登革熱診療的指南第二版

1、. .PAGE15 / NUMPAGES15登革熱診療指南（2014年第2版） 2014-10-11登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃與伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。一、病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑4555nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人，其中2型重癥率與病死率均高于其他型。登革病毒對熱敏感，5630分鐘可滅活，但在4條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時最為穩(wěn)定，在-70或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。

2、二、流行病學(xué)（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以與帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃與伊蚊和白紋伊蚊。（三）易感人群。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶與亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報告，、等南方省份可發(fā)生本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多

3、。三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為315天，多數(shù)58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染與重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。（一）急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩?，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24小時體溫可達40。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3天后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)27天。于病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀

4、出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點與“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄與束臂試驗陽性等。（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏。嚴(yán)重者可發(fā)生休克與其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在病程的第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開始。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進行性白細(xì)胞減少以與血小板計數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重

5、缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管凝血。少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血(如皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱出血、咯血、肉眼血尿等)。部分病例可出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強直，腰痛、少尿或無尿，黃疸等嚴(yán)重臟器損害的表現(xiàn)。（三）恢復(fù)期。極期后的23天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。四

6、、重癥登革熱的預(yù)警指征（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5.孕婦。（二）臨床表現(xiàn)1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.胸悶、心悸；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.血漿滲漏征；8.肝腫大 2 cm；9.少尿。（三）實驗室指征1.血小板計數(shù)低于50 x 109/L；2.紅細(xì)胞壓積升高（較基礎(chǔ)值升高20%以上）。五、并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)與酸堿失衡、二重感染、急性血管溶血等。六、實驗室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)

7、病例早期開始下降，病程第45天降至最低點，白細(xì)胞分類計數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者CK/CK-MB、BNP、肌鈣蛋白、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子、和減少。4.病原學(xué)與血清學(xué)檢測：可采集急性期與恢復(fù)期血液標(biāo)本

8、送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機構(gòu)檢測。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測與病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件可進行血清學(xué)分型和病毒分離。初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積

9、液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱出血、皮下組織滲出等。八、診斷與鑒別診斷（一）登革熱的診斷。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果，可作出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果作出診斷。1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG

10、抗體滴度呈4倍以上升高。（二）重癥登革熱的診斷。有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱出血等；2.休克：心動過速、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時間延長3秒、脈搏細(xì)弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等；3.嚴(yán)重的器官損害：肝臟損傷（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。（三）鑒別診斷。登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系

11、統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞與血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。九、治療目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持與對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和與時救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。（一）一般治療。1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱與癥狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重；3.監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量，血小板，HCT,電解質(zhì)等。對血小板明顯下降者，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發(fā)生。（二）對癥治療。1.退熱：以物理降溫為主，對出血癥狀明顯的病人，避免采用酒精擦浴。解熱鎮(zhèn)痛類藥物可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎使

12、用；2.補液：口服補液為主，適當(dāng)進流質(zhì)食物，對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的病人，應(yīng)與時靜脈輸液；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。（三）重癥登革熱的治療。除一般治療中提與的監(jiān)測指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)的變化。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施。1.補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。同時應(yīng)根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)、尿量與血流動力學(xué)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應(yīng)控制靜脈補液量。2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時應(yīng)盡快進行液體復(fù)治療，初始液體復(fù)以等滲晶體液為

13、主（如生理鹽水等），對初始液體復(fù)無反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。同時積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)治療無法維持血壓時，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起休克時，應(yīng)與時輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。3.出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷與治療；（2）嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據(jù)病情與時輸注紅細(xì)胞；（3）嚴(yán)重出血伴血小板計數(shù)低于30 x 109/L，應(yīng)與時輸注血小板。臨床輸血（包括紅細(xì)胞、血小板等）時要注意輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）和血小板無效輸注等。4.重要

14、臟器損害的治療：（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭應(yīng)臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液與輸液速度。存在房性或室性早搏時，給予倍他樂克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。（2）腦病和腦炎降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)與時給予輔助通氣支持治療。（3）急性腎功能衰竭可參考急性腎損害標(biāo)準(zhǔn)進行分期，與時予以血液凈化治療。（4）肝衰竭部分患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損傷

15、，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。5.其他治療：預(yù)防并與時治療各種并發(fā)癥。十、中醫(yī)藥辨證論治方案登革熱病屬于中醫(yī)學(xué)的“瘟疫”疇，可參照溫病學(xué)“疫疹”、“濕溫”、“暑溫”、“伏暑”等病證辨證論治。（一）急性發(fā)熱期：濕熱郁遏，衛(wèi)氣同病。臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，發(fā)熱，惡寒，無汗，乏力、倦怠，頭痛、腰痛、肌肉疼痛，口渴，可見出血性皮疹，多伴惡心、干嘔、納差、腹瀉，舌紅，苔膩或厚，脈濡滑數(shù)。治法：清暑化濕，解毒透邪。參考方藥：甘露消毒丹、達原飲等加減。香薷藿香根青蒿（后下）羌活白蔻仁半夏滑石（包煎）赤芍茵草果生甘草用法：水煎服，日一劑。加減：見皮疹者加紫草；口渴者加生地；發(fā)熱明顯者加柴胡。中成藥：藿香正氣系

16、列制劑等。注射劑：可使用熱毒寧、痰熱清、清開靈、血必凈注射液等。（二）極期。1.毒瘀交結(jié)，擾營動血臨床表現(xiàn)：熱退，或發(fā)熱遷延，煩躁不寐，口渴，多見惡心、嘔吐，可見鮮紅色出血樣皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌紅，苔黃欠津，脈洪大或沉細(xì)滑數(shù)。治法：解毒化瘀，清營涼血參考方藥：清瘟敗毒飲加減。生石膏生地水牛角金銀花黃連黃芩赤芍茜草丹皮炒山梔青蒿生甘草用法：水煎服，日一劑。加減：神志昏迷、譫妄、抽搐者加用紫雪散、安宮牛黃丸、片仔癀等。注射劑：熱毒寧、痰熱清、清開靈、血必凈等注射液。2.暑濕傷陽，氣不攝血臨床表現(xiàn)：熱退或發(fā)熱遷延，乏力倦怠，皮疹隱隱，或見暗色瘀斑，或無皮疹，多伴

17、鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌暗苔膩，脈細(xì)弱無力。治法：溫陽、益氣、攝血。參考方藥：附子理中湯合黃土湯加減。灶心黃土炮附子黨參炮黃芩荊芥炭炒白術(shù)炙甘草用法：水煎服，日一劑。注射劑：參附注射液、參麥注射液等。（三）恢復(fù)期：余邪未盡，氣陰兩傷。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后期，多見乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調(diào)，多見皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)。治法：清熱化濕，健脾和胃。參考方藥：竹葉石膏湯合生脈飲。竹葉南沙參生薏米生山藥半夏蘆根麥冬生稻麥芽砂仁西洋參生甘草用法：水煎服，日一劑。十一、預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。十二、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)病程超過5天，并且熱退24小時以上可解除。十三、出院標(biāo)準(zhǔn)登革熱患者熱退24小時以上同時臨床癥狀緩解可予出院。附件： HYPERLINK :/ t _blank 重癥登革熱診療