窄QRS波及寬QRS波心動過速的鑒別和診斷方法

1、窄QRS波及寬QRS波心動過速的鑒別和診斷方法室上性心動過速分類竇性心動過速竇房結(jié)折返性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速交界性心動過速體表心電圖十分重要！體表心電圖是分析心律失常最重要、也是最不可缺少的基本手段對體表心電圖進(jìn)行仔細(xì)分析，可以撥開迷霧，直揭謎底病 例 1患者男性,79 歲，臨床診斷: 冠心病,室上性心動過速心電圖:示規(guī)則的窄QRS心動過速,頻率136 次/ min ,V1 導(dǎo)聯(lián)呈Rs 型;在每2個QRS 之間可見P波 診斷？如何處理？后續(xù)處理值班醫(yī)生迅速給予普羅帕酮靜注，未緩解后再給予維拉帕米靜注，仍無效怎么辦?BIX法則奧地利心電學(xué)家H

2、arold Bix 曾提出:“當(dāng)室上性心動過速發(fā)作時,如果在2個QRS 波中間看到1個P(或F) 波,就應(yīng)該考慮到可能有另一個P(或F)波隱藏在QRS 波內(nèi)”。診斷SVT的第一步QRS波是寬（120ms）還是窄（3年）越提示SVT體檢的價值房室分離的體征頸靜脈大A波S1強(qiáng)弱不等，大炮音逐次心搏的收縮壓不同增加迷走張力突然中止提示SVT顯露房撲/房顫心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)QRS波間期QRS電軸QRS波一致性房室關(guān)系室性融合波、心室奪獲V1和V6導(dǎo)聯(lián)特殊模式早搏形態(tài)其他少見標(biāo)準(zhǔn)QRS波間期QRS波超過一定限度后越寬越有利于室性心動過速的診斷VT在右束支阻滯時QRS波間期140ms，左束支阻滯時160msQ

3、RS電軸電軸90180（極度右偏 無人區(qū)）提示室性心動過速Q(mào)RS波一致性QRS波一致性是指胸前導(dǎo)聯(lián)所有QRS波主波全部正向或負(fù)向。88QRS波一致模式的心電圖為室性心動過速。雖然對診斷室性心動過速相對特異，但僅有15的室性心動過速有此表現(xiàn)。這個標(biāo)準(zhǔn)在右束支阻滯型QRS波（“正向”一致性）中更為有用負(fù)向一致模式識別能力較低值得注意的是，預(yù)激型室上性心動過速時也會出現(xiàn)正向一致性，因為旁道可從心底至心尖激動心室導(dǎo)致胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向一致性，右室心尖起搏有時會產(chǎn)生QRS波負(fù)向一致模式。房室關(guān)系房室分離 室性心動過速時，心房激動不是連續(xù)節(jié)律所必需的，因此我們可在室性心動過速時見到非1：1的房室關(guān)系，包括完

4、全分離（通常心房為竇性節(jié)律）、2：1逆向 （VA）傳導(dǎo)和逆向文氏阻滯。 ST-T形態(tài)改變，提示房室分離房室分離VA 2:1傳導(dǎo)室性融合波、心室奪獲V1和V6導(dǎo)聯(lián)特殊模式V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)有助于鑒別診斷室性心動過速和室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)LBBB型VTRBBB型VT右束支阻滯型QRS波V1導(dǎo)聯(lián)正 常情況下，初始心室激動并不依賴右束支；因此右束支阻滯型差傳僅影響QRS波后半部分，不影響QRS波初始部分。與這個概念一致的是，幾種QRS模式被認(rèn) 為是差異性傳導(dǎo)（rR，rsR，rSr，rSR），與此不同的則提示室性心動過速（qR，Rsr和單向R波）。 右束支阻滯型QRS波V6導(dǎo)聯(lián)正常右心室心

5、肌質(zhì)量較小，對電壓的貢獻(xiàn)小于左心室。正常傳導(dǎo)時，右心室和左心室?guī)缀跬?除極，導(dǎo)致窄QRS波。右束支阻滯型差異性傳導(dǎo)時，右心室組分較晚出現(xiàn)，導(dǎo)致V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的終末小R波和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小的終末S波。右束支阻滯型室性 心動過速時，所有右心室加上一部分左心室電壓朝向V1導(dǎo)聯(lián)，遠(yuǎn)離V6導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大S波（R/S1）。左束支阻滯型QRS波V1導(dǎo)聯(lián)在 真正的左束支阻滯型差異性傳導(dǎo)中，初始部分QRS波呈快速激動，R波間期（如果R波存在的話）30ms，QRS波初始部至S波底端間期70ms。相反，寬初始R波（30ms）或較長的初始QRS波S波底端的間期（70ms）與典型差異性傳

6、導(dǎo)并不一致，寬QRS波心動過速伴這個模式更可能是室性心動過速，97室性心動過速有這種心電圖模式。 左束支阻滯型QRS波V6導(dǎo)聯(lián)典型左束支傳導(dǎo)阻滯型差異性傳導(dǎo)中，V6通常是單向R波伴升肢除極緩慢。然而，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)出現(xiàn)qR或QS波不見于左束支傳導(dǎo)阻滯型差異性傳導(dǎo)，這些強(qiáng)烈提示室性心動過速。V1導(dǎo)聯(lián)其它特異性模式V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波/小S波（Rs）或所謂的“W”型，可較為肯定的診斷為室性心動過速。 早搏形態(tài)竇律時，若早搏的QRS形態(tài)與WCT相同，可根據(jù)早搏起源確定WCT的機(jī)制比較QRS形態(tài)以12導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)其他少見標(biāo)準(zhǔn)QRS波群竇律時寬，WCT時變窄：VT，但極少見，占VT的1%WCT時束支阻滯形態(tài)與竇律時相反：支持VT左 束支阻滯型伴電軸右偏十分少見，提示VTVT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada法）所有胸導(dǎo)聯(lián)均無RS形RS100ms房室分離符合室速圖形特征SVT伴差傳VTVTVTVTVT與經(jīng)旁道前傳的SVT的鑒別Antunes等提出3步除外經(jīng)旁道前傳SVT的流程前提：已用Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診VT者1、V4-6的QRS主波向下提示VT（表明心動過速的起源點在心尖部，而絕大多數(shù)旁道的心室插入點在心底部）2、V2-6中任何一個出現(xiàn)QR圖形提示VT3、QRS波群多于P波提示VT預(yù)激合并房顫：心室率極