散大，顏面潮紅，皮膚干燥，口干，HR120次/分，肺部啰音消失40Company Logo思維提示阿托品用量可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量：輕度中毒：阿托品25mg皮下或靜脈注射，每12h1次；阿托品化后，每46h皮下注射1次中度中毒5l0mg立即靜注，每1530min 1次靜注；阿托品化后，1mg每46h 1次皮下注射重度中毒立即1020mg靜注，5l0mg 每1030min

20、1次靜注，阿托品化后，1mg每26h1次皮下注射有機(jī)磷中毒達(dá)到阿托品化以后，仍可繼續(xù)給一定量的阿托品維持，視病情穩(wěn)定后再減少給藥劑量，延長給藥間隔時間，一般維持624h，長可達(dá)57天，樂果中毒，阿托品化維持7l0天。直到癥狀消失后停藥41Company Logo思維提示阿托品的用量用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒 開始阿托品化后24mg皮下注射，12h1次0.5mg皮下注射，每46一次510mg靜脈注射，每半小時一次，12mg0.51mg靜脈注射，每46一次一次1020mg靜脈注射，每半小時一次，25mg0.51mg靜脈注射，每24一次一次42Company Logo思維提示阿托品化的時間阿托

21、品化應(yīng)爭取在24小時達(dá)到，資料表明，在2小時內(nèi)達(dá)到阿托品化，病死率僅7%，而超過12小時達(dá)到阿托品化者，病死率高達(dá)23.1%，所以要求盡量在2小時內(nèi)達(dá)到阿托品化43Company Logo思維提示阿托品化的指標(biāo)及概念 口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失 心率增快在100次/分左右（重度患者可達(dá)130次/分） 瞳孔擴(kuò)大不再回縮 輕度的意識障礙如小躁動 肺部羅音消失或明顯減少 體溫輕度上升（一般在度） 一大（瞳孔散大）、二干（口干 皮膚干燥）、三紅（面部潮紅）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音 消失）44Company Logo思維提示判斷阿托品化的可靠指征輕度躁動意識障礙減輕或意識一度清醒者體

22、溫發(fā)熱38度以上壓迫眶上神經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)觀察口干與腋下有無汗液心率在80100 次分45Company Logo思維提示阿托品化與阿托品中毒鑒別 阿托品化 神經(jīng)系統(tǒng)： 意識清楚或模糊皮 膚： 顏面潮紅，干燥瞳 孔： 較前擴(kuò)大體 溫： 37.3-37.5 心 率： 120次/分 脈搏 快而有力 聽診： 肺部濕羅音減少或消失 阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) ：譫妄，狂躁不安， 抽搐、幻覺、昏迷皮 膚： 紫紅，干燥瞳 孔： 極度散大體 溫 ： 高熱 40心 率： 心動過速尿潴留46Company Logo思維提示阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時給藥，以保持輕度阿托品化2448小時為準(zhǔn)；*表示經(jīng)消化

23、道中毒者適用；經(jīng)皮中毒者，視肌顫、AChE活力而決定；低限量適于經(jīng)皮中毒，高限量適于口服中毒；肌內(nèi)注射；qlh1：1小時1次，共用1次47Company Logo 具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良反應(yīng)少，其用法：首次用量分別為12 mg(輕度)、24 mg(中度)、46 mg(重度)。首次給藥后12小時，中毒癥狀仍未消失者，再給首次用藥的半量。膽堿酯酶活力低于50，可應(yīng)用12 mg，每612小時給藥1次，用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復(fù)至60以上。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。 _ 中毒程度 首次用量 重復(fù)用量 - 輕度 12mg 1mg 中度 2

24、4mg 12mg 重度 46mg 23mg -思維提示長托寧用法與用量48Company Logo1. 病人確診后，立即按輕、中、重中毒肌注給藥，除輕度中毒外，長托寧首次用藥均需與氯解磷定伍用2.首次給藥30min后，如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50%時，再給予首次的半量；如中毒癥狀明顯消失和全血膽堿酯酶活力恢復(fù)到50%以上時，可暫停藥觀察3.首次給藥后12h，如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50%時，再給予首次的半量；同時應(yīng)重新洗胃或消除病人身上被污染的農(nóng)藥4.中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒蕈堿樣癥狀，可肌注12mg；如僅有煙堿樣癥狀或全血膽堿酯酶活力低于50%

25、時，可肌注氯解磷定長托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化” 概念有所區(qū)別思維提示鹽酸戊乙奎醚（長托寧）49Company Logo思維提示含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液 解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3 mg、氯磷定400 mg)：起效快，作用時間較長。首次給藥劑量：輕度中毒，1支im，加用氯解磷定.0.5 g；中度中毒l2支im，加用氯解磷定1.0 g；重度中毒23支，加用氯解磷定1.5 g。用藥3060 min后重復(fù)半量，以后視病情，可單獨使用氯磷定和阿托品50Company Logo思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項1 復(fù)能劑停用時間不

26、一定是3天，應(yīng)保證在血膽堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復(fù)在50以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活的觀點2 注重在急性中毒后早期(2小時內(nèi))的“黃金”時間內(nèi)足量用藥,因在此時間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復(fù)活51Company Logo思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項3 不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。如樂果中毒，以往認(rèn)為中毒酶不易復(fù)活，目前認(rèn)為中毒酶仍可被復(fù)能劑復(fù)活而應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用4 患者清醒后，不用復(fù)方制劑(復(fù)方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等單個藥對癥治療52Company Logo思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項5 據(jù)病情重復(fù)用藥。阿托品類藥，

27、要視病情臨時給予，觀察心電監(jiān)護(hù)，阿托品化后，若心率90次/分，遂每次給予13 mg，并不一定要強(qiáng)調(diào)過多的指標(biāo)；對經(jīng)口中毒者，復(fù)能劑可下長期醫(yī)囑，保持一段有效血藥濃度6 當(dāng)患者全血ChE活力穩(wěn)定在5060以上，可以試停藥觀察53Company Logo思維提示膽堿酯酶復(fù)能劑 常用氯磷定、解磷定，它可以使磷?；哪憠A酯酶復(fù)能，恢復(fù)水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復(fù)能劑對剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復(fù)能，對形成時間較長的老化酶復(fù)能困難，故應(yīng)早期配合阿托品使用，72h不宜應(yīng)用54Company Logo思維提示氯磷定 復(fù)能劑的用藥原則為：(1)及早用藥，超過48h中毒酶老化不易重新活化。(2)首劑

28、足量。一般推薦肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭時可緩慢靜脈注射(約2030分鐘) 3。WHO對肟類復(fù)能劑治療推薦方案為：首先氯解磷定給30 mgkg的負(fù)荷劑量，然后以8 mg(kgh)的速度靜脈連續(xù)給藥(3)重復(fù)用藥。氯解磷定半衰期為。突擊量給予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中間型綜合征可給予氯磷定1 g im，qlh，連續(xù)3次后改為1 g im，q2h，連續(xù)3次后改為1 g im，q3h，連續(xù)三次，以后1 g im，q3-6h；中度中毒者應(yīng)用氯磷定1 g im，q34h；輕度中毒者1 g im，q36h55Company Logo思維提示復(fù)能劑重復(fù)使用時劑量的掌握及停藥 復(fù)能劑應(yīng)用后膽堿酯酶C

29、HE活力有3種可能。A遞增型，膽堿酯酶活力穩(wěn)定或上升，復(fù)能劑可逐漸減量，第1日減量13， 第2日繼減半量， 第3日再減12量至停用。若病情平穩(wěn)或膽堿酯酶活力波動， 則恢復(fù)前日用量或酌情加量。B波動型。C無效型。對于波動型及無效型，應(yīng)排除是否用量不足或過大、大量毒物重吸收、大量輸液酶被稀釋等；可反復(fù)洗胃清洗皮毛；在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹(jǐn)慎減量，若阿托品減量后病情平穩(wěn)，再考慮復(fù)能劑漸減量，復(fù)能劑使用可適當(dāng)延長4。如膽堿酯酶活力為40，經(jīng)用3次復(fù)能劑無效或波動，則可停用復(fù)能劑 56Company Logo思維提示綜合對癥治療保持呼吸道通暢，呼吸困難、紫紺時，立即吸氧。呼吸衰竭時進(jìn)行人工通氣維持循環(huán)功

30、能，防治休克，糾正心律失常防治腦水腫，對于重度中毒患者，建議常規(guī)給予利尿及脫水劑，常用25%甘露醇250 ml快速靜滴，1530分鐘滴完，每68小時1次。地塞米松大劑量短程治療，3060 mg/日，分?jǐn)?shù)次靜脈給藥57Company Logo思維提示綜合對癥治療鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮1020 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，必要時可重復(fù)維持液體、電解質(zhì)、酸堿平衡防治肺部感染、保肝治療、加強(qiáng)護(hù)理等為了對付有機(jī)磷農(nóng)藥中的苯、甲苯和二甲苯等溶劑對身體的毒害，建議將肝泰樂等保肝解毒藥作為AOPP救治的常規(guī)用藥58Company Logo思維提示綜合對癥治療 對服毒量大的重度患者，救治初始結(jié)段，可以輸新鮮血400600

31、 ml，目的在于讓血中膽堿酯酶(ChE)與體內(nèi)游離農(nóng)藥特異性結(jié)合，使農(nóng)藥不能到靶器官去起毒害作用。從某種意義上說，可起到“洗血”作用 59Company Logo思維提示對癥治療 AOPP 患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此, 對癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點, 保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時, 立即吸氧、吸痰, 必要時行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者, 用阿托品的同時可給予糖皮質(zhì)激素、速尿60Company Logo護(hù)理思維與實施方案護(hù)理問題：感染：肺部感染 與中毒至呼吸道分泌物增多，意識不清有關(guān)護(hù)理措施：避免交叉

32、感染；2、翻身叩背促進(jìn)排痰，預(yù)防墜積性肺炎、注意保暖，避免受涼。預(yù)期目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常，肺部聽診正常（9-2 ）61Company Logo李左新、李長明護(hù)理問題 ：有感染的危險護(hù)理措施：1、做好尿道口護(hù)理，移動和翻身時尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染；2、做好靜脈置管護(hù)理；3、注意保暖，避免受涼；4、監(jiān)測體溫預(yù)期目標(biāo)：未見發(fā)熱及咳嗽，白細(xì)胞正常62Company Logo護(hù)理思維與實施方案護(hù)理問題：有皮膚完整性受損的危險：與腹瀉、譫妄、狂躁、行為異常有關(guān)護(hù)理措施：1、每2h翻身扣背，按摩受壓部位皮膚;2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無渣屑，大小便后及時清理墊單，清洗會陰部，避免大小便刺激

33、，保持局部清潔干燥;3、正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度；4注意觀察意識情況，避免聲、光的刺激。5、使用鎮(zhèn)靜藥物。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整（左手臂約10cm外傷）63Company Logo護(hù)理思維與實施方案護(hù)理問題：體溫過高：與感染、毒物及用大量阿托品后的散熱障礙有關(guān)護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察病情變化；嚴(yán)格無菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降溫，給予降溫劑。預(yù)期目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常64Company Logo護(hù)理思維與實施方案護(hù)理問題：有誤吸的危險：與中毒所致嘔吐、洗胃有關(guān) 護(hù)理措施:1、保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏一側(cè);2、嘔吐時暫停洗胃，并持續(xù)負(fù)壓引流。 預(yù)期目標(biāo)：入院后未見嘔吐65Company Logo護(hù)理思維與實施方案護(hù)理問題：知識缺乏，缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識及防護(hù)措施護(hù)