妊娠劇吐病例討論

1、妊娠劇吐病例討論病例介紹患者武某某，31歲，住院號 590607主訴：停經(jīng)13+3周，惡心、嘔吐2天，B超提示胎停育3小時(shí)。（2015-12-03） 平素月經(jīng)規(guī)律，3-4/28天，LMP：2015-08-31。停經(jīng)42天（2016-10-11）出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，可進(jìn)食；停經(jīng)71天（11月9日）喝水后即有惡心、嘔吐，為咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有乏力、耳鳴、心悸，我院尿酮體4+，住院給予止吐、糾酮、補(bǔ)液治療，病情平穩(wěn)后于11月18日出院。病例介紹2015-11-21出現(xiàn)胸悶、嘔吐等不適；2015-11-22癥狀加重，不能進(jìn)食，化驗(yàn)?zāi)蛲w4+；之后就診于煤炭醫(yī)院住院治療： 心電圖：竇性心動(dòng)過速

2、甲功：FT3：15.16pmol/L講義，F(xiàn)T4：67.76pmol/L（12-22），TSH：0.005uIU/ml講義，未用藥。 監(jiān)測心率波動(dòng)于130-160次/分。 12月2日產(chǎn)科彩超提示：宮內(nèi)妊，雙胎，胎停育。 患者為求進(jìn)一步治療，就診于我院。 既往史和婚育史既往體健，無甲狀腺疾病史；23歲結(jié)婚，G1P0入院體格檢查體溫37.5，脈搏164次/分，血壓128/84mmHg，意識清，略有煩躁，皮膚、口唇干燥，無突眼，黏膜未見出血、黃染，甲狀腺I腫大，無壓痛，伴心慌、心悸，雙手無震顫，肝脾肋下未觸及。產(chǎn)科檢查：宮體前位、增大約孕3月大小。輔助檢查甲功系列（2015-12-02）FT3：15

3、.16pmol/L講義，F(xiàn)T4：67.76pmol/L（12-22），TSH：0.005uIU/ml講義。尿液分析（2015-12-02）：酮體2+。盆腔彩超（2015-12-02）：宮內(nèi)妊，雙胎，胎停育。尿液分析（2015-12-02我院）：酮體4+。入院診斷 1.G1P0宮內(nèi)妊娠13+3周 2.雙胎 3.稽留流產(chǎn) 4.妊娠劇吐 5.妊娠期甲亢綜合征 6.竇性心動(dòng)過速診治經(jīng)過入院化驗(yàn)血細(xì)胞分析：白細(xì)胞11.71109/L，中性粒細(xì)胞%81.8%，血紅蛋白151g/L，血小板300109/L； 血生化：ALT 18.44U/L，AST 16.10U/L，總膽紅素21.88mol/L（2-20）

4、，二氧化碳9.93mmol/L；甲功：FT3 10.76pmol/L講義，F(xiàn)T4 49.81pmol/L講義，TSH 0.08IU/ml講義，抗甲狀腺球蛋白抗體18.5IU/ml（0-4）。 血?dú)夥治?氧分壓89.3mmHg，二氧化碳分壓23mmHg，酸堿度7.265，實(shí)際碳酸根AB 10.2mmol/L（22-28）。診治經(jīng)過入院后I級護(hù)理，給予大量補(bǔ)液、保肝、糾酸、止吐、對癥支持治療。請相關(guān)科室會診后給予： 甲巰咪唑 10mg po Bid 普萘洛爾 10mg po Bid 維生素B4 20mg po Tid2015-12-03給予行利凡諾引產(chǎn)術(shù)，病情平穩(wěn)后出院。妊娠劇吐診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.孕

5、期頑固性嘔吐，每日嘔吐3次 2.體重較妊娠前減輕5% 3.饑餓性酸中毒，尿酮體陽性病因 1.社會心理因素：恐懼妊娠、精神緊張、情緒不穩(wěn)定、依賴性強(qiáng)、社會地位低下及經(jīng)濟(jì)條件差者。 2.上消化道運(yùn)動(dòng)異常：孕期雌激素升高導(dǎo)致平滑肌松弛、賁門括約肌功能下降，食管、胃、小腸運(yùn)動(dòng)受損及胃排空延遲，出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃灼熱。 3.內(nèi)分泌因素：與孕婦血HCG水平升高有關(guān)。 4.精神因素：妊娠早期大腦皮質(zhì)的興奮性升高而皮質(zhì)下中樞的抑制性降低，從而使下丘腦下部的自主神經(jīng)功能紊亂，易發(fā)生妊娠劇吐。 5.維生素缺乏：維生素B6。 6.幽門螺桿菌感染：嘔吐癥狀輕重與幽門螺桿菌感染數(shù)量有關(guān)治療 1.一般治療：禁飲食，使胃腸

6、道得以休息、心理治療。 2.糾正脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒：每日補(bǔ)液3000ml，維持24h尿量1000ml。 3.止吐及鎮(zhèn)靜：首選維生素B6 200mg ivgtt；如癥狀依然嚴(yán)重，可加用異丙嗪12.5-25mg ivgtt Q4-6h；必要時(shí)可給予地西泮10mg im Qd；苯巴比妥0.03g po Bid。 4.補(bǔ)充維生素B1 100mg im Bid，預(yù)防Wernicke綜合癥。 5.補(bǔ)充營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、維生素C。終止妊娠時(shí)機(jī)經(jīng)積極治療2-3周，癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮終止妊娠： 1.持續(xù)性黃疸 2.持續(xù)性尿蛋白 3.體溫升高，持續(xù)在38以上 4.心率超120次/分

7、 5.多發(fā)性神經(jīng)炎、出血性視網(wǎng)膜炎及神經(jīng)系統(tǒng)體征 6.并發(fā)Wernicke綜合征妊娠期甲亢綜合征SGH妊娠期甲亢綜合征是指妊娠前半期出現(xiàn)的短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，呈一過性，表現(xiàn)為FT4或TT4升高伴TSH受抑或無法檢出，同時(shí)無甲狀腺自身免疫的血清標(biāo)志物，其發(fā)生主要與高水平的HCG有關(guān)。在妊娠8-12周時(shí)明顯。30%-60%妊娠劇吐者發(fā)現(xiàn)妊娠期甲亢綜合征。因此，所有妊娠劇吐患者均應(yīng)檢測甲功，而妊娠期甲亢綜合征以對癥治療為主，一般不主張給予抗甲狀腺藥物，但少數(shù)妊娠劇吐孕婦需要治療。治療丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）是首選。1.PTU通過胎盤量少、速度慢，能阻止甲狀腺激素合成并阻斷T4轉(zhuǎn)變

8、成具有生物學(xué)效應(yīng)更強(qiáng)的T3，是妊娠前3月的首選藥，但它能增加孕婦肝臟負(fù)擔(dān)。2.MMI有致畸風(fēng)險(xiǎn)，且可致孕婦粒細(xì)胞減少、皮疹，所以只能在孕3月以后使用。3.131I有放射性致畸作用，孕期禁止使用。4.普萘洛爾：腎上腺受體阻滯劑，20-30mg/d，Q6-8h，可以控制甲亢患者的高代謝癥群，但長期使用可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒心動(dòng)過緩、新生兒低血糖。藥物不良反應(yīng)甲亢藥物治療最常見的不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少1.甲亢本身：可能與自身免疫因素有關(guān)，免疫功能紊亂導(dǎo)致抗白細(xì)胞抗體產(chǎn)生，該抗體可破壞骨髓內(nèi)各階段幼稚細(xì)胞并抑制粒系定向干細(xì)胞的生長和成熟，導(dǎo)致白細(xì)胞尤其是粒細(xì)胞減少。2.甲狀腺藥物：可能對骨髓起抑制作用

9、，與免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)及遺傳易感性有關(guān)，這類藥可干擾白細(xì)胞蛋白質(zhì)合成或細(xì)胞復(fù)制，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏。討論治療的目標(biāo)： FT4達(dá)到參考值或接近參考值的上限，胎兒生長發(fā)育速度正常。妊娠期的監(jiān)測頻度： 用藥期間每2-4周監(jiān)測一次FT4。討論妊娠期甲亢綜合征發(fā)生的原因討論一、妊娠期甲狀腺的生理性變化 妊娠期各種內(nèi)分泌腺處于活躍狀態(tài)，甲狀腺體積輕度增大，腺體呈代償性增生，肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血管增生，血運(yùn)增加，甲狀腺激素生物合成和分泌加快。討論二、其他系統(tǒng)的原因 妊娠期肝臟合成的甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增高，且腎臟對碘的清除率升高及尿碘排泄量增加，使妊娠各期血清TT4、TT3水平增高，而FT3、FT4水平趨于穩(wěn)定。妊娠早中期FT3、FT4相對較高，晚期因甲狀腺素結(jié)合球蛋白增高，與 T3、T4結(jié)合增多而使 FT3、FT4處于相對較低水平。故妊娠早期甲亢加重，中晚期可稍緩解。討論三、分子結(jié)構(gòu)上 血HCG和TSH均是糖蛋白，由和亞基組成，兩者在結(jié)構(gòu)上相似，其受體也相似，可以認(rèn)為HCG是一個(gè)微弱的TSH激動(dòng)劑。妊娠劇吐時(shí)更高的HCG刺激TSH受體，促進(jìn)甲狀腺激素合成增加