診斷學(xué)心臟檢查的視、觸、叩、聽方法講解

1、診斷學(xué)心臟檢查的視、觸、叩、聽方法講解一、視診 二、觸診 三、叩診 四、聽診一、視診（一）心前區(qū)隆起與凹陷（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)（一）心前區(qū)隆起先天性心臟病兒童時(shí)期患心臟病伴有心臟增大（二）心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng) 位置 胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)處 范圍 直徑計(jì)算為心尖搏動(dòng)的改變 心尖搏動(dòng)位置的改變 心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變心尖搏動(dòng)位置的改變 生理?xiàng)l件：體位改變的影響 體型不同的影響病理?xiàng)l件： 心臟疾病 左心室增大向左下移位 右心室增大向左移位 胸部疾病 腹部疾病心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變 生理?xiàng)l件：胸壁厚與薄 肋間寬與窄 運(yùn)動(dòng)、激動(dòng) 病理?xiàng)l件： 增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、發(fā)熱等 減弱：心

2、肌病變等負(fù)性心尖搏動(dòng) 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 見于粘連性心包炎，右心室明顯肥大（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)右心室肥大胸骨左緣第 2 肋間搏動(dòng)肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第 2 肋間搏動(dòng)升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤劍突下搏動(dòng)右心室肥大 腹主動(dòng)脈瘤心各部在胸壁的投影二、觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（三）心包摩擦感 （一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 觸診較視診準(zhǔn)確 幫助確定心動(dòng)周期時(shí)期（二）震顫發(fā)生機(jī)制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期 部位 常見病變收縮期胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈

3、瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損舒張期心尖部 二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉震顫（觸診）與雜音（聽診）1產(chǎn)生機(jī)制相同2有震顫一定可聽到雜音 聽到雜音不一定能觸到震顫震顫的臨床意義：為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一不同類型的病變，震顫部位及時(shí)相不同（三）心包摩擦感產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時(shí)，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。觸診特點(diǎn)： 觸診部位在心前區(qū) 收縮期更易觸及 坐位前傾或呼吸末明顯 如心包滲液增多，則摩擦感消失三、叩診目的：確定心界，判定心臟大小、形狀肺部心臟（被肺遮蓋）心臟（不被肺遮蓋）（清音） （

4、相對(duì)濁音） （絕對(duì)濁音） 相對(duì)濁音界 反映心臟實(shí)際大小心絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界叩診要領(lǐng)：采用適當(dāng)方法：指指叩診法患者坐位時(shí)，板指與心緣平行患者仰臥時(shí)，板指與肋間平行遵循一定順序：先左后右（先叩左界，后叩右界）由下而上由外向內(nèi)叩診力度適中：適當(dāng)力度，用力均勻正常成人心濁音界右界（cm）肋間左界（cm）23 2324.534 56 79 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）心各部在胸壁的投影主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）四、聽診（一）心臟瓣膜聽診區(qū) 指心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)聽診器（二）聽診順序二尖

5、瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)（三）聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音1心率 每分鐘心跳的次數(shù) 正常成人心率范圍60100次/分 成人心率 100次/分，稱心動(dòng)過速 成人心率 60次/分，稱心動(dòng)過緩2心律 心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常成人心律規(guī)整青年和兒童可出現(xiàn)竇性心律不齊（心律隨呼吸改變） 常見的心律失常早搏（期前收縮）：是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。按其來源可分房性、室性和交界性三種。聽診特點(diǎn)，提前出現(xiàn)的那一次心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱。心房纖顫：是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽診特點(diǎn)，心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)

6、弱不等；脈搏短絀（心率快于脈率）。3心音 心音音調(diào)性質(zhì)強(qiáng)度歷時(shí)最響部位第一心音低較鈍較響較長(zhǎng)心尖部 (55-58Hz) (0.1s)第二心音高較S1較S1較短心底部 (62Hz）清脆為弱 (0.08S)第三心音低重濁弱短心尖部 (100次/分），極似馬奔跑時(shí)蹄聲，故稱奔馬律。 奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。舒張?jiān)缙诒捡R律 由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過重 心肌張力減低與順應(yīng)性減退 在舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖視r(shí)， 引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。 機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似 兩者區(qū)別生理性第三心音 舒張?jiān)缙诒捡R律健康人（兒童

7、、青少年） 嚴(yán)重心臟病患者心率 100次/min生理性S3距S2近， 病理性S3與S1、S2三聲音較低 音間隔大致相等，聲音較響聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后 最清晰部位： 左室奔馬律在心尖部（常見） 右室奔馬律在胸骨下段左緣臨床意義：反映心功能低下，心室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙舒張晚期奔馬律 由病理生S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律 機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。 多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病。5. 雜音 指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜、

8、血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。雜音產(chǎn)生機(jī)制 正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音 “異常情況”，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧?，產(chǎn)生雜音雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速瓣膜口或大血管狹窄瓣膜關(guān)閉不全異常血流通道心腔異物或異常結(jié)構(gòu)大血管瘤樣擴(kuò)張雜音聽診內(nèi)容1）最響部位2）時(shí)期3）性質(zhì)4）傳導(dǎo)5）強(qiáng)度6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響1）最響部位 雜音最響部位與病變部位相關(guān) 雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。2）時(shí)期 不同時(shí)期的雜音反映不同的病變 收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄 舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全 連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音 收縮期雜音則有器質(zhì)性和功

9、能性兩種可能3）性質(zhì) 指由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同 臨床上常以生活中的類似聲音來形容 吹風(fēng)樣雜音（高調(diào)）：二、三尖瓣關(guān)閉不全 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 隆隆樣雜音（低調(diào)）：二尖瓣狹窄 嘆氣樣（潑水樣）雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 機(jī)器樣雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 樂音樣雜音：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂4）傳導(dǎo) 雜音沿血流方向傳導(dǎo)，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)可根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。二尖瓣關(guān)閉不全（收縮期）雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣狹窄（舒張期）雜音局限于心尖部主動(dòng)脈瓣狹窄（收縮期）雜音向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期）雜音沿胸骨左緣下傳可達(dá)心尖5）強(qiáng)度 即雜音的響度 雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力 雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法，主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、中、重三級(jí)雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別 響度 聽診特點(diǎn) 震顫 1 最輕 很弱無 2輕度較易聽到無 3中度較響亮無或有 4響亮響亮有 5很響很強(qiáng)明顯 6最響震耳強(qiáng)烈6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體 位：某些體位使一些雜音容易聽到左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾：可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑