動(dòng)脈硬化閉塞癥分類和外科治療

1、動(dòng)脈硬化閉塞癥分類和外科治療醫(yī)學(xué)上把動(dòng)脈硬化所導(dǎo)致的全身血管的阻塞性疾病統(tǒng)稱為動(dòng)脈硬化閉塞癥。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥并不是一種單獨(dú)的疾病，而是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)，因病人多合并有冠心病、高血壓、糖尿病病等，主要危及病人生命的是心腦血管疾病，因此是預(yù)示病人預(yù)后的重要佐證。 據(jù)統(tǒng)計(jì)因動(dòng)脈硬化引起間歇性跛行患者的5年死亡率可達(dá)50%，而重癥下肢缺血（CLI）患者則高達(dá)70%。 因此，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥真正意義上的治療不僅要重視技術(shù)的提高，更要重視全身伴隨疾病的診治。 動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要致病特點(diǎn)為：因缺血造成肢體的營養(yǎng)障礙、疼痛、壞死。動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床分期：營養(yǎng)障礙期間歇性跛行期

2、肢體壞死期肢體壞死期： TASC（The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease，TASC）分級(jí)是迄今比較全面論述下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治的指南性文件，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。 股腘動(dòng)脈病變TASC分級(jí)原則A單一狹窄性病變10cm；單一閉塞性病變5cm。B復(fù)合病變，每處5cm,單一狹窄或閉塞病變15cm，未累及膝下腘動(dòng)脈，單個(gè)或復(fù)合病變，沒有連續(xù)的脛動(dòng)脈提供遠(yuǎn)端灌注，嚴(yán)重的鈣化性閉塞病變5cm，單一的腘動(dòng)脈狹窄。C多處狹窄或閉塞，無論有無嚴(yán)重鈣化，總長度

3、15cm，兩次腔內(nèi)治療后，需進(jìn)一步處理的狹窄或閉塞病變。D慢性全程股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞，包括腘動(dòng)脈，病變20cm，慢性全程腘動(dòng)脈和脛腓干三分叉近端。TASC將主髂動(dòng)脈硬化閉塞與股腘動(dòng)脈硬化閉塞按病變形態(tài)分為4級(jí)“A”級(jí)病變局限，有較好的預(yù)期結(jié)果，應(yīng)該通過腔內(nèi)技術(shù)來治療?！癇”級(jí)病變稍有延長，但權(quán)衡手術(shù)與腔內(nèi)治療的危險(xiǎn)性和預(yù)期通暢情況，仍然以腔內(nèi)治療為主；“C”級(jí)病變通過手術(shù)重建有較好的效果，但對(duì)于伴有高危因素的患者可以嘗試選擇創(chuàng)傷小的腔內(nèi)技術(shù)，“D”級(jí)病變則應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。 但是TASC分級(jí)并不是指導(dǎo)治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)，在某些情況下，需要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和治療條件和進(jìn)行選擇。 一般認(rèn)為： 間歇性

4、跛行患者的治療應(yīng)當(dāng)以藥物治療為首選，當(dāng)藥物治療無效或患者生活質(zhì)量受到明顯影響，可以考慮血管重建（手術(shù)或腔內(nèi)治療）。 對(duì)于合并嚴(yán)重心腦血管疾病的高?；颊?，因其生命預(yù)期并不樂觀，一期截肢是一個(gè)合理的選擇。但是這在多數(shù)病人難以接受，因此我們建議在可能需要一期截肢之前進(jìn)行造影或CTA檢查，明確有無血管重建的可能性。 總體來說下肢動(dòng)脈重建（手術(shù)或腔內(nèi)治療）的主要適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)是: 嚴(yán)重的間歇性跛行； 靜息痛； 肢端缺血性潰瘍和壞疽。 對(duì)于預(yù)期手術(shù)或腔內(nèi)治療相同的情況下，應(yīng)當(dāng)以腔內(nèi)治療為首選。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，血管腔內(nèi)治療可減少并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且還有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。 動(dòng)脈PTA示意圖

5、：股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段、腘動(dòng)脈PTA雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄：行雙側(cè)髂動(dòng)脈PTA后：動(dòng)脈支架： 以往觀點(diǎn)認(rèn)為，支架植入僅用于下肢PTA后出現(xiàn)夾層或彈性回縮。但隨著支架產(chǎn)品的進(jìn)步與更新，支架植入已經(jīng)獲得優(yōu)于PTA的臨床效果，特別是對(duì)于鈣化嚴(yán)重、閉塞性病變和內(nèi)膜下血管成形術(shù)后，一期支架植入明顯優(yōu)于單純PTA。 股淺動(dòng)脈局限病變支架植入： 有研究發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈PTA與支架植入兩者結(jié)果相似，5年通暢率均可以達(dá)到80%以上。近期的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，股腘動(dòng)脈支架植入較單純PTA在一年內(nèi)有更高的一期通暢率。腘動(dòng)脈以下病變的治療：腘動(dòng)脈以下血管腔內(nèi)治療的指征主要是為了挽救肢體，利用特殊擴(kuò)張球囊通過介入手段迅速重建下肢血流，為潰

6、瘍的愈合贏得時(shí)間，達(dá)到救肢目的。 有較多的臨床證據(jù)推薦對(duì)膝下動(dòng)脈病變應(yīng)當(dāng)首選腔內(nèi)治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，膝下動(dòng)脈成形術(shù)的技術(shù)成功率可達(dá)90%以上，盡管膝下動(dòng)脈成形術(shù)的再狹窄率高，但是再狹窄是一個(gè)逐漸的過程，隨著再狹窄的形成，側(cè)枝循也隨之逐漸建立和代償。同時(shí)，血管成形術(shù)的失敗并不影響隨后的旁路手術(shù)。 因?yàn)橥〞陈实脑?，?dòng)脈支架植入的最低平面應(yīng)當(dāng)選擇股淺動(dòng)脈以上，以免過多的發(fā)生支架的堵塞。下肢PTA因?yàn)橘M(fèi)用相對(duì)低廉，隨著技術(shù)的發(fā)展，可以選擇進(jìn)下肢三分叉以下甚至更細(xì)的血管，至少可以獲得近期收益。 對(duì)個(gè)人而言，無論是PTA還是支架植入，遠(yuǎn)期通暢率太低都是個(gè)嚴(yán)重的問題。雖然劉昌偉教授一再強(qiáng)調(diào)“我

7、們追求的不是通暢率，而是保肢率?！钡话愣?，病人追求的是通暢率，所以選擇合適的病例還是很重要的。血管腔內(nèi)治療并發(fā)癥：盡管動(dòng)脈血管成形和支架置入是相對(duì)安全的，但也可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于在定義和報(bào)告上存在差別，很難判定總的并發(fā)癥發(fā)生率。報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率范圍在4%至20%之間。并發(fā)癥被分為輕型和重型兩種。 在主髂動(dòng)脈介入的所有并發(fā)癥中，直接與穿刺部位有關(guān)的并發(fā)癥占了一大部分。高達(dá)40%的并發(fā)癥都是同穿刺部位相關(guān)的。包括出血，血腫，或兩者兼有。如果血液流入腹膜后間隙則可以造成大量失血，卻沒有立即的可以看到的表現(xiàn)，記住這一點(diǎn)是很重要的。 約有11%的病例發(fā)生了急性動(dòng)脈堵塞?？赡艿牟∫虬ㄑ墀d攣

8、，原發(fā)血栓形成，或夾層。在支架置入的過程中，最開始導(dǎo)絲穿過困難，初步PTA或內(nèi)膜損傷都可能造成夾層。 穿刺造成的動(dòng)靜脈瘺已經(jīng)可以由支架移植物修復(fù)的方法進(jìn)行治療。動(dòng)脈破裂不是一種常見的并發(fā)癥，但是相當(dāng)嚇人。在PTA及支架置入過程中發(fā)生主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈破裂的機(jī)率相當(dāng)?shù)停?.1%。 在3-7%的病人中，會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞。根據(jù)一些人的推斷，更多的栓塞都沒有引起臨床癥狀。栓子顆粒的體積越小，臨床表現(xiàn)越不明顯。栓子顆?？梢杂裳?，動(dòng)脈硬化性斑塊，或膽固醇組成。作為主流的溶栓治療對(duì)成分為斑塊的栓子效果很差。 感染是經(jīng)皮治療的一個(gè)討厭的并發(fā)癥，但并不常出現(xiàn)。幾乎都是繼發(fā)于穿刺點(diǎn)部位的細(xì)菌感染。一些介入專家支持在支

9、架置入前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。下肢動(dòng)脈旁路術(shù)：自體靜脈：作為腹股溝下動(dòng)脈旁路術(shù)的首選材料；原位移植與倒置移植通暢率沒有明顯差別 自體靜脈不足時(shí)，PTFE在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差； 對(duì)于膝下旁路術(shù)，應(yīng)采用復(fù)合材料如果沒有合適的靜脈材料，而截肢的可能性很大時(shí)，可以考慮使用人工血管材料作為股脛后動(dòng)脈搭橋的材料，但建議使用如動(dòng)靜脈瘺或靜脈補(bǔ)片等輔助措施手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：對(duì)于TASC分級(jí)C、D級(jí)病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況

10、差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，應(yīng)當(dāng)作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對(duì)于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，但對(duì)于膝下病變，應(yīng)當(dāng)選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復(fù)合旁路術(shù)。 一般認(rèn)為PTFE 人工血管膝上旁路術(shù)的2 年通暢率可達(dá)到或接近70%-80% ,而膝下通暢率則只有30%-40%, 股腘動(dòng)脈旁路示意圖：股腘動(dòng)脈旁路術(shù)：手術(shù)VS介入前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究：對(duì)263例PTA或血管旁路術(shù)，4年的生存率、通暢率、保肢率，均無顯著差異但長段病變，旁路術(shù)1年通暢率

11、顯著高于PTA（82%.vs.43%)外科手術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療廣泛多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥是造成重癥下肢缺血的主要原因。對(duì)于廣泛多節(jié)段病變的傳統(tǒng)治療方法是主髂股腘動(dòng)脈系列旁路術(shù),雖然遠(yuǎn)期通暢率較高,但是創(chuàng)傷較大,特別是對(duì)于老年和高?；颊呖蓪?dǎo)致手術(shù)危險(xiǎn)性增加。近年來,術(shù)中髂動(dòng)脈支架聯(lián)合股腘動(dòng)脈旁路術(shù)的雜交技術(shù)已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用，成為治療多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要手段。 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于局限性動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補(bǔ)片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式。發(fā)展前景：微創(chuàng)動(dòng)脈重建技術(shù)如腔鏡下主動(dòng)脈重建或內(nèi)鏡下獲取自體靜脈已經(jīng)在一些國家開展 ；半封閉式內(nèi)膜切除術(shù)目前也正受