大四上學(xué)期復(fù)習(xí)外科大題

1、休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)：神志皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量特殊監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)楔壓（PCWC）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定DIC 的檢測(cè)胃腸粘膜內(nèi)護(hù)理措施值監(jiān)測(cè)1.補(bǔ)液,維持體液平衡(1)建立靜脈通路(2)合理補(bǔ)液(3）觀察病情變化(4)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)尿量和尿出入量(5)2.改善組織灌注,促進(jìn)氣體交換(1)、休克褲(2)用藥護(hù)理：劑量、濃度和速度:小劑量，低濃度、慢速度開(kāi)始（3)維持有效氣體交換：給氧,68L/min 觀察呼吸，維持呼吸道通暢3.病情觀察(1)一般觀察：神志改變，在休克早期，缺氧較輕，表現(xiàn)煩躁、激動(dòng)，若漸轉(zhuǎn)為表情冷漠、模糊，甚至，提示缺氧加重。

2、皮膚蒼白，濕冷。為周?chē)湛s，毛細(xì)灌流不足的表現(xiàn)。脈搏細(xì)弱而快速，是休克時(shí)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，嚴(yán)重休克時(shí)脈搏捫不到。 呼吸的快慢和深淺以及呼吸的程度視休克的嚴(yán)重酸堿平衡紊亂的不同而異。頸靜脈及外周靜脈萎陷，提示血容量不足。尿量測(cè)定，留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿變化，若每小時(shí)不到 20-30ml，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。(2)血壓監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血壓是指示心肌功能、血容量及組織的灌注是否足夠的重要指標(biāo)之一，是監(jiān)測(cè)的重要項(xiàng)目。通常用袖帶式血壓計(jì)作間接測(cè)量。當(dāng)休克嚴(yán)重時(shí)，血壓低且不穩(wěn)定，周?chē)湛s顯著，間接法測(cè)量血壓確。條件和必要時(shí)可作動(dòng)脈內(nèi)插管直接測(cè)量動(dòng)脈血壓。(3)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)：休克患者經(jīng)一

3、般治療后未能取得療效，血壓難以維持，進(jìn)一步治療有時(shí)，需建立中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，作為輸液和用藥的參考觀察和防治維持正常體溫嚴(yán)格無(wú)菌操作、抗炎藥、防止呼吸道監(jiān)測(cè)體溫、保暖、降溫、庫(kù)存血溫度、防止泌尿系6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷1.簡(jiǎn)述擴(kuò)充血容量的護(hù)理防壓瘡、約束帶使用()立即建立兩個(gè)以上的靜脈通路，以迅速糾正有效循環(huán)血量不足。()密切觀察生命體征的變化，以便隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度。()密切觀察尿量與尿的變化。()維持好休克。()詳細(xì)出入量。2.敘述休克病情的輕重判斷應(yīng)從哪些方面進(jìn)行休克病情輕重需依據(jù)脈搏、血壓、呼吸、意識(shí)、尿量、皮膚色澤及肢端溫度等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓和3.改善組織灌流

4、量的護(hù)理措施有哪些?檢查，以求客觀反映病情輕重。(1)靜滴藥物時(shí)觀察生命體征和病情變化(2)血容量補(bǔ)足可使用擴(kuò)藥物，注意血壓變化,防止血壓驟降.縮減輕若和擴(kuò)藥物可同時(shí)應(yīng)用，注意使用小劑量既能強(qiáng)心,增加心排量,又可收縮.改善組織灌注.四肢冷、脈速尿量少，應(yīng)停止縮藥物。(5)小劑量、低濃度、慢速度開(kāi)始。生命體征平穩(wěn)后逐漸減少劑量。全麻術(shù)后護(hù)理1 生命體征的監(jiān)測(cè)（1）呼吸系統(tǒng) A 呼吸節(jié)律、次數(shù)、胸腹部呼吸活動(dòng) B 肺部聽(tīng)診 C 檢測(cè)血氧飽和度、脈搏 D 血?dú)夥治觯?）循環(huán)系統(tǒng) A 心電圖B 脈搏心率變化 C 血壓 中心靜脈壓 肺動(dòng)脈壓 D 末梢循環(huán)功能 E 觀察每小時(shí)尿量(3) 中樞系統(tǒng) A 睜眼

5、 抬頭 握手有力 B 瞳孔對(duì)光反應(yīng) C 角膜反射 濕潤(rùn)2 并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理 AB 窒息(預(yù)防:1 完善術(shù)前準(zhǔn)備 2 術(shù)后3口腔)C過(guò)敏 D 麻醉意外 E 上呼吸道的梗阻#原因 ：（1）機(jī)械性梗阻舌后墜、口腔物或異物（2）喉頭水腫 #表現(xiàn)：呼吸、鼾聲、鼻翼扇動(dòng)、三凹征 #護(hù)理：（1）密切觀物和異物（4）喉頭水腫 F 下呼吸道梗阻#原因：察（2）放置口咽通氣道（3）清除氣管導(dǎo)管扭折 導(dǎo)管斜面貼于氣管壁 誤吸#表現(xiàn)：肺部缺氧#護(hù)理：（1）清除物（2）密切觀察（3） G 低氧血癥：吸入空氣時(shí)，SpO290%，PaO2 60mmHg 或者吸入氧氣時(shí) PaO2 90mmHg #護(hù)理：（1）密切觀察

6、（2）檢測(cè)血?dú)夥治觯?）供氧和通氣護(hù)理（4）對(duì)癥處理 H 低血壓：收縮壓超過(guò)基礎(chǔ)值的 30%或絕對(duì)值80mmHg #護(hù)理：（1）加強(qiáng)觀察（2）調(diào)整麻醉深度，補(bǔ)充血容量（3）用藥護(hù)理 I 高血壓：收縮壓超過(guò)基礎(chǔ)值的 30%或舒張壓絕對(duì)值100mmHg#原因：（1）?。?）刺激（3）麻醉或鎮(zhèn)痛藥過(guò)淺（4）藥物 #護(hù)理：（1）完善術(shù)前準(zhǔn)備（2）密切觀察血壓情況（3）用藥護(hù)理3 防止意外4 緩解疼痛自控鎮(zhèn)痛（PCA）拔管指征 A 意識(shí)及肌力的恢復(fù) B呼吸狀態(tài)的良好C 吞咽嗆咳反射恢復(fù)D 鼻腔、口腔及氣管內(nèi)無(wú)物蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)術(shù)后并發(fā)癥1 頭痛#癥狀：術(shù)后 1-3d 抬頭后頭痛，平臥后減輕，女性多

7、見(jiàn)，好發(fā)20-40 歲。#原因：硬脊膜損傷CSF 外漏顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)擴(kuò)張性頭疼#護(hù)理：選擇細(xì)穿刺針；提高穿刺技術(shù)；補(bǔ)充血容量；去枕平臥；2 尿潴留#原因：骶神經(jīng)阻滯(支配準(zhǔn)備；促進(jìn)排尿；留置尿管。鎮(zhèn)痛；針灸；硬膜外腔填充(NS、5%GS)的神經(jīng))；排尿：疼痛、地點(diǎn)改變。#處理：術(shù)前硬膜外阻滯并發(fā)癥全脊麻#原因：穿破硬脊膜，大量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊髓甚至大腦麻醉。#癥狀：嚴(yán)重低血壓 呼吸停止 意識(shí)#處理：升高血壓；氣管插管；心肺復(fù)蘇。手術(shù)前護(hù)理措施一）心理準(zhǔn)備 1.入院宣教 環(huán)境、醫(yī)護(hù)的護(hù)理項(xiàng)目、手術(shù)后常見(jiàn)的不適、術(shù)后計(jì)劃、患者、相關(guān)的檢查等。2.術(shù)前宣教 手術(shù)前后及康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)的可控制

8、性 3.制定健康教育(二)一般準(zhǔn)備與護(hù)理 1.飲食和休息 2.適應(yīng)性訓(xùn)練 3.輸血和補(bǔ)液 4.協(xié)助完成術(shù)前檢查 5.預(yù)防術(shù)后6.胃腸道準(zhǔn)備 7.手術(shù)皮膚準(zhǔn)備 8.手術(shù)的護(hù)理(三)特殊準(zhǔn)備與護(hù)理 1.急癥手術(shù) 2.營(yíng)養(yǎng)不良 3.高血壓 4.心臟病 5.呼吸功能6.肝疾病7.腎疾病 8.9.妊娠 10.藥物影響（四）健康教育 1.休息 2.營(yíng)養(yǎng) 3.預(yù)防關(guān)的知識(shí)的灌輸4.指導(dǎo)做術(shù)前各種訓(xùn)練 5.與疾病、手術(shù)相手術(shù)后護(hù)理措施(一） 一般護(hù)理 1.交接和安置2.的全麻未清醒者：平臥，頭偏向一側(cè) 椎管內(nèi)麻醉者：平臥 68 小時(shí) 顱腦手術(shù)：1530頭高腳底位或斜坡位 頸胸部手術(shù)：高半坐臥位 腹部手術(shù)：低半

9、坐臥位 脊柱或臀部手術(shù)：俯臥位或仰臥位 3.病情觀察和（1）生命體征 （2）觀察尿的量和顏色（3）體液平衡（4）加強(qiáng)巡視和觀察 4.靜脈補(bǔ)液 補(bǔ)充禁食期間所需的液體和電解質(zhì) 5.飲食護(hù)理 非消化道手術(shù)：根據(jù)手術(shù)大小、麻醉方式以及麻醉后的反應(yīng)決定開(kāi)始進(jìn)食的時(shí)間。消化道手術(shù)：術(shù)后 4872 小時(shí)禁食6.休息與活動(dòng) 7.管的護(hù)理 8.手術(shù)切口護(hù)理 9.其他護(hù)理（二）術(shù)后不適的護(hù)理 1.疼痛 手術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)最為劇烈,23 天緩解 2.發(fā)熱 若手術(shù)后36 天仍持續(xù)發(fā)熱，提示染或其他不良反應(yīng)。3.腹部手術(shù)后頻繁的嘔吐應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張和腸梗阻 4.腹脹 若手術(shù)后數(shù)日仍未排氣,應(yīng)考慮腸麻痹.若腹脹伴陣發(fā)

10、痛、腸，應(yīng)警惕腸梗阻。護(hù)理措施：（1）胃腸減壓、排氣或低壓灌腸（2）協(xié)助活動(dòng)（3）促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物（4）若因腹腔等引起，非手術(shù)治療不能改善者，手術(shù)治療 5.呃逆 上腹部手術(shù)后頑固性呃逆:警惕吻合口或十二指腸殘端瘺引起的膈下. 護(hù)理措施：（1）對(duì)癥治療（2）解痙或藥物（3）膈神經(jīng)封閉治療 6.尿潴留 手術(shù)后 68 小時(shí)未排尿,恥骨上區(qū)叩診有濁音,可確診.（三）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 1.手術(shù)后預(yù)防：嚴(yán)格止血、止血藥、凝血機(jī)制異常者輸注新鮮血及凝血因子。#處理：建立靜脈通道、通知醫(yī)生、完善術(shù)前準(zhǔn)備。2.手術(shù)后（1）肺部（2）泌尿系統(tǒng)（3）切口3.切口裂開(kāi)處理: 預(yù)防為主。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。減張縫合。消除使腹

11、內(nèi)壓增高的。適當(dāng)?shù)母共堪?。完全裂開(kāi)和無(wú)污染的傷口可立即手術(shù).4.深靜脈血栓一旦有血栓發(fā)生，應(yīng)早期治療，如藥物溶栓和手術(shù)取栓。5.急性腎功能衰竭 預(yù)防腎缺血 大手術(shù)前充分糾正水電解質(zhì)失調(diào) 慎用腎毒性藥物半臥位的作用 增加肺通氣量、減低腹壁張力，改善血液循環(huán)、。破傷風(fēng)護(hù)理措施 呼吸道通暢/保護(hù)健康教育防止受傷/靜脈通路/加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)/嚴(yán)密觀察/一般護(hù)理/處理原則：先救命、后治傷，保存或修復(fù)組織與功能恢復(fù)，防治并發(fā)癥。燒傷處理原則一、現(xiàn)場(chǎng)急救 迅速脫離熱源 保護(hù)創(chuàng)面 保持呼吸道通暢 其他救治措施 二、防治休克 傷后第 1 個(gè) 24 小時(shí)補(bǔ)液量體重（kg）燒傷面積（%）1.5 ml + 2000 ml

12、補(bǔ)液應(yīng)遵循先快后慢、先晶后膠、交替輸入的原則，補(bǔ)液總量的一半應(yīng)在傷后 8 小時(shí)內(nèi)輸入。三、處理創(chuàng)面 初期清創(chuàng) 包扎療法療法手術(shù)療法 四、防治糾正休克 抗菌藥物腫瘤三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防亦稱(chēng)為病因預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)致病（或）采取措施二級(jí)預(yù)防亦稱(chēng)“三早”預(yù)防，三早即早發(fā)現(xiàn)、早、早治療。是防止或減緩疾病發(fā)展而采取的措施。三級(jí)預(yù)防亦稱(chēng)臨床預(yù)防，主要是對(duì)癥治療和康復(fù)治療措施。三級(jí)鎮(zhèn)痛一級(jí)非阿片類(lèi)藥物，阿斯匹林。二級(jí)弱阿片類(lèi)藥物，可代因。三級(jí)強(qiáng)阿片類(lèi)如、等。甲狀腺術(shù)證 青少年癥狀較輕者老年有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備用藥 單用碘劑 硫脲類(lèi)藥物加用碘劑 碘劑加用硫脲類(lèi)藥物后再單用碘

13、劑單用或合用碘劑藥物準(zhǔn)備就緒情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘 90 次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率+20以下，便可進(jìn)行手術(shù)。1.a 術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位 b 指導(dǎo)在床上變換、起身、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少2.a 術(shù)野常規(guī)放置橡皮片或膠管2448 小時(shí)，注意觀察液的量和顏保持通暢，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并量3. 保持呼吸道通暢 a 注意避免管阻塞導(dǎo)致頸部積血、形成血腫氣管而引起呼吸不暢 b 鼓勵(lì)和協(xié)助進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽 c 必要時(shí)行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出d 切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 a

14、呼吸和窒息：是最危急的并發(fā)癥喉頭水腫氣管塌陷：氣管軟化，失去支撐痰液阻塞 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 b 喉返神經(jīng)損傷 c 喉上神經(jīng)損傷d 手足e 甲狀腺危象 術(shù)后 12-36 小時(shí)內(nèi)高熱，脈快而弱，心悸煩燥，譫妄，3.抑腹瀉，處理不及時(shí)或不當(dāng)，常很快。處理原則 1.抑制 TH 的2.抑制 TH 的制 T4 轉(zhuǎn)換為 T3,或抑制 T3 與細(xì)胞受體結(jié)合.4.對(duì)癥處理 藥物碘劑:口服復(fù)方碘化鉀溶液35ml，緊急時(shí)將 10碘化鈉 5lOml 加入 10葡萄糖 500mi 中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平。腎上腺素能阻滯劑:l 2mg，肌肉注射；或5mg，加入葡萄糖溶液 100ml 中靜脈滴注，以降低周

15、圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)氫化可的松:200400mg，分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。 劑:常用比妥鈉 lOOmg，或冬眠合劑號(hào)半量肌肉注射，68 小時(shí) 1 次。 大量葡萄糖溶液吸氧：減輕組織缺氧。 心力衰竭：洋地黃制劑飲食與營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后清醒特殊藥物的應(yīng)用a 甲亢，即可給溫水或涼水，逐步給予微溫流質(zhì)飲食術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液直至病情平穩(wěn)b 年輕術(shù)后?？诜谞钕偎匾砸种拼偌谞钕偌に氐牟±砗皖A(yù)防復(fù)發(fā)惡性度低轉(zhuǎn)移淋巴治療手術(shù)預(yù)后佳表現(xiàn)單發(fā)緩狀1cm 表現(xiàn)：同闌尾炎；處理：手術(shù)切除（5）糞瘺：原因：結(jié)扎線脫落、盲腸有結(jié)核、腫瘤、組織水腫；表現(xiàn)：切口排出糞臭物、闌尾周?chē)撃[；處理：換藥、或手術(shù)。齒狀線上、

16、下部的比較齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮復(fù)層扁平上皮動(dòng)脈來(lái)源直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈動(dòng)脈靜脈回流直腸上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈肝門(mén)靜脈直腸下 V 及V內(nèi) V髂內(nèi) V髂總 V下腔 V淋巴向上：直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈旁?xún)蓚?cè)：直腸下動(dòng)脈旁髂內(nèi)向下：坐骨間隙髂外向下：及大腿皮下髂外周?chē)鹤侵蹦c間隙經(jīng)閉孔動(dòng)脈旁髂總動(dòng)脈旁神經(jīng)支配神經(jīng)，無(wú)痛覺(jué)內(nèi)神經(jīng)，痛覺(jué)敏感內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理改變或移位。外痔：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的 病理性擴(kuò)張或血栓形成。混合痔：內(nèi)、外痔通過(guò)豐富的 靜脈叢吻合融合。1、內(nèi)痔：、脫出。分為:度：排便時(shí)，痔塊不脫出。度：排便時(shí)痔塊脫出，排

17、便后自行回納。度：痔脫出于，需用手輔助才可回納。度：痔塊長(zhǎng)期脫出于外，不能回納或回納后又立即脫出。2、外痔 血栓性外痔疼痛劇烈，排便、咳嗽時(shí)加?。火W或濕疹 1）血栓性外痔（疼）2）炎性外痔 3）結(jié)締組織外痔 3、混合痔非手術(shù)治療護(hù)理：a 調(diào)整飲食，規(guī)律排便 b 活動(dòng):避免久坐久站 c坐浴 1：5000 高錳酸鉀溶液 3000 ml 坐浴，控制溫度在 4346，23 次，每次 2030 分鐘 d 痔塊脫出時(shí)應(yīng)及時(shí)回納，嵌頓性痔應(yīng)盡早行手法復(fù)位；血栓性外痔者局部應(yīng)用抗菌藥軟膏。1 飲食:無(wú)渣、少渣流質(zhì) 2 活動(dòng):24 小時(shí)后下床活動(dòng)，避免久坐久站 3 控制排便：術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)口服阿片酊以減少

18、腸蠕動(dòng)，控制排便，之后應(yīng)保持大便通暢，忌灌腸 4 疼痛護(hù)理 5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：a 尿潴留：手術(shù)、麻醉、疼痛引起 b 創(chuàng)面：7 日內(nèi)少量出血 c 切口：2 日內(nèi)控制排便、坐浴、換藥 d狹窄：排便或變細(xì)，1.周?chē)撃[：肛周皮下膿腫多見(jiàn)，位置表淺，以局部炎癥為主：紅、腫、痛、波動(dòng)感。全身癥狀不明顯。2.坐骨間隙膿腫：此間隙較大，早期即有全身癥狀，直腸刺激癥狀，直腸指診：局部壓痛、壓痛性腫塊（炎性）。3.骨盆直腸間隙膿腫：此間隙較深、大，以全身癥狀為主。局部：直腸刺激癥狀，直腸指診：局部壓痛、炎性包塊，波動(dòng)感。4.其他：括約肌間隙、直腸后間隙、肌間、直腸壁內(nèi)等肛瘺處理原則潛在并發(fā)癥肛裂臨床表現(xiàn)1

19、 堵塞法 2 手術(shù)治療：瘺管切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)、掛線治療狹窄、松弛1 疼痛：有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時(shí)刺激引起劇痛，便后數(shù)分鐘緩解，括約肌反射性痙攣，疼痛持續(xù)到數(shù)小時(shí)至括約肌松弛后緩解。2 便秘：便秘與肛裂惡性循環(huán) 3：少量鮮血門(mén)靜脈高壓臨表 1.脾腫大、脾功能活動(dòng) b 晚期：增生、質(zhì)硬、粘連c 功能：程度不一,左肋緣下 臍下 a 早期：充血、質(zhì)軟、：血液稀釋、血細(xì)胞破壞 d 黏膜及皮下，少數(shù)易，后較難控制 2.嘔血和黑便:最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥：食管胃底靜脈突然破裂大3.腹水:肝功能?chē)?yán)重受損的表現(xiàn)。大可加重腹水，常伴有腹脹、臍疝、食欲減退、下肢浮腫、。4.其他:疲乏、厭食、欲吐、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、嗜

20、睡;面色灰暗、黃疸、下肢浮腫、胸腹壁靜脈、頸胸有蜘蛛痣、肝掌和乳腺增生癥等門(mén)靜脈高壓的處理原則 以?xún)?nèi)科綜合治療為重點(diǎn)。外科主要是預(yù)防和控制食管、胃底靜脈破裂引起的上消化道大；解除或改善脾腫大、脾功能；治療頑固性腹水1 心理護(hù)理 2 控制，維持體液平衡：a 建立靜脈通路,備血輸血,糾正水電紊亂b 冰鹽水加去甲腎上腺素洗胃c 按時(shí)應(yīng)用止血藥d 及時(shí)物、排泄物以防止誤吸 3 嚴(yán)密病情觀察：生命體征、IVP 和尿量，嘔血和黑便情況 4 三腔二囊管止血的護(hù)理 5 預(yù)防食管胃底靜脈a 術(shù)前可輸全血，補(bǔ)充維生素B、C、K 及凝血因子b 一般不放胃管，必要時(shí)應(yīng)選細(xì)軟胃管潤(rùn)滑后謹(jǐn)慎c 避免腹內(nèi)壓增高6 控制腹水

21、休息，營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥限制液體和鈉遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，記出入量，測(cè)量腹圍和體重 7保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病臥床休息為主，改善營(yíng)養(yǎng)狀況：適量蛋白質(zhì)、高能量、生素常規(guī)給氧，遵醫(yī)囑給予保肝藥物，避免用損肝藥物糾正體液失衡防止保持腸道通暢：清除積血、防便秘、禁肥皂水灌腸分流術(shù)前 2 日口服腸道殺菌劑、術(shù)前清潔灌腸 8 積極作好急癥手術(shù)的各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備為什么肝功能差的不能做分流術(shù)？1.門(mén)靜脈分流減少了肝的灌注量 2.腸道產(chǎn)生的氨部分或全部吸收后不能再經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán),可引起肝性腦病甚至肝。術(shù)前護(hù)理直腸周?chē)撃[臨表術(shù)后護(hù)理臨表 分類(lèi)食管胃底靜脈破裂的治療 1非手術(shù)治療：適應(yīng)證：有、大量腹水、肝

22、功能?chē)?yán)重受損 (C 級(jí)) 的發(fā)生大，應(yīng)采用非手術(shù)療法；上消化道大病因尚不明確者，未明確前先行非手術(shù)治療，作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作(1)補(bǔ)充血容量：輸液、收縮壓80mmHg快速輸血，避免過(guò)量；肝硬化者輸新鮮血(2)藥物止血：加壓素 生長(zhǎng)抑素(3)內(nèi)鏡治療電凝、微波、激光等(4)三腔管止血：暫時(shí)止血(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)2手術(shù)治療 (1)門(mén)體分流術(shù)：門(mén)腔靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)（2）斷流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 1定時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸及有無(wú)傷口或消化道情況膈下置管者應(yīng)注意液的性狀和量，如在 12 小時(shí)吸出 200 ml 以上血性液須定時(shí)測(cè)定肝

23、功能并監(jiān)測(cè)血氨濃度，觀察患者有無(wú)體應(yīng)告知醫(yī)師 2 肝性腦病：分流術(shù)后輕微的性格異常、嗜睡與躁動(dòng)交替，肝臭等肝功能衰竭表現(xiàn) 3遵醫(yī)囑及時(shí)使用有效的抗生素管的護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：有黃疸者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生，注意和口腔護(hù)理，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超聲霧化吸入 4 靜脈血栓監(jiān)測(cè)血小板、B 超觀察有無(wú)腸系膜血栓形成有無(wú)腹痛、腹脹和便血必要時(shí)抗凝治療或預(yù)防性抗凝治療 肝癌臨表 （一）癥狀：1 肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)、最主要癥狀 2 消化道癥狀 3 全身癥狀消瘦、乏力發(fā)熱 消炎痛拴有效。4 伴癌綜合征：低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇、高鈣血癥（二）體征：肝大與腫塊：中晚期肝癌最主要體征。黃疸和腹水：晚

24、期。肝癌術(shù)后護(hù)理 1 按肝膽外科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī).2及活動(dòng)24 小時(shí)內(nèi)平臥，防止肝段面、滲血2-3 天內(nèi)低半臥位3 天后下床。3 吸氧 半肝以上切除的低流量吸氧 3-4 天。1.嚴(yán)密觀察病情變化：心電監(jiān)護(hù),專(zhuān)人護(hù)理。2.與活動(dòng)：平臥位3.的觀察：顏色、性質(zhì)、量200ml/h、鮮紅、為活動(dòng)性?xún)A向 4.應(yīng)用止血藥物 5 輸液、輸血 6.手術(shù)止血（二）肝性腦病 1.肝病(肝實(shí)質(zhì)損害)的背景肝硬化非性脂肪肝病化療性肝損傷 2.肝切除術(shù)本身門(mén)靜脈或肝靜脈）缺血再灌注損傷輸血持續(xù)時(shí)間相關(guān) 護(hù)理 1.保護(hù)肝臟：a 禁用肝切除范圍過(guò)大誤傷余肝（肝動(dòng)脈、3.化療性肝損傷：嚴(yán)重程度與化療藥物和持續(xù)、妥類(lèi)、氯丙嗪b

25、 吸氧 c 迅速糾正休克 d休息，平臥位e 應(yīng)用保肝藥物。2.減少血氨的產(chǎn)生和吸收：a 限制蛋白飲食b 清除腸道內(nèi)積血 c 禁肥皂水灌腸 3.觀察病情：性格異常、定向力減退、神志淡漠、嗜睡、譫妄、4.安全護(hù)理：專(zhuān)人陪護(hù)，床檔、約束帶，防意外發(fā)生 （三）膈下積液及積膿：時(shí)間：術(shù)后 1周。表現(xiàn)：發(fā)熱，右上腹脹痛、呃逆。：床邊 B 超。護(hù)理：a 保持通暢:妥善固定管，避免受壓和 折疊.b 加強(qiáng)觀察：體溫變化.c 膿腫護(hù)理:若已形成膈下膿腫，協(xié)助醫(yī)師行B 超引導(dǎo)下穿刺抽膿.d 加強(qiáng)支持治療和抗菌藥的應(yīng)用護(hù)理。(四)膽汁瘺：表現(xiàn)：切口有膽汁滲出腹腔管膽汁樣液體膽汁性腹膜炎表現(xiàn)。護(hù)理：更換敷料、皮膚保護(hù)觀

26、察手術(shù)膽道檢查：B 超 1.檢查前 3 日禁食牛奶、豆制品、糖類(lèi)發(fā)酵產(chǎn)氣食物；前 1 天晚餐宜進(jìn)清淡素食。當(dāng)日空腹禁飲禁食；腸道氣體過(guò)多者，事先可服緩瀉劑或灌腸排便后再檢查，以減少氣體干擾。2 檢查時(shí)常規(guī)取仰臥位。左側(cè)臥位有利于顯示膽囊頸及肝外膽管；半坐位用于膽囊位置較高者。 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：目的：直接觀察病變活檢；收集消化液檢查；顯示梗阻部位；內(nèi)經(jīng)括約肌就切開(kāi)術(shù)。1.檢查前準(zhǔn)備 檢查前 6-8 小時(shí)禁食，15 分鐘常規(guī)注射510mg、東莨宕堿 20mg。2.檢查中護(hù)理 插內(nèi)鏡時(shí)指導(dǎo)行深呼吸并放松，若發(fā)現(xiàn)特殊情況及時(shí)終止操作檢查后護(hù)理。3.造影后 2 小時(shí)可進(jìn)食；造影后 3 小

27、時(shí)內(nèi)及第 2各檢測(cè)血清淀粉酶 1 次，注意觀察的體溫和腹部情況；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥。LC 術(shù)前特殊準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備：臍部呼吸道準(zhǔn)備：呼吸功能訓(xùn)練，戒煙，減少呼吸。 術(shù)后高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢，分壓升高，應(yīng)予低流量吸氧，鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽。術(shù)后并發(fā)癥（一）成分外型膽固醇圓或橢圓形，淡灰黃色，質(zhì)硬，切面呈放射狀紋膽紅素外型不規(guī)則、大小不一、棕色、棕紅色，松脆或泥沙樣膽 醇、膽紅素、鈣鹽多面形，剖面呈多層次部位成因膽 囊膽汁成分比例失調(diào)膽 管多因蛔蟲(chóng)竄入膽道繼發(fā)感染導(dǎo)致膽紅素代謝失常均可發(fā)生或代謝痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有、。膽管平滑肌、Oddi 括約肌痙

28、攣所致。(二)寒戰(zhàn)、高熱 于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá) 3940.C，呈弛。(三)黃疸 膽紅素逆流入血，出現(xiàn)黃疸。的輕重程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)及阻塞的是否松動(dòng)有關(guān)，多呈間歇性和波動(dòng)性變化。：膽管以手術(shù)治療為主，原則為盡量取盡，解除膽道梗阻，去除病灶，通暢膽汁，預(yù)防復(fù)發(fā)。膽總管切開(kāi)取石、T 管術(shù)（首選方法）目的：造影 膽道鏡檢查支撐膽道膽汁和減壓殘余：1 病情觀察 2 緩解疼痛 禁用3 降低體溫 4 營(yíng)養(yǎng)支持 低脂 高蛋白 高碳水化合物生素 5 糾正凝血功能維生素 K1。 6 保護(hù)皮膚完整性無(wú)脂飲食 低脂飲食 3.T 管術(shù)后護(hù)理：1.病情觀察 2.營(yíng)養(yǎng)支持：TPN固定于腹壁加強(qiáng)觀

29、察 a.24h 300500ml護(hù)理妥善固定b.恢復(fù)飲食后 600700ml c.膽汁過(guò)多 膽道下端梗阻 d.膽汁渾濁殘留，炎癥未控制 保持通暢 預(yù)防更換袋 皮膚保護(hù) 拔管 a.色澤正常 術(shù)后兩周內(nèi)試行夾管 b.T 管膽道造影24 小時(shí)以上 再次夾管沒(méi)有不適可拔管 c.拔管后 凡士林紗布填塞 d.有殘留保留 T 管 6 周以上。4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：和膽瘺。AOSC 病因:1.膽道梗阻：常見(jiàn)原因是膽總管，其次為蛔蟲(chóng)、膽管狹窄或膽管、部的腫瘤等。2.細(xì)菌：引起膽道的致病菌主要為革蘭細(xì)菌，以大腸桿菌最多見(jiàn)。急性梗阻性化膿性膽管炎臨表：1.腹痛：突發(fā)性劍突下或右上腹部脹痛或絞痛，向右肩胛下或腰背放

30、射，肝外梗阻腹痛顯著。2.寒戰(zhàn)高熱：體溫持續(xù)升至 39-40以上，弛。3.胃腸道癥狀：伴、。4.黃疸 5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神志淡漠、嗜睡、甚至。6.休克。：全身支持治療 a.禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙止痛.b.抗休克：補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸，必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、活性藥物等以維持主要臟器功能。c.對(duì)癥治療：吸氧、降溫、支持。d.經(jīng)非手術(shù)置管減壓。聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制。急性胰腺炎病因：1.膽道疾?。耗懙?、膽道炎癥。2.過(guò)量飲酒和暴飲暴食：損傷胰腺細(xì)胞 促進(jìn)胰液。3.十二指腸液反流。4.：上腹部損傷和手術(shù)。5.高脂血癥：甘油三酯。6.其他：妊娠、藥、應(yīng)用雌激素和維

31、生素 A。急性胰腺炎臨表：癥狀：1.腹痛：突發(fā)、刀割樣持續(xù)劇烈、上腹正中偏左、放射。2.腹脹 ：浸泡所致。3.臟器功能：早、胃十二指腸內(nèi)容物、吐后不緩解。4.發(fā)熱。5.黃疸。6.休克和體征：1.腹膜炎：腹部有壓痛、反跳痛與肌緊張等腹膜刺激征。2.皮下。：Grey-Turner 征和 Cullen 征。主要的：血、尿淀粉酶測(cè)定非手術(shù)治療術(shù)前護(hù)理處理原則X 線不顯影不顯影若含鈣量顯影管臨表：Chartcot 三聯(lián)征(一)腹痛 位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞膽固種類(lèi)膽固醇膽色素混合性（一）管的護(hù)理：1. 腹腔雙套管護(hù)理（1）持續(xù)腹腔:生理鹽水抗生素（2）保持通暢:負(fù)壓（3）觀察（4）維持出入量