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1、繼發(fā)性高血壓鑒別診斷主要內(nèi)容一繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)病因分類三繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)二繼發(fā)性高血壓的病理和發(fā)病機(jī)制四繼發(fā)性高血壓的臨床診斷方法及治療2高血壓高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn),由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用的全身性疾病。原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓95%5-10%3繼發(fā)性高血壓定義:指目前醫(yī)學(xué)上明確已知原因所致的高血壓。臨床意義: 1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓; 2.如能祛除病因,可根治高血壓; 3.明確病因,藥物治療有的放矢; 4.若不能及時(shí)診治,致殘率、致死率極高。 4常 見(jiàn) 病 因 腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓:原發(fā)性醛固酮增多
2、癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他:睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征嚴(yán)重貧血56作者、報(bào)告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987例數(shù) N=4339 689 665 1000 3783 原發(fā)性高血壓 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性腎臟疾病 5 4 5 2.4 5.6腎血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主動(dòng)脈縮窄 1 0.1 0.2 原發(fā)性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯
3、興綜合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜鉻細(xì)胞瘤 0.2 0.2 0.1口服避孕藥 0.2 0.8 1.0各種病因高血壓的診斷頻率(%) 6病理和發(fā)病機(jī)制腎性高血壓主要發(fā)生于: 腎實(shí)質(zhì)病變 腎動(dòng)脈病變腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn):腎小球玻璃樣變性,間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈病變:腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少。7腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變8腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)
4、嚴(yán)重障礙動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良9腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素II刺激分泌醛固酮醛固酮以上病變?cè)斐赡I缺血缺氧,分泌多種升高血壓的因子10病理和發(fā)病機(jī)制內(nèi)分泌性高血壓 皮質(zhì)醇增多癥:下丘腦垂體分泌ACTH樣物質(zhì)刺激腎上腺皮質(zhì)增生或發(fā)生腫瘤,造成腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多,鈉水潴留。 嗜鉻細(xì)胞瘤:釋放過(guò)量?jī)翰璺影?,引起陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高。 原發(fā)性醛固酮增多癥:腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致醛固酮自主性分泌過(guò)多,導(dǎo)致鈉水潴留。11病理和發(fā)病機(jī)制大血管病變:先天性主動(dòng)脈縮窄和多發(fā)性大動(dòng)脈炎等,可在主動(dòng)脈各段造成狹窄。顱腦病變:主要是由于顱內(nèi)壓
5、增高所致。高原?。褐饕c高原氣壓及氧分壓低致組織缺氧有關(guān)。12病理和發(fā)病機(jī)制口服避孕藥:長(zhǎng)期服用雌激素可激活RAAS而致血壓增高,停藥可逐漸恢復(fù)。13繼發(fā)性高血壓的特征14篩 查 對(duì) 象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者15提示繼發(fā)性高血壓的病史及臨床表現(xiàn)高血壓的病程、血壓水平、治療的反應(yīng): 頑固性惡性高血壓; 突發(fā)高血壓或原來(lái)控制良好的高血壓惡化多囊腎的家族史腎臟疾病:血尿、蛋白尿、腎功能不全服用藥物:避孕藥、激素等陣發(fā)性頭疼、心悸、焦慮、出汗睡眠呼吸暫停綜合癥16繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索陣發(fā)性高血壓:嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓
6、質(zhì)增生低鉀肌無(wú)力并高血壓:原發(fā)性醛固酮增多癥向心性肥胖并高血壓:皮質(zhì)醇增多癥浮腫蛋白尿并高血壓:腎實(shí)質(zhì)性高血壓血管雜音并高血壓:腎血管性高血壓、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎17提示繼發(fā)性高血壓的體征Cushing面容腹部異常包塊(多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤)胸部及腹部動(dòng)脈雜音(主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈狹窄)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失(主動(dòng)脈狹窄)甲狀腺腫大伴血管雜音(甲亢)主動(dòng)脈瓣舒張器雜音(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)18實(shí)驗(yàn)室檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,根據(jù)臨床線索依次進(jìn)行 1.常規(guī)檢查 血、尿常規(guī)、血清肌酐、雙腎、腎動(dòng)脈及腎上腺超聲; 2.專業(yè)范疇檢查: 血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平 主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈CTA或MRA、腎和腎上
7、腺CT或MRI,睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。 19腎實(shí)質(zhì)性高血壓很常見(jiàn)診斷線索:腎炎病史、多囊腎家族史尿常規(guī)提示紅細(xì)胞和尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性鏡下可見(jiàn)管型和紅細(xì)胞腎功能不全20腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙(夜尿、低比重尿)腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙(蛋白尿)面色紅潤(rùn)面色蒼白(合并貧血)血壓較容易控制血壓高且難以控制21腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因:多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制:腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血, 激活RAAS22腎血管性高血壓的臨床
8、特征23腎血管性高血壓 診斷線索:臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑 及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷24腎血管性高血壓 治療: 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療:血運(yùn)重建;腎移植;腎切除 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB25原發(fā)性醛固酮增多癥 病因及發(fā)病機(jī)理: 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮,導(dǎo)致水鈉潴留所致26原發(fā)性醛固酮增多癥過(guò)去的診斷標(biāo)準(zhǔn):高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素,發(fā)病率只占高血壓人群的1% 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到大部分原醛病人無(wú)低血鉀,過(guò)去的診斷標(biāo)準(zhǔn)
9、大大低估了本病的發(fā)病率Mosso報(bào)道:原醛伴有低血鉀的病人只占16%近幾年世界各地的流行病學(xué)研究表明,原醛占高血壓人群525%有一組文獻(xiàn)報(bào)道:2140 例未選擇的高血壓病人中,原醛占7%(4.9-9.5%)27原發(fā)性醛固酮增多癥僅少部分原醛患者伴低血鉀 (9% to 37%) 多見(jiàn)于嚴(yán)重病例50%腎上腺腺瘤患者及17% 特發(fā)性腎上腺增生患者 血鉀 160-179/100-109mm Hg)(8%), 3級(jí) (180/110 mm Hg)(13%), 或 頑固性高血壓(17-23%);高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥;高血壓合并腎上腺偶發(fā)瘤(2%);高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史 或年輕時(shí)即發(fā)
10、生腦血管事件 (30為陽(yáng)性,敏感性約94%,特異性70% ARR30為陽(yáng)性,敏感性約94%,特異性70% ARR30為陽(yáng)性,敏感性約94%,特異性70%30操作流程檢查前準(zhǔn)備:停用明顯影響ARR的藥物4周以上,包括:螺內(nèi)酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排鉀利尿藥、甘草提取物、煙草如有必要,可進(jìn)一步停用影響ARR的其他藥物2周: 受體阻滯劑、NSAID、中樞性受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類Ca通道拮抗劑可使用維拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血壓 糾正低血鉀,不限制鈉攝入停用口服避孕藥31操作流程采血條件: 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐
11、位5-15min抽血查醛固酮及腎素 小心采血,避免溶血 室溫下保存,迅速送檢,優(yōu)先處理。低 溫保存將提高腎素活性 32原發(fā)性醛固酮增多癥的分型原醛時(shí)CT可能的表現(xiàn)雙腎上腺正常單側(cè)大腺瘤 (1 cm),單側(cè)腎上腺單支增粗, 單側(cè)微腺瘤 (1 cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤 (或兩者同時(shí)存在)33不同類型原醛的常見(jiàn)CT表現(xiàn)醛固酮腺瘤:低密度結(jié)節(jié) (通常直徑 4 cm ,偶而直徑較小34治療單側(cè)腎上腺增生或腺瘤:腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除 如患者不能或不愿接受手術(shù)治療:口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑35圍手術(shù)期注意事項(xiàng):術(shù)前處理 :糾正高血壓和低鉀血癥術(shù)后處理 :術(shù)后盡早測(cè)定血漿醛固酮及腎素活性術(shù)后第1天停止補(bǔ)鉀
12、停用安體舒通,如需要減少降壓藥的用量36藥物治療不能手術(shù)患者給予藥物治療從長(zhǎng)期考慮, 原醛(腺瘤或單側(cè)增生)患者腎上腺切除術(shù)較終生用藥有更好的成本效益比雙側(cè)腎上腺增生者建議藥物治療: 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯或依普利酮 37用藥劑量及注意事項(xiàng):安體舒通起始劑量 12.5 to 25 mg qd. 逐漸達(dá)到最大有效劑量, 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始劑量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性腎臟疾病 III 期(GFR 正常值544mol/d(18mg/d)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定:反映CA釋放量 正常值為1342g/24h 超過(guò)正常值2倍以上有診斷意義44定性診斷血漿游離
13、MNS測(cè)定:包括甲基福林(MN)和甲基去甲福林(NMN),敏感性97-99%,特異性82-96%,適于高危人群的篩查和監(jiān)測(cè),陰性者幾乎能有效排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤,假陰性率僅1.4%。尿分餾的MNS(甲氧基腎上腺素類物質(zhì)):須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測(cè),故不能區(qū)分結(jié)合型和游離型,為二者之和,但可區(qū)分甲基福林(MN)和甲基去甲福林,特異性98%,敏感性略低,約69%,適于低危病人的篩查。45嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷腎上腺B 超:腫瘤1cm者,檢出陽(yáng)性率較高腎上腺CT:90%腫瘤可定位MRI:可檢出 12cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系,有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤,有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況 131I-MIBG造影:131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集;適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 PET-CT46治療:首選手術(shù)治療;不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤47皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機(jī)制: 腎上腺皮質(zhì)增生分泌過(guò)多的糖皮質(zhì)激素所致。臨床特點(diǎn): 高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等。診斷: 實(shí)驗(yàn)室:24小時(shí)尿17羥或17酮類固醇增高。 腎上腺超聲、CT。治療:手術(shù)。48睡眠呼吸暫停綜合征該綜合征較常見(jiàn), 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞
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