名醫(yī)醫(yī)案選評

1、名醫(yī)醫(yī)案選評錢乙醫(yī)案李杲醫(yī)案張從正醫(yī)案朱震亨醫(yī)案主要內(nèi)容錢乙醫(yī)案錢乙（公元10321113年），字仲陽，宋代東平人（今山東東平縣人），是我國歷史上最早的專業(yè)化的兒科醫(yī)生。著有小兒藥證直訣傳世。錢乙首次將兒科疾患用五臟虛實(shí)寒熱為綱加以分證歸納，每證分別五臟寒熱補(bǔ)瀉進(jìn)行辨證論治，至今仍沿用于臨床。善于治療小兒吐瀉驚風(fēng)，瀉青丸、瀉黃散、瀉白散等為其所創(chuàng)之方。他的病案共有親手治驗(yàn)兒科各證19則，全部載于小兒藥證直決之中。醫(yī)案來源：小兒藥證直決肺熱咳嗽案 東都張氏孫九歲，病肺熱。他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。其證嗽喘悶亂，飲水不止，全不能食。錢氏用使君子圓、益黃散。張?jiān)唬罕居袩?，何以又行?/p>

2、藥？他醫(yī)用涼藥攻之，一月尚無效。錢曰：涼藥久則寒不能食，小兒虛不能食，當(dāng)補(bǔ)脾，候飲食如故，即瀉肺經(jīng)，病必愈矣。服補(bǔ)脾藥二日，其子欲飲食，錢以瀉白散瀉其肺，遂愈。張?jiān)唬汉我圆惶?？錢曰：先實(shí)其脾，然后瀉肺，故不虛也。錢 乙 醫(yī) 案按：病因病機(jī)分析：此案本屬肺中有熱，因誤用辛香走竄之藥，不僅藥不中病，肺氣更加上逆，且波及于脾，脾失健運(yùn)，形成肺實(shí)脾虛之證。辯證分析：本肺熱而用辛香之藥，肺氣更逆而見嗽喘悶亂，熱蘊(yùn)于里，肺陰受傷，故見飲水不止，引邪深入，傷及于脾，則全不能食。錢 乙 醫(yī) 案論治分析：本案治之棘手。若補(bǔ)脾之虛，易致肺氣更加壅郁，單瀉肺之實(shí)，又恐重虛脾陽。錢氏善于掌握肺脾關(guān)系，采用先實(shí)脾后瀉肺

3、之法，先以使君子驅(qū)邪之品，但以益脾為主，候其脾氣來復(fù)，飲食既見，再以瀉白散瀉其肺中郁熱，因而竟獲全愈。本案先益脾，后瀉肺，這是培土生金在臨床上的變法，并說明正確解決五臟間的虛實(shí)補(bǔ)瀉，對提高療效、防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，有著決定性的意義。龍、麝等香竄藥物既易耗散陽氣，亦能損傷陰液，用之不當(dāng)，不僅不能去病，而且易引病邪深入，應(yīng)引以為戒。錢 乙 醫(yī) 案李杲醫(yī)案 李杲（公元11801251年），字明之，晚號東垣老人，宋金真定（今河北省正定市）人，創(chuàng)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之說，為中醫(yī)脾胃論的創(chuàng)始者，對論治內(nèi)傷雜病有卓越的貢獻(xiàn)，后人也稱之為補(bǔ)土派開山，為金元四大家之一。他臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富，治療獨(dú)具特色，善用補(bǔ)脾

4、胃、升陽氣、瀉陰火之法調(diào)理各科疾病。對明清的內(nèi)科學(xué)影響很大，如薛立齋、汪石山、李中梓、張璐、胡慎柔等都是善于補(bǔ)脾的醫(yī)家。其醫(yī)案散見于蘭室秘藏及脾胃論二書中。醫(yī)案來源：蘭室秘藏普濟(jì)消毒飲功用清熱解毒，疏風(fēng)散邪。 主治大頭瘟。惡寒發(fā)熱，頭面紅腫灼痛，目不能開，咽喉不利，舌燥口渴，舌紅苔白兼黃，脈浮數(shù)有力。（本方常用于丹毒、腮腺炎、急性扁桃體炎、淋巴結(jié)炎伴淋巴管回流障礙等屬風(fēng)熱邪毒為患者。）大頭瘟案 泰和二年四月，民多疫病，初覺憎寒壯熱體重，次傳頭面腫甚。目不能開，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大頭傷寒，染之多不救。張縣丞患此，醫(yī)以承氣湯加藍(lán)根下之，稍緩，翌日其病如故，下之又緩，終莫能愈，漸至危篤，

5、請東垣視之，乃曰：半身以上天之氣也，邪熱客于心肺之間，上攻頭面而為腫，以承氣瀉胃，是誅伐無過，殊不知適其所為病故。李 杲 醫(yī) 案大頭瘟案 遂用芩連各15g，苦寒瀉心肺之火；元參6g，連翹、板藍(lán)根、馬勃、鼠粘子各3g，辛苦平清火、散腫、消毒；僵蠶0.7g，清痰利隔；甘草6g以緩之，桔梗0.3g以載之，則諸藥浮而不沉；升麻0.7g，升氣于右，柴胡0.5g，升氣于左。清陽升于高巔，則濁邪不能復(fù)居其位。經(jīng)曰：“邪之所湊，其氣必虛?！庇萌藚?g以補(bǔ)虛，再佐陳皮6g以利其壅滯之氣，名普濟(jì)消毒飲子。若大便硬者，加大黃，共為細(xì)末，半用湯調(diào)，時(shí)時(shí)服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚眾。李 杲 醫(yī) 案按：大頭天行

6、，為感受風(fēng)濕熱毒而得，清熱解毒乃其正治之法，但治療需因人而異。平素正氣本虛，或老人婦幼，罹患此疾，標(biāo)證雖急，亦必得加入補(bǔ)中升陽之品。此患者經(jīng)屢下之后，正氣必傷，故東垣以少量人參、陳皮、甘草扶助正氣。升麻、柴胡之用一舉有三善：一者引諸藥直達(dá)病所；二者諸藥苦寒，升麻、柴胡之發(fā)散，可防其凝聚；三者人之氣機(jī)，肝升于左，肺降于右，脾胃為樞，而升麻入肺，柴胡升肝，且升、柴可助升發(fā)脾陽，資助正氣抗邪，再以諸清熱解毒之主藥攻之則效果顯著。東垣善用瀉火法為主治療急性熱病，但亦不忘升陽瀉火二者的統(tǒng)一關(guān)系。 李 杲 醫(yī) 案張從正醫(yī)案張從正，字子和，號戴人；宋金時(shí)考城人（公元11561228年）。張從正為金元四大家之

7、一，攻邪派的宗師。他主張“病由邪生，攻邪已病?！眲?chuàng)汗吐下三法賅眾法，包治百病。他運(yùn)用三法嫻熟的程度是空前的。后人王中陽創(chuàng)礞石滾痰丸治療諸病，以及日本中神琴溪善用汗吐下法皆是效法張從正之法。 醫(yī)案來源： 儒門事親 張從正醫(yī)案便秘案 戴人過曹南省親，有姨表兄，病大便燥澀。無他證，常不敢飲食，飲則大便極難，結(jié)實(shí)如針石，或三五日一如圊，目前星飛，鼻中出血，肛門連廣腸痛，痛極則發(fā)昏。服藥則病轉(zhuǎn)劇烈，巴豆、芫花、甘遂之類皆用之，過多則困，瀉止則復(fù)燥。如此數(shù)年，遂畏藥性暴急不服，但臥病待斃。戴人過診，其兩手脈息俱滑實(shí)有力，以大承氣湯下之，繼服神功丸、麻仁丸等藥，使食菠菱葵菜，及豬羊血作羹。張從正醫(yī)案百余日充

8、肥，親知見駭之。嗚呼！粗工不知燥分四種：燥于外，則皮膚皺揭，燥于中，則精血枯涸，燥于上，則咽鼻焦干，燥于下，則便溺結(jié)閉。夫燥之為病，是陽明化也，水寒液少，故如此。然可下之，當(dāng)擇之藥之。巴豆可以下寒，甘遂、芫花可以下濕，大黃、樸硝可以下燥。內(nèi)經(jīng)曰：“辛以潤之，咸以軟之?！敝芏Y曰：“以滑養(yǎng)竅?！睆垙恼t(yī)案病因病機(jī)分析： 大便燥結(jié)之證，多因恣食酒漿，或過食辛熱厚味，胃腸燥熱，津液虧少，是以糞堅(jiān)結(jié)而大便燥澀。辨證分析： 因本案屬陽明實(shí)熱燥結(jié)為主，故脈象滑實(shí)有力，燥結(jié)久則液竭津枯，病情經(jīng)久不愈，飽則大便極難，是飽則實(shí)其所實(shí)，目前星飛，鼻中出血，均為陽熱亢盛之象。張從正醫(yī)案論治分析：子和治療大便燥結(jié)，同樣

9、用辛苦咸寒的大承氣湯攻下，以軟堅(jiān)瀉熱而通燥結(jié)。燥結(jié)未有不傷陰者，津液既傷，瀉后必更枯燥，故張氏于瀉下后繼用神功丸（人參、大黃、訶子皮、麻子仁、蜂蜜）、麻仁丸潤下通幽行氣潤燥，以鞏固大承氣湯的療效。兼食以濡潤滑利之菜（增加纖維素），則可免瀉止復(fù)燥之弊。再用豬羊血羹，補(bǔ)之以味，扶助正氣。如此治療，藥后不僅燥潤腸通，竟至百日后身體充盈肥壯，完全恢復(fù)健康。如果只用下法，病必不除。足見張氏對下法的運(yùn)用，靈活多變，并不一定硬攻到底，這是他識見精到之處。同時(shí)，也體現(xiàn)了“治病當(dāng)用藥攻，養(yǎng)生當(dāng)用食補(bǔ)”的學(xué)術(shù)主張。朱震亨醫(yī)案 朱震亨（公元12811358年），字彥修，人稱丹溪翁，元代金華（今浙江境內(nèi)）人，為金元四

10、大家之一，是丹溪學(xué)派之開山，是滋陰一派的宗師。其主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有“相火論”、“陽有余陰不足論”。 從其醫(yī)案可以看出，丹溪特別詳于診脈。因此后人說：“雜病重脈，溫病重苔”，“雜病用丹溪”，說明他在內(nèi)科雜病辨證論治方面的貢獻(xiàn)是很大的?！白迨遄婺昶呤卑缸迨遄婺昶呤A甚壯，形甚瘦。夏末患泄利至深秋，百方不應(yīng)。予視之，曰：病雖久而神不悴，小便澀少而不赤，兩手脈俱澀而頗弦。自言膈微悶，食亦減。因悟曰：此必多年沉積，僻在胃腸。詢其平生喜食何物，曰：我喜食鯉魚，三年無一日缺。予曰；積痰在肺，肺為大腸之贓，宜大腸之本不固也，當(dāng)與澄其源而流自清。以茱茰、陳皮、青蔥、蔍苜根、生姜煎濃湯，和以沙糖，飲一碗許，自以指探喉中。至半時(shí)辰，吐痰半升許，如膠，是夜減半。次早又飲，又吐半升而利止。又與平胃散加白術(shù)、黃連，旬日而安。朱震亨醫(yī)案此案以雖然久病而精神不衰減，并且胸膈滿悶，而判斷為肺胃痰積