外科學教學課件：護理休克

1、 外科休克學習目標：【識記】定義、分類、臨床表現(xiàn)、處理原則【理解】休克的病理生理過程【運用】 配合搶救；實施整體護理【講授內(nèi)容】休克的病因、分類、病理生理休克的臨床表現(xiàn)、輔助檢查休克的病情觀察、處理原則是暈過去嗎？休克是什么？ 是血壓下降？定義和特點定義：是一個病理癥候群強烈的致病因素（出血、感染等）侵襲；有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌注不足微循環(huán)障礙、代謝障礙、細胞功能受損特點： 發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥嚴重、有一定的死亡率病因和分類病因：外科：創(chuàng)傷、失血、感染內(nèi)科：過敏、心肺疾患 分類：病因分類始動因素血流動力學感染性休克（低排高阻、高排低阻型） 病因分類低血容量性：外傷出血、擠壓體液積聚感染

2、性：陰性桿菌釋放內(nèi)毒素 膽管炎、腹膜炎、腸梗阻；心源性：心梗、心肌炎、心包填塞；神經(jīng)源性：疼痛、脊髓傷、麻醉過高；過敏性：花粉、藥物、血制品、油漆休克始動因素分類容量不足、泵血障礙、血管床容量擴大低血容量性：失血、燒傷、嘔吐、流汗心源性：心梗、心肌炎、心律失常；心外阻塞性：心包炎、填塞、肺A狹窄血管源性：感染、過敏、中毒、神經(jīng)傷；病理生理微循環(huán)障礙 收縮期缺血缺氧期休克代償期； 擴張期淤血缺氧期休克抑制期； 衰竭期DIC期休克失代償期；代謝改變炎性介質(zhì)釋放和細胞損傷內(nèi)臟器官損傷 肺、腎、心、腦、肝、胃腸道微循環(huán)的組成微循環(huán)缺血期（收縮期）有效血量銳減、血壓下降、細胞缺氧壓力感受器、交感-腎上腺

3、軸興奮兒茶酚胺、腎素-血管緊張素增加心跳加快、心排量增加外周、內(nèi)臟小血管收縮休克代償期灌少于流缺血缺氧期微循環(huán)淤血期（擴張期）灌注不足、組織缺氧、酸性產(chǎn)物堆積毛細血管前括約肌松弛、后括約肌收縮組織淤血、血管通透性增加血漿外滲入第三間隙、血液濃縮回心血量減少、血壓下降休克抑制期灌大于流淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期（DIC期）血液濃縮、粘度增加、酸性環(huán)境紅細胞、血小板聚集、微血栓形成凝血因子消耗、纖溶系統(tǒng)激活溶酶體膜破裂、水解酶釋放細胞自溶、死亡休克失代償期DIC期代謝改變能量代謝障礙：無氧酵解，能量缺乏；高血糖素、皮質(zhì)激素增加，胰島素抑制糖異生增加，血糖升高；蛋白質(zhì)分解加速，尿素氮、肌酐升高脂肪分解能

4、量來源；代酸：無氧酵解、乳酸堆積、肝功能下降血管升壓素、醛固酮增加，水鈉潴留炎性介質(zhì)釋放和細胞損傷炎性介質(zhì)：IL、TNF、NO、干擾素；炎性瀑布：脂質(zhì)過氧化、細胞膜破裂ATP不足、細胞膜鈉-鉀泵失常細胞水腫、細胞器破壞，自溶內(nèi)臟器官損傷（MODS）多器官功能衰竭休克的主要死因肺：間質(zhì)水腫、活性物質(zhì)減少ARDS腎：水鈉潴留、尿少；皮質(zhì)缺血腎衰心：冠脈流量減少、心肌壞死心衰腦：膠質(zhì)細胞腫脹、血漿外滲腦水腫肝：解毒下降，黃疸、微血栓、肝衰胃腸道：粘膜潰瘍、細菌移位、毒血癥臨床表現(xiàn)休克代償期：失血量40%，重度重點觀察：神志、面色、血壓、脈搏、 脈壓、呼吸、尿量、末梢循環(huán)觀察指標神志面色血壓脈搏脈壓尿

5、量體表血管、溫度呼吸口渴各期表現(xiàn)休克分期失血量神志口渴面色皮膚粘膜血壓脈搏脈壓呼吸體表血管溫度尿量代償期20%800ml以下緊張煩躁口渴蒼白正常100次/分40%大于1600ml模糊昏迷發(fā)紺瘀斑出血青紫70mmHg或測不到微弱摸不清測不到微弱不規(guī)則塌陷厥冷體溫不升無尿輔助檢查實驗室檢查：了解全身各臟器功能情況血液動力學：判斷循環(huán)容量和心功能影像檢查：骨骼、內(nèi)臟、顱腦損傷B超：協(xié)助發(fā)現(xiàn)感染灶及感染原因后穹窿穿刺：育齡婦女月經(jīng)過期、抽見 不凝血宮外孕實驗室檢查血尿糞常規(guī)：WBC升高感染； RBC、Hb降低出血，反之失液； 血細胞比容（HCT）升高血漿丟失 尿比重升高容量不足； 糞隱血陽性消化道出血

6、血生化：肝腎功、血糖、血脂、電解質(zhì) 了解器官功能、細胞缺氧、酸堿平衡 實驗室檢查凝血功能DIC診斷依據(jù) 3p試驗陽性、 PLT3秒、纖維蛋白原1.5g/L動脈血氣分析了解酸堿平衡 缺氧PH、PaO2降低，PaCO2升高；PaO21.0、2.0）； R（830次/分）、T（3640oC）外周循環(huán)：蒼白、發(fā)紺、潮紅、花斑尿量：30ml/h改善身體狀況局部情況： 骨骼、肌肉、軟組織傷，局部出血情況 腹部腹膜刺激征、移動性濁音 異位妊娠破裂后穹窿抽見不凝血輔助檢查：協(xié)助判斷病情 實驗室檢查、血流動力學檢測常見護理診斷/問題體液不足大量失血、失液；組織灌流量改變有效循環(huán)血量減少氣體交換受損：微循環(huán)障礙、

7、呼吸型態(tài)體溫異常感染、灌注不足；感染危險：免疫力下降、侵入性治療；意外受傷的危險： 護理目標體液平衡：生命征、尿量、面色、肢體微循環(huán)改善、呼吸通暢平穩(wěn)、血氣正常體溫正常；未并發(fā)感染或發(fā)生后及時處理；未發(fā)生意外損傷護理措施迅速補充容量，維持體液平衡；改善組織灌注，維持有效氣體交換；觀察和防治感染；維持正常體溫；預防皮膚壓瘡和意外受傷監(jiān)測血糖、鎮(zhèn)靜止痛、健康教育。補充容量，維持體液平衡靜脈通路：2個，深靜脈CVP，快速；合理補液：平衡鹽、37%鹽水、右旋糖酐、全血、血漿、濃縮RBC；根據(jù)心肺功能、BP、CVP調(diào)整速度和量；觀察變化：生命征、神志、面色、肢端記出入量務必準確；尿量、尿比重動態(tài)監(jiān)測 反

8、映容量和腎灌注情況CVP和補液關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低容量嚴重不足充分補液低正常容量不足適當補液高低心功能不全或容量相對過多強心，糾酸，擴血管高正常容量血管過度收縮擴血管正常低心功能不全或容量不足補液試驗*補液試驗等滲鹽水250ml，510min靜脈滴入；BP升高，CVP不變?nèi)萘坎蛔?；BP不變，CVP升高心功能不全改善組織灌注休克體位：仰臥中凹，頭部軀干抬高30o、下肢15o，利于回流、呼吸抗休克褲：腹部腿部加壓，促進血液回流；腹部開始放氣，監(jiān)測血壓；用藥護理：種類、濃度、速度、防外滲、用藥觀察、停藥用藥護理種類：擴張劑、收縮劑、強心藥聯(lián)用濃度和速度：輸液泵、低濃、慢速監(jiān)測：每5mi

9、n測血壓，防驟升驟降；防外滲：腫痛即換部位，普魯卡因封閉停藥：血壓平穩(wěn)后逐漸降濃度、減速度觀察：心功能不全，推西地蘭同時觀察 心率變化及藥物副作用維持有效氣體交換氣道通暢：深呼吸、拍背、咳痰、吸痰避免誤吸：頭偏、通氣道、清除異物改善缺氧：濃度4050%，68L/min 氣管插管或切開，呼吸機輔助；監(jiān)測：頻率、節(jié)律、面唇色澤、血氣； 頻率30或8次/min病情危重； 進行性呼吸困難、PaO2100g/L、HCT30%不輸血；反之，輸入血制品；限制性液體復蘇：低壓水平及時止血止血：活動性出血必須迅速控制止血帶、三腔二囊管、內(nèi)鏡、手術失血性休克護理措施：補液護理種類、量、速度；2條靜脈通路，快速平衡

10、鹽；HB100g/L,血細胞比容30%，不輸血；反之，輸注血制品；觀察生命體征，做術前準備創(chuàng)傷性休克嚴重外傷：撕脫傷、燒傷、擠壓傷、多發(fā)性骨折、大手術等；病理生理復雜：失血失液合并水腫滲出；微血管擴張、通透性增高；劇痛、神經(jīng)內(nèi)分泌反應影響心血管功能創(chuàng)傷性休克處理原則：急救骨折固定、氣胸引流；擴容首要措施，積極快速；止痛適可而止；手術血壓穩(wěn)定為前提；抗炎盡早使用。創(chuàng)傷性休克護理措施：急救氣道、止血、固定、體位心理鼓勵支持、冷靜自信；固定緩解疼痛、不必復位；鎮(zhèn)痛靜脈注射、禁用嗎啡；感染性休克腹膜炎、闌尾炎、膽管炎、敗血癥等；陰性桿菌為主內(nèi)毒素休克；炎性介質(zhì)、全身炎性反應（SIRS）；T38 oC或90次/min；R20次/min；WBC12或4x109/L;感染性休克病理生理與分類：低動力型：血管收縮、阻力升高最常見，又叫低排高阻型、冷休克；心源性、陰性桿菌、休克晚期；高動力型：血管擴張、阻力降低較少見，又叫高排低阻型、暖休克；部分革蘭氏陽性球菌感染早期暖休克晚期也轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>