化療引起惡心嘔吐的常規(guī)處理課件

1、化療引起惡心嘔吐的常規(guī)處理酒泉市人民醫(yī)院腫瘤科張廣林嘔吐的病理學根底 抗癌藥物引起嘔吐的機理目前還不十分清楚，通過復習近年來一些文獻報道，認為嘔吐與以下因素有關(guān)。興奮化學受體 興奮CNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)和或GI中某些受體能引起反射性嘔吐。這些受體將信息傳送到脊髓的嘔吐中樞，從而產(chǎn)生嘔吐。脊髓中的化學受體觸發(fā)區(qū)稱為“化學敏感器，它暴露于血液和腦脊液中。這些區(qū)域含有豐富的多種神經(jīng)遞質(zhì)受體。 注：CNS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，GI是胃腸多巴胺 許多年來，多巴胺受體一直是抗吐研究的焦點。抗多巴胺受體興奮有效的藥物有：吩噻嗪氯丙嗪、普魯氯嗪和苯甲酰胺的替代物胃復安，還有丁酰苯類氟哌丁苯和氟哌利多。5羥色胺 在最近幾

2、年中，已經(jīng)說明了神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺的作用。高劑量胃復胺能提高抗吐作用，它不僅通過限制多巴胺的作用，而且對5羥色胺受體也有作用。現(xiàn)已開發(fā)了幾種對5羥色胺3亞體5HT3具有較高特異性的復合物。這些復合物在5羥色胺受體之間具有互交作用。5HT3存在于GI、CNS中，它是一種重要的嘔吐反射中間物。 P 物質(zhì) 最新研究發(fā)現(xiàn)了一種速激肽，稱作P 物質(zhì)，在嘔吐、痛疼、各種炎癥反響方面發(fā)揮重要作用。這些神經(jīng)遞質(zhì)是一種結(jié)合到特殊受體上的11氨基酸分子。它主要針對神經(jīng)激肽1或NK1受體。 NK1受體 是速激肽P物質(zhì)的結(jié)合位點,位于腦干嘔吐中樞和胃腸道。動物實驗證明,P物質(zhì)能誘發(fā)嘔吐,而特異性阻斷該受體的藥物能預防所

3、有試驗性致吐刺激物(包括順鉑)導致的嘔吐。 。 化療相關(guān)的嘔吐在接受化療的病人中，嘔吐的類型各不相同。通常把它們歸納成3類：化療引起的急性嘔吐 定義為惡心或嘔吐發(fā)生在給予化療后最初24小時之內(nèi)。最有可能出現(xiàn)的時間是在給予大局部化療藥物后14小時之間。延遲嘔吐 嘔吐發(fā)生于化療后24小時以后。接受順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺化療的病人易發(fā)生延遲嘔吐。最近資料認為在某些病人中延遲嘔吐可能發(fā)生在24小時之內(nèi)。先期嘔吐 由于以前化療沒有給予適當?shù)逆?zhèn)吐治療而引起的條件反射性嘔吐。 上述嘔吐易感因素是可以累加的。我們可以從這些因素中來確定具有高危嘔吐因素的病人，如沒有嗜酒史的年輕女性病人。認識了這些易感因素將有助于

4、我們觀察具體病例，以及解釋一些臨床現(xiàn)象。 化療藥物與嘔吐的關(guān)系 化療藥物 最能正確地預測嘔吐發(fā)生的可能性。美國臨床腫瘤協(xié)會和國際癌癥護理協(xié)會將常用的化療藥物進行了歸類 單一化療藥物的催吐程度分度 嘔吐頻率 化 療 藥 物 5 90 卡氮芥250mg/m2 順鉑50mg/m2 環(huán)磷酰胺1500mg/m2 甲氮咪胺 氮芥 鏈氮霉素 單一化療藥物的催吐程度分度 嘔吐頻率 化 療 藥 物4 6090 卡鉑 卡氮芥250mg/m 順鉑50mg/m2 環(huán)磷酰胺750mg/m2 1500mg/m2 阿糖胞苷1000mg/m2 阿霉素60mg/m2 氨甲喋呤1000 mg/m2 甲基芐肼口服 單一化療藥物的催

5、吐程度分度嘔吐頻率化 療 藥 物3 3060 環(huán)磷酰胺750 mg/m2 環(huán)磷酰胺口服 阿霉素2060 mg/m2 表阿霉素90 mg/m2 六甲密胺口服 依達比星 異環(huán)磷酰胺 甲胺蝶呤2501000 mg/m2 米托蒽琨15 mg/m2 單一化療藥物的催吐程度分度嘔吐頻率化 療 藥 物 1030 泰素帝 (多西紫杉醇) 足葉乙甙 5氟脲嘧啶1000 mg/m2 健擇 胺甲蝶呤50 mg/m2 250 mg/m2 絲裂霉素 泰素 (紫杉醇)單一化療藥物的催吐程度分度嘔吐頻率化 療 藥 物1 10 博萊霉素 白消安 瘤可寧口服 2-Chlorodexyadenosine 2-氯去氧腺苷 氟達拉濱

6、 羥基脲 甲胺蝶呤50 mg/m2 苯丙氨酸氮芥口服 硫鳥嘌呤口服 長春花堿 長春新堿 異長春花堿 嘔吐發(fā)生的時間 在接受高嘔吐發(fā)生率化療方案的初治療病人中，典型的惡心或嘔吐常發(fā)生在化療后的12小時。環(huán)磷酰胺和卡鉑這2個藥物的嘔吐反響來得較遲，一般在用藥后818小時出現(xiàn)。 治療化療嘔吐的鎮(zhèn)吐藥 阿瑞吡坦 連續(xù)三天，每日一次，推薦劑量為化療前1小時，口服125mg,第二，三天清晨各80mg, 恩丹西酮、格拉司瓊、多拉司瓊是高選擇5HT3拮抗劑。在控制各種化療藥物引起的嘔吐方面三者幾乎等效。一個大組試驗證明口服用藥和靜脈用藥等效。另外，在化療前單劑量用藥與繁瑣的屢次或持續(xù)用藥一樣有效。這些觀點對順

7、鉑或低嘔吐可能的化療藥物均適合。 這三種藥物在療效和副作用方面幾乎相同，之間的差異只是價格差異以及使用方案上的不同，可以發(fā)現(xiàn)格拉司瓊的用法似乎更為簡便。 療效 5HT3拮抗劑治療順鉑引起嘔吐的完全控制率為3050。同樣能有效地控制其它化療藥物引起的嘔吐反響，完全控制率在70左右。許多試驗在這三種藥物的根底上加用皮質(zhì)類固醇激素。完全控制率可增加1020。ASCO和MASCC推薦在適合使用5HT3拮抗劑病人每天加用皮質(zhì)類固醇激素如：病例接受高度嘔吐危險的化療 聯(lián)合鎮(zhèn)吐治療方案 鹽酸雷莫司瓊鹽酸雷莫司瓊是一種高效的靶向止吐劑，作用超強且持久的5-HT3受體拮抗劑。其止吐作用是格拉司瓊的5倍。 昂丹司

8、瓊的40倍。常用量是成人靜脈注射給藥0.3mg,每日一次。效果不明顯時，可以追加給藥相同劑量，但日用量不可超過0.6mg2瓶。對使用順鉑誘發(fā)的雪貂的嘔吐，在出現(xiàn)嘔吐之前或在初次嘔吐之后給予本品，顯示了抑制作用。作用機制:順鉑等抗惡性腫瘤藥物可使5-羥色胺從消化道的嗜鉻細胞中游離出來。5-羥色胺與存在于消化道粘膜內(nèi)傳入迷走神經(jīng)末稍的5-HT3受體結(jié)合，進而刺激嘔吐中樞誘發(fā)嘔吐。鹽酸雷莫司瓊是通過阻斷這一5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用的。NK1受體拮抗劑(阿瑞吡坦)NK1受體拮抗劑阿瑞吡坦是第一個得到廣泛應用的該類藥物。多項臨床試驗證明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在預防高、中致吐風險藥物導致的急性和遲發(fā)

9、性嘔吐時療效更佳,而且不加重副作用。 嘔吐水平 推薦的鎮(zhèn)吐方案 高度嘔吐順鉑 5HT3拮抗劑地塞米松20mg 高度嘔吐非順鉑 5HT3拮抗劑地塞米松20mg 中度嘔吐 單藥，如地塞米松420mg 輕度嘔吐 一般不推薦預防治療 5HT3拮抗劑地塞米松 聯(lián)合5HT3拮抗劑和地塞米松方案地治療急性化療嘔吐最有效的鎮(zhèn)吐方案。已證明2藥聯(lián)合使用的療效優(yōu)于單藥。延遲嘔吐 在一個研究中，89的病人在高劑量順鉑化療后24小時至120小時之間出現(xiàn)延遲嘔吐，嘔吐頂峰發(fā)生在48小時至72小時。葸環(huán)類或環(huán)磷酰胺在沒有預防治療的情況下延遲嘔吐的發(fā)生率約30。延遲嘔吐一些研究者發(fā)生延遲嘔吐的發(fā)生可能會提前。在5HT3拮抗

10、劑和地塞米松 方案治療失敗時，最早的嘔吐發(fā)作時間在化療后的1723小時。某些試驗將預防延遲嘔吐的治療時間定在化療后的1617小時。治療選擇 一個隨機試驗認為地塞米松聯(lián)合胃復安方案優(yōu)于單用地塞米松或撫慰劑。 延遲嘔吐治療方案嘔吐水平 推薦鎮(zhèn)吐方案 劑量和用藥時間 高度嘔吐順鉑 胃復安地塞米松 30-40mg,每天2次3天口服 地塞米松8mg,每天2次，3天口服 附加方案恩丹西酮 地塞米松 8mg,每天2次，3天口服 地塞米松 8mg,每天2次，3天口服 高度嘔吐非順鉑 除化療方案為2天方案外，鎮(zhèn)吐治療方案同上 中度嘔吐 一般不推薦預防治療 低度嘔吐 一般不推薦預防治療 采用5HT3拮抗單藥治療延遲嘔吐的大局部試驗結(jié)果令人失望。延遲嘔吐病理學認為與5HT3受體沒有密切的相關(guān)性。5HT3拮抗劑聯(lián)合地塞米松方案能減少延遲嘔吐，療效與胃復安聯(lián)合地塞米松方案相似，但前者需要較高的經(jīng)費。 先期嘔吐在化療之前就開始惡心或嘔吐，這些病人往往在以前的化療中嘔吐沒有得到很好地控制。這是一種條件反射，醫(yī)院環(huán)境或其它治療相關(guān)因素可以觸發(fā)嘔吐的發(fā)作，而與化療無關(guān)。所以強烈的嘔吐刺激加上嘔吐不能得