劉興會(huì)教授解讀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2014版

1、預(yù)防與處理指南 2014 版來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科指南巡講及學(xué)術(shù)研討會(huì)劉興會(huì)教授解讀產(chǎn)后作者：大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 劉興會(huì)【編者按】產(chǎn)后是國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦及切除及嚴(yán)重?fù)p害的主要原因。為了規(guī)范產(chǎn)科的預(yù)防與處理及降低孕產(chǎn)婦率，以第一醫(yī)院婦產(chǎn)科教授和大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科劉興會(huì)教授牽頭，并在多位的參與下撰寫(xiě)了產(chǎn)后預(yù)防與處理指南（草案）（2009 年），后在 2014 年 7 月更新了產(chǎn)后預(yù)防與處理指南（2014）。在 2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科指南巡講及學(xué)術(shù)研討會(huì)上（多個(gè)城市），劉興會(huì)教授對(duì)新指南產(chǎn)后的新定義、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、產(chǎn)后的治療及大量輸血等方面進(jìn)行了深入解讀。劉興會(huì)教授產(chǎn)后預(yù)防與處理指南（2014

2、）主要更新包括：對(duì)產(chǎn)后相關(guān)的定義做了更新，增加了兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的概念，再次強(qiáng)調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用，并修訂了產(chǎn)后流程及增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案。一、產(chǎn)后相關(guān)的新定義：改變既往的定義，現(xiàn)與國(guó)際接軌1、產(chǎn)后定義：產(chǎn)后的定義現(xiàn)與國(guó)外一致，即娩出后 24 h 內(nèi)，分娩者量500ml、剖宮產(chǎn)分娩者量1 000 ml；嚴(yán)重產(chǎn)后是指娩出后 24 h 內(nèi)量 1 000ml；難治性產(chǎn)后是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除的嚴(yán)重產(chǎn)后。2、增加兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的概念兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)(PPP)的概念是由 Chattopadhyay 等于 1993 年首次,指附著于既往下段

3、剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán),伴或不伴胎盤(pán)植入。PPP 是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后及切除的重要原因，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的主要原因， 臨床處理棘手，需要高度重視。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，從手術(shù)處理提出了三個(gè)方案1）保守治療措施，包括局部縫扎、結(jié)扎、縫合、動(dòng)脈栓塞等；2）切除術(shù)：如果上述保守手術(shù)治療無(wú)效，或胎盤(pán)完全植入甚至穿透侵入膀胱，術(shù)前評(píng)估保留可能性小，就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，盡早行切除術(shù)；3）對(duì)于有條件的醫(yī)院，術(shù)前也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。二、關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程1堅(jiān)持一個(gè)，預(yù)防性使用宮縮劑，首選 10u 縮宮素靜脈滴注或肌內(nèi)注射。剖宮產(chǎn)可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素， 100g 單劑靜脈使用（I 級(jí)證據(jù)）；

4、2常規(guī)延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，娩出后 13 min 鉗夾臍帶，懷疑窒息可立即鉗夾并切斷臍帶（I 級(jí)證據(jù)）。3關(guān)于是否預(yù)防性：不常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性來(lái)預(yù)防產(chǎn)后，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解收縮情況（I 級(jí)證據(jù)）。4是否控制性牽拉臍帶：不常規(guī)控制性牽拉臍帶助胎盤(pán)娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用（I 級(jí)證據(jù)）。預(yù)防產(chǎn)后多中心 RCT顯示：分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)并不減少產(chǎn)后，臨不必常規(guī)來(lái)預(yù)防產(chǎn)后，大大節(jié)約了人力和時(shí)間。我國(guó)產(chǎn)后預(yù)防預(yù)處理指南（2014）已經(jīng)取納該項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照的結(jié)果。三、治療產(chǎn)后的宮縮劑及止血藥物1縮宮素類(lèi)藥物：縮宮素仍為一線用藥，用法不變，卡貝縮宮素的使用為新增內(nèi)容，亦可用于治療產(chǎn)

5、后；2素類(lèi)藥物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時(shí)盡早使用，高危孕婦可預(yù)防使用卡前列氨丁三醇；3類(lèi)藥物：新增新堿等藥物，我國(guó)目前無(wú)此類(lèi)藥物；4止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量為 1.0g。四、對(duì)產(chǎn)后處理流程的更新產(chǎn)后流程仍然分為三個(gè)階段：當(dāng)產(chǎn)后 2h量達(dá)到 400 ml 且尚未控制者為線一級(jí)急救處理，需呼救，建立通道、合血等并積極針對(duì)病因進(jìn)行處理。二級(jí)急救處理針對(duì)病因治療，收縮乏力時(shí)及雙合診按壓，并積極應(yīng)用強(qiáng)效縮宮素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或紗條填塞，縫合術(shù)，結(jié)扎術(shù)等。因?yàn)樘ケP(pán)引起的應(yīng)人工剝離胎盤(pán)、清宮、胎盤(pán)植入者可采用保守性手術(shù)治療，必要時(shí)

6、切除。三級(jí)急救處理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救（切記），繼續(xù)抗休克和病因治療，早期輸血及止血復(fù)蘇，呼吸管理、容量管理，DIC 的治療。對(duì)于轉(zhuǎn)診強(qiáng)調(diào)是有條件者，即孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定者，否則應(yīng)就地?fù)尵取Ｎ?、產(chǎn)科合理輸血1、輸血指征：血紅蛋白水平100 g/L 可不考慮輸注紅細(xì)胞；而血紅蛋白水平60 g/L幾乎都需要輸血；血紅蛋白水平20%,早期休克，常無(wú)癥狀；失血量30%,明顯休克，癥狀不明顯；失血量40%,重度休克，明顯癥狀；產(chǎn)后出血因代償能力強(qiáng)常被忽略，同時(shí)大量的科研結(jié)論均提示臨床醫(yī)生對(duì)量估計(jì)比實(shí)際量少估計(jì) 3050%，故建議超估。大量輸血指成人患者在24h 輸注紅細(xì)胞懸液18U，或70g/L,Pl

7、t75109/L保持PT/APTT,保持 Fib1g/L、避免DIC。止血復(fù)蘇(hemosic resusciion)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果。4、建議紅細(xì)胞血漿：血小板以 1:1:1 的比例輸注。即 10紅細(xì)胞懸液ml 新鮮冰凍血漿+1 單位機(jī)采血小板。5、凝血功能的處理（1）血小板計(jì)數(shù)：治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在 50l09/L 以上。（2）新鮮冰凍血漿：保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、蛋白原。應(yīng)用劑量為 1015 ml/kg。（3）冷沉淀：如蛋白原水平高于 1.5 g/L 不注冷沉淀。（4）蛋白原：輸入蛋白原 lg 可血液中蛋白原 0.25 g/L，1 次可輸入蛋白原 46 g。補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均1.5 倍平均值，并維持蛋白原水平在 1 g/L 以上。六、我國(guó)產(chǎn)后大輸血的現(xiàn)狀及問(wèn)題1、尚未建立完善的、動(dòng)態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化體系；2、缺乏產(chǎn)科大輸血的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；3、基層醫(yī)院缺乏產(chǎn)科、麻醉科、ICU、血液科、檢驗(yàn)科組成的組；4、不同醫(yī)院輸血方案、輸血量