修醫(yī)院內審的思路與方法ppt課件

1、醫(yī)院內審的思緒與方法王旬果.等級評審的相關知識與主要義務內審的重要性內審任務方法 匯報提綱.轉變評審觀念 樹立常態(tài)化理念要的是醫(yī)療質量和平安關注的是繼續(xù)改良評審相關知識.在開展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理方式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院開展建立轉向擴展分配，提高醫(yī)務人員收入程度。三個轉變提高效率，經(jīng)過資源縱向流動提升效力體系整體績效；提高質量，以臨床途徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇，經(jīng)過改善醫(yī)務人員生活待遇，真實調動醫(yī)務人員積極性。三個提高樹立“三個轉變和“三個提高理念.評審相關知識1、醫(yī)院自評 6個月的預備時間很緊，

2、假設過去管理比較細比較扎實的，抓的緊一些，能夠勉強；平常管的松，應該6-12個月。 .評審相關知識1、醫(yī)院自評 發(fā)現(xiàn)問題的才干-自查處理問題的才干-整改 不要把評審當做運動；一旦發(fā)現(xiàn)病歷造假，立刻評審中止；整改6個月后再審，全是A，也只能評乙等.評審相關知識評審前4個年度出院患者病案首頁等診療信息； 利用疾病診斷相關分組DRGs等方法評價醫(yī)院績效； 2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 .評審相關知識醫(yī)院根本規(guī)范符合情況； 醫(yī)院評審細那么符合情況； 3、現(xiàn)場評價 .評審相關知識3、現(xiàn)場評價檢查方法采用追蹤法.追蹤檢查過程中，一直貫穿著三個大量大量的提問與訪談；大量的訪視與技藝和實踐操作的考核；大量的資料、記錄

3、支撐資料的審查。 .評審相關知識3、現(xiàn)場評價 經(jīng)常檢查醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)：贊揚管理，能否單個部門一致管理、制度、流程、登記資料，更重要的是看他能否認期總結、反響和改良；能否每季度開會議總結研討，并進展系統(tǒng)追蹤；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，看他醫(yī)院能否有院辦公會研討記錄，能否有管理委員會和記錄，做了培訓考核，是怎樣反響的，培訓的質量有無保證機制文件，做了培訓，能否有評價和改良措施等；.評審相關知識3、現(xiàn)場評價提升人員下鄉(xiāng)，提升與下鄉(xiāng)必需對起來，假設對起來了，還要到科里查排班表、手術記錄單；查消防培訓，主要看員工能否會操作；外來短工管理，能否有管理文件和規(guī)定；夜間能否可以辦理出院手續(xù)；新生兒病房能否有監(jiān)控錄

4、像，能否保管超越30天；門診能否設立了多科綜合門診等。.如：檢查管理，會問他，誰管，怎樣管；占全院比例是多少，采購金額是多少，經(jīng)過管理，每個月的比例變化情況，目前存在哪些問題，緣由分析、整改措施；還要讓他提供以上問題的相關資料等；8小時以外職業(yè)暴露看他怎樣做？看總值班職責、制度，處置職業(yè)暴露總值班處置流程。.評審相關知識衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者稱心度調查結果；省衛(wèi)生廳已委托省科學院做此任務。 要特別關注每次評議中不稱心項的整改、提高情況，要有分析、整改措施和追蹤的效果評價。 10 七月 2022144、社會評價 . 山東省醫(yī)院等級評審有關規(guī)定 1、完善評審制度和規(guī)范

5、：印發(fā)了、和現(xiàn)場評審任務流程等一系列制度規(guī)范，做到醫(yī)院評審有據(jù)可依、公開透明。 .2、明確評審結果斷定方法。制定了，根據(jù)對醫(yī)院的周期性評審和不定期檢查結果確定醫(yī)院的等次，分為甲等75-100分、乙等60-74分、不合格低于60分三個等次。現(xiàn)場評價只占50分，遴選了抗菌藥物臨床運用目的、專業(yè)質量控制以及部分醫(yī)院運轉中心數(shù)據(jù)，賦予一定權重，建立了多維度、立體化的評價模型，力求客觀、全面、真實的反映醫(yī)院的整體效力程度與管理現(xiàn)狀。 .評審相關知識醫(yī)院評審規(guī)范設置共設置7章73節(jié)378條規(guī)范第一章至第六章共67節(jié)342 條636款規(guī)范，3695要點，6300多個調查點；其中“為“中心條款，共48項。10

6、 七月 202217.評審相關知識根本規(guī)范工程588項：適用于一切三級綜合醫(yī)院中心規(guī)范工程48項：為堅持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者平安，對那些最根本、最常用、最易做到、必需做好的規(guī)范條款，且假設未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療平安與患者權益的規(guī)范，列為“中心重點規(guī)范。可選規(guī)范工程：主要是指能夠由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能義務的限制，或是由政府特別控制，需求審批的工程，而不能由醫(yī)院自行決議即可開展的工程。但他假設有了這個科室，就不可選。 10 七月 202218醫(yī)院評審規(guī)范類別.評審相關知識第一章至第六章各章節(jié)的條款分布10 七月 202219名稱節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二

7、章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716537927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648. 三級綜合醫(yī)院評審規(guī)范涉及門急診第一章 共 5 款 中心規(guī)范 0 款第二章 共 18 款 中心規(guī)范 2 款第三章 共 3 款 中心規(guī)范 0 款第四章 共 40 款 中心規(guī)范 3 款第六章 共 4 款 中心規(guī)范 1 款第七章 7處 共70款 中心規(guī)范 6 款 . 三級綜合醫(yī)院評審規(guī)范涉及信息化第一章 共 1 款 中心規(guī)范 0 款第二章 共 4 款 中心規(guī)范 0 款第三章 共 2 款 中心規(guī)范

8、 1 款第四章 共29 款 中心規(guī)范 4 款第六章 共15 款 中心規(guī)范 0 款第七章 1處 共50款 中心規(guī)范 5 款 . 三級綜合醫(yī)院評審規(guī)范涉及 藥事和藥物運用管理與繼續(xù)改良第一章 共 3 款 中心規(guī)范 0 款第三章 共 4 款 中心規(guī)范 0 款第四章 共58 款 中心規(guī)范 10款第五章 共 1 款 中心規(guī)范 0 款第六章 共 1 款 中心規(guī)范 0 款第七章 48處 共67款 中心規(guī)范 10款 . 三級綜合醫(yī)院評審規(guī)范涉及醫(yī)院 感染管理與繼續(xù)改良第三章 共 2款 第四章 共35款 中心規(guī)范 4款 共37款 中心規(guī)范 4款 . 三級綜合醫(yī)院評審規(guī)范涉及 病歷案管理與繼續(xù)改良第四章 共19款

9、 中心規(guī)范 2款第七章 共6 條 . 三級綜合醫(yī)院評審規(guī)范涉及 護理管理與質量繼續(xù)改良第一章 共 4 款 中心規(guī)范 2款第二章 共 5 款 中心規(guī)范 1款第三章 共13 款 中心規(guī)范 3款第四章 共46 款 中心規(guī)范 2款第五章 共53 款 中心規(guī)范 2款第六章 共 7款 中心規(guī)范 1款 共128款 中心規(guī)范 11款 . 整個評審規(guī)范 橫看是一章一章內容 縱看是一個一個系統(tǒng) 規(guī)范ABCD均有遞進關系 章與章之間均有內在聯(lián)絡 系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關聯(lián) . 評審相關知識A-優(yōu)秀：繼續(xù)改良后有效果B-良好：有監(jiān)管、檢查結果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生

10、行政部門根據(jù)醫(yī)院功 能義務未批核的工程，或贊同不設置的工程運用PDCA質量管理原理進展判別，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達評審結果.評審相關知識10 七月 202228標準條款的表述含義和性質A 10分B 7分C 5分D 0分優(yōu)秀良好合格不合格完全到達一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管、有結果有機制、且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無.評審相關知識10 七月 202229DA四檔目的的關系CB有機制且能有效執(zhí)行合格僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行不合格有監(jiān)管有結果 良好有繼續(xù) 改良且有效果 優(yōu)秀.評審相關知識大家在對照規(guī)范自查時，一定先

11、看C的各項內容，只需完全到達C要求的每一項要求時，才看B；不能上來就看B或A，由于C中有一條不達標 ，此條款就不合格，成為D。.2.6.1.1 患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權益，醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。共性問題7家醫(yī)院自評為A，核對為D. 評審相關知識B規(guī)范60%A規(guī)范 20%C規(guī)范90%1-6章共342條規(guī)范636款48條核心條款20%70%100%三級甲等醫(yī)院達標情況表示圖.評審相關知識項目 類別第一章至第六章標準條款其中：48條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%100

12、%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級醫(yī)院評審結論：甲等、乙等、不合格第一章至第六章獲得經(jīng)過的要求三級醫(yī)院.評審相關知識以上可以看出，中心條款不能有D，B和A越多得分越高，因此我們要： 盡能夠杜絕D，確保C，盯著B，爭取A.評審相關知識迎評任務的難點1、全員、全程、全面落本質量規(guī)范要求，重看落實，看是怎樣做的，看原始資料，要求質量繼續(xù)改良不反彈2、要求做到兩個凡事，即：凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、整改、繼續(xù)改良；凡事都應有明確的責任部門、責任人，要有協(xié)作協(xié)調機制。 迎檢中有大量的任務需求多部門協(xié)作，要求加強協(xié)作與配合，自動推進任務不推諉！.評審相關知識 評審的

13、關注點1、管理的規(guī)范化、科學化、規(guī)范化，與其配套的制度、職責、管理措施的落實效果；2、醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體效力程度，關注協(xié)調的有效性和醫(yī)院運營效率；3、科室質控小組質量管理的作用，能發(fā)現(xiàn)問題，不斷整改、獲得效果；4、信息系統(tǒng)的支持程度5、繼續(xù)質量改良的長效機制。.評審的關注點 1不良事件、停電、失火、各種贊揚 、病案首頁 2急救 、輸血 、技藝操作、手術授權 、授權根據(jù) 3院感 、藥事、洗手、 職業(yè)暴露、新生兒 隔離、 感控 、特殊菌感染、急救設備非備用形狀等.評審相關知識迎評任務的難點新的規(guī)范對醫(yī)院的床位、規(guī)模沒有做硬性規(guī)定，只保管對信息硬件的要求；更多的是要求從迎評任務開場，全體員工都要按規(guī)

14、范提供規(guī)范的效力，做正確的事并記錄好。如：手術平安核對制度的落實.3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）【】1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由

15、手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4手術安全核查項目填寫完整?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。39. 案例： 醫(yī)院有手術核對制度 全麻術后病人 麻醉師

16、有簽字 手術室護士有簽字 但醫(yī)師沒簽字 沒有明確監(jiān)控制度40. 案例 醫(yī)院有手術核對制度 局麻病人 手術醫(yī)生有簽字 手術室護士沒簽字 沒有明確監(jiān)控制度 41.評審相關知識10 七月 202242 三級綜合醫(yī)院評審規(guī)范2021年版的中心就是質量管理與繼續(xù)改良，同時要求醫(yī)院及科室管理人員可以運用質量管理方法與工具進展繼續(xù)質量改良。質量管理方法就是PDCA循環(huán)。PLANDOCHECKACT方案執(zhí)行檢查處置.評審相關知識到達A規(guī)范比較難，要求在體制、機制、系統(tǒng)層面上有改良；要經(jīng)過2-3個PDCA循環(huán)的驗證，有現(xiàn)實或者有數(shù)據(jù)證明獲得了質量繼續(xù)改良的效果；還要求有較長時間的穩(wěn)定期。如經(jīng)常跌倒問題。我們在質

17、控活動中，這次處理了的問題，在以后的2-3次質控活動中，仍要繼續(xù)追蹤那個問題，確保質量繼續(xù)改良不反彈。.內審的重要性如何將評審規(guī)范嵌入到醫(yī)院日常任務中，建立以評審規(guī)范為根據(jù)的醫(yī)院自我評價長效機制，不斷提升醫(yī)院管理的科學化和規(guī)范化程度，必然需求醫(yī)院具備一定數(shù)量可以掌握和運用評審規(guī)范進展醫(yī)院內部監(jiān)管的專業(yè)人員內審員。內審員是醫(yī)院內部的審核人員，經(jīng)過反復培訓，能及時、準確的了解規(guī)范的精華，掌握和運用評審方法，成為我院迎評任務的骨干。醫(yī)院充分發(fā)揚內審員的作用，賦予一定的權益，可以超出部門和科室的界限，突破行政壁壘，在院內進展個案追蹤和系統(tǒng)追蹤檢查。.內審的任務義務訪談 進展評審相關條款解讀，協(xié)助各任務

18、組了解規(guī)范，理清任務思緒，預備支撐資料。評審規(guī)范與醫(yī)院實踐任務的碰撞，產生符合規(guī)范要求和醫(yī)院實踐的任務思緒和迎評資料。 督導 對任務組及科室的迎評任務進展督導檢查，對照規(guī)范，查找缺乏，督促整改。追蹤檢查： 認識運用全面應對. 評審細那么義務可以概括為四類：知曉熟習類建立健全類培訓考核類落實執(zhí)行與記錄改良類繼續(xù)改良類.質量平安臨床科室院感信息護理藥品管理醫(yī)療捍衛(wèi)設備后勤保證醫(yī)院層面質量安全文化績效考核相關培訓質量監(jiān)管職能部門消防安保環(huán)境設備信息院感設備醫(yī)療護理藥品.內審的方法追蹤方法學Tracer Methodology，TM是經(jīng)過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運轉軌跡，感受醫(yī)院效力質量,評

19、價醫(yī)院管理系統(tǒng)能否健全、配套、縝密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體效力才干的醫(yī)院評價方法。 . 追蹤方法學強調的是現(xiàn)場的(on-site)評價，即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調查過程 中，評價者經(jīng)過搜集各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關注流程(priority focus process，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價，追蹤患者的 治療、護理及效力閱歷。 突出“病人平安和“以病人為中心的效力理念。 是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點引入追蹤方法學作為評價方法之一 -2021年9月衛(wèi)生部發(fā)布 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)202175號一、內審的方法.管理組追蹤地圖訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質量主管、其他部門主管

20、評價要點：醫(yī)院目的、愿景與目的，組織構造，崗位描畫，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性方案，信息管理方案，質量管理方案，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備平安，效力及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質控員評價要點：質量管理制度，質量改良活動記錄PDCA、QCC，不良事件報告流程RCA，單病種質量控制，臨床途徑管理，質量管理才干評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置方案，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質量認識，職工繼續(xù)教育方案與資料，職工才干評價方法，職工執(zhí)行力與團隊協(xié)作情況。訪談人員：部門主管和相關人員評價要點：管理方案，信息平安

21、，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療平安，病歷質量、三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、效力人員 評價者質量管理部門醫(yī)院管理.評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評價，宣教，醫(yī)療平安，三級查房，病歷質量，醫(yī)囑，交接班，抗生素運用，疼痛評價，應急管理評價要點：清醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評價，部門溝通，急救應急預備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評價，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥平安，醫(yī)療文書，感染控制等

22、評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術室評價要點：身份識別，手術部位確認，術前預備，麻醉，Time-out程序，術中管理，術后監(jiān)護等訪談人員：手術醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反響報告，用藥指點等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導管室可選門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖.訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉運, 管道,應急管理供應室評價要點：感染控制，內部任務流程，發(fā)送與接納區(qū)域，通道，召回，應急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理

23、，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處置，針扎處置，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處置，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評價，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者評價，人員急救資質等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術室評價要點：身份識別，手術部位確認，術前預備，麻醉護理，抗生素運用，感控，術中管理，術后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室

24、污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖 .病區(qū)藥品管理追蹤急救車藥品上鎖藥質量量監(jiān)控、種類、數(shù)量有動態(tài)清單病人用藥須經(jīng)藥師核對，沒有私備藥品已抽藥空針應貼標簽，標識病人姓名和藥品名藥品啟封后標識開封日期及過期日-給藥時確認藥品劑量、給藥途徑、給藥時間并確實留有記錄-給藥后察看病人的反響，留有記錄。病房存藥多，沒賬目借藥，小紙條借藥.護士發(fā)錯藥的追蹤藥房：是包裝類似或藥片類似的未區(qū)分放置護士：能否經(jīng)常發(fā)錯藥，本身素質緣由人力資源：能否人員缺編，經(jīng)常加班，上夜班等.訪 談指定訪談指點：院長及分管院長隨機抽取病區(qū)：任務量大的病區(qū)隨機抽取患者：抽查病區(qū)的患者隨機選擇科主任：早交班科室1名隨機選擇醫(yī)生：早交班科室正在病區(qū)走廊行走的醫(yī)師3名隨機選擇護士：責任護士、值班護士、實習護士、機動護士等數(shù)十名.提問護士長科室質控小組情況，組長、副組長是誰？職責是什么分管任務，有無醫(yī)護結合檢查記錄？訊問科室績效考核情況，如何分配，查看分配方案，合同護士與在編護士是如何分配的。優(yōu)質護理效力能否與績效考核掛鉤，醫(yī)院鼓勵有哪些政策?？剖曳Q心度調查如何去做？每月做多少例？查看最近的一次調查表，患者哪項不稱心如何分析整改？.提問護士長訊問科室機動護士情況，護理部如何調配？全院人力緊張時科室如