持續(xù)整改措施

1、第 PAGE9 頁(yè) 共 NUMPAGES9 頁(yè)持續(xù)整改措施持續(xù)改進(jìn)整改措施為更好地開(kāi)展以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，藥劑科針對(duì)存在的問(wèn)題，制定以下整改措施：一、每季度統(tǒng)計(jì)、分析p 門(mén)診中藥處方、中藥飲片處方占門(mén)診處方的比例，及時(shí)反饋信息，適時(shí)調(diào)整醫(yī)院鼓勵(lì)使用中藥飲片的方案。二、制定中藥飲片質(zhì)量控制體系并落實(shí)到位。建立健全各項(xiàng)制度和操作流程，嚴(yán)格按規(guī)程操作。每月對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行督察，每季度對(duì)質(zhì)量控制體系運(yùn)行情況進(jìn)行檢查考核。三、積極與各配送公司協(xié)調(diào)，制定小包裝中藥飲片采購(gòu)目錄，推廣使用小包裝中藥飲片，爭(zhēng)取使小包裝中藥飲片使用量達(dá)到規(guī)定要求。 持續(xù)改

2、進(jìn)措施本公司從以下幾個(gè)方面的持續(xù)改進(jìn)措施改進(jìn)管理體系，包括目標(biāo)指標(biāo)和管理方案實(shí)施過(guò)程中的改進(jìn)。1、相關(guān)方服務(wù)的持續(xù)改進(jìn) 在實(shí)際工作中，從調(diào)查，互訪、投訴等方面進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，每年定期或不定期對(duì)相關(guān)方調(diào)查，發(fā)放滿意度調(diào)查表；分別對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、客戶意見(jiàn)和需求等方面進(jìn)行調(diào)查，并用有效的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)收集后的調(diào)查表進(jìn)行滿意度分析p ，并對(duì)目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并做為管理評(píng)審的輸入，以尋找改進(jìn)的途徑。對(duì)顧客調(diào)查，互訪、投訴等過(guò)程中顧客反映的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和反饋，對(duì)提供的意見(jiàn)建議、新的需求進(jìn)行分析p 評(píng)價(jià)，必要時(shí)采取糾正預(yù)防措施，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)工作流程。2、內(nèi)部審核和外部審核改進(jìn) 每年在公司內(nèi)部有計(jì)劃的開(kāi)展和

3、組織1到2次的內(nèi)部審核工作，自我檢查；對(duì)于外部的審核所發(fā)現(xiàn)的觀察項(xiàng)或不符合項(xiàng)，采取糾正措施或預(yù)防措施，從而提高管理體系的符合項(xiàng)和有效性，對(duì)于不符合項(xiàng)采取糾正措施，消除問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因?qū)τ跐撛诘膯?wèn)題，制定預(yù)防措施，防患于未然，無(wú)論是內(nèi)審還是外部審核都是體系改進(jìn)的重要機(jī)會(huì)，把接受審核的過(guò)程當(dāng)做一個(gè)很好的學(xué)習(xí)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)，每次要把審核的機(jī)會(huì)當(dāng)做虛心學(xué)習(xí)他人的有益經(jīng)驗(yàn)。3、方針與目標(biāo)改進(jìn) 公司全體人員在實(shí)際工作中，要對(duì)方針和目標(biāo)進(jìn)行宣貫，讓公司的每個(gè)從業(yè)人員理解并能為貫徹方針，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而努力，對(duì)目標(biāo)的完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析p ，并根據(jù)內(nèi)、外環(huán)境的變化，必要時(shí)可對(duì)目標(biāo)做一些調(diào)整，逐步改進(jìn)和提高質(zhì)量目標(biāo)。

4、4、管理評(píng)審改進(jìn) 公司在每年度的管理評(píng)審中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取改進(jìn)措施，并進(jìn)行必要的變更，管理者要確保這些措施應(yīng)在一定的時(shí)限內(nèi)得到實(shí)施和驗(yàn)收證 。5、糾正和糾正措施對(duì)于文件修訂、人員引進(jìn)和培訓(xùn)、人員監(jiān)督、過(guò)程監(jiān)督、設(shè)備開(kāi)發(fā)和引進(jìn)環(huán)境的改善進(jìn)行糾正和預(yù)防，持續(xù)改進(jìn)要按以下步驟進(jìn)行：1）分析p 和評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，以識(shí)別改進(jìn)的區(qū)域； 2）管理者確定改進(jìn)目標(biāo)；3）尋找可能實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的解決辦法，科學(xué)地，實(shí)事求是地評(píng)估這些解決辦法并作出選擇 ；4）組織相關(guān)人員實(shí)施選定的解決辦法；5）通過(guò)測(cè)量分析p 驗(yàn)證和評(píng)價(jià)實(shí)施的結(jié)果，加以確定這些目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn) ；6）正式采納改進(jìn)方法，并要采取相應(yīng)的激勵(lì)措施； 7）對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)審

5、，以進(jìn)一步進(jìn)行控制。護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)1：護(hù)理理組織 嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施； 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系； 護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確； 護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。 改進(jìn)措施：在前期工作的

6、基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：護(hù)理人力資管理： 有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)； 對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求；有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資調(diào)配的預(yù)案?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護(hù)理人力資管理情況。 改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資調(diào)配制度，以確保等級(jí)護(hù)理要求和患者安全的需要。臨床科室實(shí)行彈性排班制，逐步達(dá)到科

7、學(xué)合理使用人力資的目標(biāo)。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，擬訂“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，每季度進(jìn)行理論和技能考試。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。考核方法：查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。改進(jìn)措施： 在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全管理制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案； 加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安

8、全因素，確保病人就醫(yī)安全； 充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，并做到及時(shí)反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高；及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患； 護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和危重病人的巡查，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中遇到的困難，及時(shí)疏導(dǎo)、及時(shí)協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高；檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床護(hù)理管理： 體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)；護(hù)士對(duì)住院患者的

9、用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)； 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)； 各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措施到位； 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄?？己朔椒ǎ翰殚営涗?，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握?？浦R(shí)和預(yù)防保健知識(shí)。20_年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施20_年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師

10、查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析p 、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)