淋巴瘤教學第八版通用課件

1、淋巴瘤（Lymphoma）病 案 患者 男性，11歲； 于2002年4月發(fā)現(xiàn)左耳后無痛性包塊，呈 進行性增大。 當?shù)蒯t(yī)院診斷“淋巴結(jié)炎”，予以抗炎治 療后無縮小。 8月就診前15天出現(xiàn)反復高熱、面頸腫脹。 查體：左頸部、鎖骨上可觸及多個蠶豆 大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬、活動度 差、無明顯壓痛、光滑。瞼結(jié)膜充 血。左面頸、上肢、上胸部腫脹，淺表靜 脈擴張、充盈。問 題 患者可能的疾病有哪些？ 淋巴瘤的發(fā)病機制和病理改變？ 該病的臨床特點？ 如何明確診斷和處理？淋巴瘤 綱要定義病因及發(fā)病機制病理分型 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療 預后 中央電視臺著名播音員羅京，因淋巴瘤醫(yī)治無效，于2009年6月5日7時0

2、5分，不幸與世長辭。 李鈺 曾在情深深雨蒙蒙里扮演“方瑜”的青年演員，于2009年3月14日22時因淋巴瘤于北京協(xié)和醫(yī)院病逝，終年33歲。 臺灣歌手阿桑因淋巴瘤醫(yī)治無效，于2013年11月在臺灣新店慈濟醫(yī)院去世，享年34歲。 定義： 起源于淋巴結(jié)或淋巴組織的 免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。 組織學： 淋巴細胞和/或淋巴組織的 腫瘤性增生。 最具特征的臨床表現(xiàn)為 無痛性進行性淋巴結(jié)腫大， 常有發(fā)熱、盜汗、消瘦等 全身癥狀，晚期有惡病質(zhì)。淋巴結(jié)和淋巴組織遍布全身且與單核-巨噬細胞系統(tǒng)、血液系統(tǒng)相互溝通，所以淋巴瘤可發(fā)生于身體任何部位。 最容易累及的部位： 淋巴結(jié)、扁桃體、 脾臟、骨髓。 組織病理學分類: 霍奇

3、金淋巴瘤 （Hodgkin lymphoma, HL） 非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma, NHL）發(fā)病率: 我國 男性1.39/10萬，女性0.84/10萬 NHL占90% 美國 男性3.6/10萬， 女性2.6/10萬 NHL占75%死亡率: 我國1.5/10萬，占惡性腫瘤11-13位 美國2.5/10萬，占惡性腫瘤7位病因和發(fā)病機制 1、病毒感染：EB病毒Burkitt淋巴瘤人類T淋巴細胞病毒I型（HTLV-I）成人T細胞白血病/淋巴瘤人類T淋巴細胞病毒II型（HTLV-II） T細胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫?。?、細菌感染：幽門螺桿菌-胃MALT淋巴瘤3、免疫因素

4、 遺傳性免疫缺陷患者、腎移植后長期應用免疫抑制劑患者、干燥綜合征患者中淋巴瘤的發(fā)病率顯著高于正常人群。4、職業(yè)與環(huán)境因素5、遺傳因素淋巴瘤常見類型染色體易位及融合基因 染色體易位 累及基因 功能 Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32) MYC/IgH基因 轉(zhuǎn)錄因子 t(2;8)(p12;q24) MYC/IgL基因 轉(zhuǎn)錄因子 t(8;22)(q24;q11) MYC/IgL基因 濾泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) Bcl-2/IgH 凋亡抑制套細胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32) CCND1/IgH G1-S彌漫大B淋巴瘤 t(3;14) Blc-6 凋

5、亡抑制T細胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11) MYC/TCR 轉(zhuǎn)錄因子 注：染色體易位導致癌基因異常表達，抑癌基因失活，調(diào)控紊亂，細胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。病理分型按病理和臨床特點可將惡性淋巴瘤分為兩大類： 霍奇金淋巴瘤（HL） 10% 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 90%二者雖均發(fā)生于淋巴組織，但它們之間在流行病學、病理特點和臨床表現(xiàn)方面有明顯的不同點。 病理特點：淋巴結(jié)正常結(jié)構破壞鏡影（Reed-sternberg, R-S）細胞多樣化的反應性細胞成分（淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、嗜酸粒等） 毛細血管增生纖維化霍奇金氏?。℉L） HL病理分型（Rye國際會議分類法，1965年）

6、 非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特點：魚肉樣，淋巴結(jié)正常結(jié)構破壞，瘤組織細胞成份單一、排列緊密非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特點：分型：（1）1966年 Rappaport 結(jié)節(jié)型、彌漫型（2）1982年 美國NCI Working Formulation (IWF) 低、中、高度惡性和雜類（3）1985年成都工作會議分類 低、中、高度惡性、雜類（4）1994年淋巴組織腫瘤歐美修改分類 （REAL）（5）2001年 WHO造血與淋巴組織腫瘤分型 B細胞淋巴瘤 85% T/NK細胞淋巴瘤 15%（6）2008年WHO關于淋系腫瘤的分類NHL國際工作分類（IWF，1982） *分 類 病人% 中位生存

7、期(年)低度惡性 A.小淋巴細胞型 3.6 5.8 B.濾泡型，小裂細胞為主型 22.5 7.2 C.濾泡性，大小細胞混合 7.7 5.1中度惡性 D.濾泡型，大細胞為主型 3.8 3.0 E.彌漫型，小裂細胞型 6.9 3.4 F.彌漫型，大小細胞混合型 6.7 2.7 G.彌漫型，大細胞 19.7 1.5高度惡性 H.大細胞，免疫母細胞 7.9 1.3 I.淋巴母細胞 4.2 2.0 J.小無裂細胞 ( Burkitt ) 5.0 0.7雜類 毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細胞型、 髓外漿細胞瘤、其他非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特點：分型：（1）1966年 Rappaport 結(jié)節(jié)型、彌漫型

8、（2）1982年 美國NCI Working Formulation (IWF) 低、中、高度惡性和雜類（3）1985年成都工作會議分類 低、中、高度惡性、雜類（4）1994年淋巴組織腫瘤歐美修改分類 （REAL）（5）2001年 WHO造血與淋巴組織腫瘤分型 B細胞淋巴瘤 85% T/NK細胞淋巴瘤 15%（6）2008年WHO關于淋系腫瘤的分類 一、邊緣區(qū)淋巴瘤(marginal zone lymphoma, MZL) MALT 6% 二、濾泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma,FL） 22% 三、套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL) 6% 四

9、、彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL) 31% 五、Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma) 六、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（agio-immunoblastic T cell lymphoma, AITCL） 七、間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL） 八、周圍性T細胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL) 6% 九、蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides/Sezary syndrome, MF/SS）WHO（2001

10、）中較常見的淋巴瘤亞型非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特點：魚肉樣，瘤組織成份單一、排列緊密分型：（1）1966年 Rappaport 結(jié)節(jié)型、彌漫型（2）1982年 美國NCI Working Formulation (IWF) 低、中、高度惡性和雜類（3）1985年成都工作會議分類 低、中、高度惡性、雜類（4）1994年淋巴組織腫瘤歐美修改分類 （REAL）（5）2001年 WHO造血與淋巴組織腫瘤分型 B細胞淋巴瘤 85% T/NK細胞淋巴瘤 15%（6）2008年WHO關于淋系腫瘤的分類WHO（2008）關于淋系腫瘤的分類WHO淋巴組織腫瘤分類 (2008)B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤B

11、淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，NOS B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有重現(xiàn)性細胞遺傳學異常B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排 B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍體 B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有亞二倍體(亞二倍體ALL) B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH B 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;

12、19)(q23;p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 前B細胞白血病 脾邊緣區(qū)淋巴瘤 毛細胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分類* 脾彌漫紅髓的小B細胞淋巴瘤 毛細胞白血病-變異型 淋巴漿細胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥 重鏈病Alpha重鏈病Gamma重鏈病 Mu重鏈病 漿細胞瘤骨的孤立性漿細胞瘤 髓外漿細胞瘤 粘膜相關淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) 結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤 兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 兒童濾泡性淋巴瘤 原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋巴瘤套細胞淋巴瘤 彌漫大B細胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS

13、 富含T/組織細胞的大B細胞淋巴瘤 原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL 原發(fā)于皮膚的DLBCL，腿型 老年性EB病毒陽性的DLBCL 與慢性炎癥相關的DLBCL 淋巴樣肉芽腫病 原發(fā)于縱隔（胸腺）的大B細胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤 ALK陽性的大B細胞淋巴瘤 漿母細胞性淋巴瘤 HHV8相關的大B細胞淋巴瘤 多 中心Castleman 病 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤B細胞淋巴瘤，不能分類型,，具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之間的特征 B細胞淋巴瘤，不能分類型，具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤與典型霍奇金病之間的特征前T細胞白血病 大顆粒T淋巴細胞白血病 NK細胞性慢性淋巴細胞增殖性疾病

14、侵襲性NK細胞白血病 兒童系統(tǒng)性EB病毒陽性的T細胞淋巴增殖性疾病 類水痘樣淋巴瘤 成人T細胞白血病/淋巴瘤 結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型 腸道病相關性T細胞淋巴瘤 肝脾T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 蕈樣真菌病 Szary 綜合征原發(fā)于皮膚的CD30陽性的T細胞增殖性疾病 淋巴瘤樣丘疹病 原發(fā)于皮膚的間變性大細胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的 T細胞淋巴瘤 原發(fā)于皮膚的CD8陽性侵襲性嗜表皮的細胞毒性T細胞淋巴瘤 原發(fā)于皮膚的CD4陽性小/中間T細胞淋巴瘤 外周T細胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤 間變性大細胞性淋巴瘤，ALK陽性間變性大細胞性淋巴瘤，ALK陰性霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)淋巴

15、細胞為主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴細胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合細胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴細胞消減型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴細胞增殖性疾病 (PTLD)早期損傷漿細胞增生 感染性單核細胞增多樣PTLD 多形性 PTLD 單一形態(tài)的 PTLD (B- 及T/NK-細胞型) #典型霍奇金淋巴瘤型PTLD # 前體細胞侵襲性B細胞成熟T/NK細胞HL和PTLD惰性B細胞（1）邊緣區(qū)淋巴瘤： 邊緣帶系指淋巴濾泡及濾泡外套之間的地帶，此部位發(fā)生的淋巴瘤系B細胞來源，CD5，表達bcl-2。屬于“惰性淋巴瘤”。表現(xiàn)為全身性淋巴結(jié)腫大。（2）濾泡性淋巴瘤(FL)

16、： 發(fā)生于生發(fā)中心，B細胞來源,CD19+,CD20+,CD5-, bcl-2+,伴t(14,18)及BCL-2重排,也為“惰性淋巴瘤”，1、2級不易治愈，3級有侵襲性，強烈化療效果好。（3）套細胞淋巴瘤（MCL）: 系一種小淋巴細胞組成的B細胞腫瘤，常有t(11;14)。臨床上，本型發(fā)展迅速，中位存活期2-3年，屬于侵襲性淋巴瘤。多數(shù)患者在確診時已達晚期，結(jié)外病變常累及骨髓及胃腸道。免疫學常表達CD19,CD5,bcl-2等。強烈化療可改變預后，標準化療有效但不能治愈。 （4）彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL): 組織學特征為大B淋巴細胞彌漫浸潤，是最常見的侵襲性NHL,免疫學表達CD19,C

17、D20,CD22,CD79,目前的標準治療方案是R-CHOP，年齡在60歲以上者75%可獲得完全緩解，5年無病生存率在50%左右。（5）皮膚T細胞淋巴瘤： 常見者為蕈樣肉芽腫病，臨床表現(xiàn)為全身紅皮病及瘙癢，臨床分為紅斑期、斑塊期及腫瘤期，臨床經(jīng)過緩慢，屬惰性淋巴瘤類型。增生的細胞為成熟T細胞，免疫學呈CD2,CD3,CD4,CD5、CD7,CD8。療效較差。（6）成人T細胞淋巴瘤/白血?。?周圍性T細胞淋巴瘤的一個特殊類型，已知與HTLV-I病毒感染有關，具有地區(qū)流行性，日本南部及加勒比地區(qū)多見，我國少見，可通過哺乳、輸血及血制品傳染。惰性進展者可觀察無需治療，進展者需要聯(lián)合化療，預后惡劣，5

18、年生存率僅10%。臨床表現(xiàn)1、HL多見于青年多以頸部或鎖骨上無痛性淋巴結(jié)腫大起病（60-80%） 向鄰近淋巴結(jié)發(fā)展可有壓迫癥狀：縱隔淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴結(jié)腫大、硬膜外腫塊肝脾腫大少（10%）?？汕址父飨到y(tǒng)或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）全身癥狀： 持續(xù)或周期性發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚搔癢多見（30-50%），并發(fā)帶狀皰診5-16%2、 NHL隨年齡增長而發(fā)病增多大多以無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，但少于HL。結(jié)外起病較多：咽淋巴環(huán)、胃腸道、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺門、縱隔、肺、心包及心臟、骨骼、皮膚、腎臟、肝、脾受累多。易侵犯系統(tǒng)或器官，易發(fā)生遠處擴散全身癥狀少，晚期發(fā)生（24%） HD

19、與NHL臨床表現(xiàn)的不同點 HD NHL1發(fā)病年齡： 年青人多 50歲以上多2起病部位： 頸、鎖骨上淋巴結(jié) 結(jié)外病變3全身癥狀： 多見 少、多為晚期4播散方式： 單中心起源 離心、多中心 沿淋巴管向鄰近 跳越實驗室檢查1血象： HL：貧血、WBC輕度增高（中性粒、嗜酸粒增高），晚期淋巴細胞減少，全血細胞減少。 NHL：淋巴細胞增多，晚期可并發(fā)急性淋巴細胞白血病。2. 骨髓 HL：找到R-S細胞有診斷價值，該細胞多較大，形態(tài)不規(guī)則，核呈“鏡影”，可多核或單核，核仁大，胞漿嗜雙色。 NHL：并發(fā)白血病或溶血性貧血可有相應改變。3免疫學 T細胞功能低下;體液免疫異常：單克隆，多克隆Ig4. 其它 血沉

20、快，LDH進展。AKP，Ca+累及骨骼。5. 遺傳學： 染色體： 基因重排 6. 病理學檢查 淋巴結(jié)活檢、印片 免疫表型：CD分化抗原（細胞來源，成熟度） 深部病變 1、X線胸片，骨骼片 2、B超、CT、MRI和PET 3、骨髓活檢、涂片 4、胃鏡和腸鏡檢查 5、淋巴管造影、核素顯像 6、剖腹檢查PET-CT診斷和鑒別診斷 對慢性、進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能性，診斷靠影像學和病理學檢查，確診靠組織病理學。 診斷： （1）臨床表現(xiàn) NHL多有無痛性淋巴結(jié)腫大，病變也常首發(fā)于結(jié)外，幾乎可以侵犯全身任何組織和器官，分別表現(xiàn)為相應的腫塊、壓迫、浸潤或出血等癥狀。 （2）實驗室檢查 可有一

21、系或全血細胞減少，骨髓侵犯時骨髓涂片可見淋巴瘤細胞。 中樞侵犯時可有腦脊液異常。 （3）病理組織學 是淋巴瘤的主要診斷依據(jù),可見惡性增生的淋巴細胞形態(tài)呈異形性。 （4）細胞遺傳學或FISH方法檢測染色體異常 PCR測定基因重排突變等。鑒別診斷 1、長期不明原因發(fā)熱： 風濕、結(jié)核、敗血癥、結(jié)締組織病 2、淺表淋巴結(jié)腫大： 炎癥、結(jié)核、白血病、鼻咽癌、轉(zhuǎn)移癌 3、深部縱隔、結(jié)外病變 肺癌、胃癌、腸癌 4、非淋巴瘤的淋巴增值性疾病：臨床分期和分組Ann Arbor 臨床分期法 1966 期：累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外 淋巴組織 期：累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期：累及橫膈兩側(cè)的淋

22、巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期：彌漫累及一個或多個淋巴 結(jié)外器官或部位臨床分期和分組Ann Arbor 臨床分期法 1966 期：累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外 淋巴組織 期：累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期：累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期：彌漫累及一個或多個淋巴 結(jié)外器官或部位臨床分期和分組Ann Arbor 臨床分期法 1966 期：累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外 淋巴組織 期：累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期：累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期：彌漫累及一個或多個淋巴 結(jié)外器官或部位臨床分期和分組Ann Arbor 臨床分期法 1966 期：累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外 淋巴組織 期：累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期：累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期：彌漫累及一個或多個淋巴 結(jié)外器官或部位，如骨髓、肺、胸膜、肝臟、骨骼、皮膚。臨床分期和分組Ann Arbor 臨床分期法 1966 期：累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外淋巴組織 期：累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期：累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期：彌漫累及一個或多個淋巴結(jié)外器官或部位 分組： A組：無全身癥狀 B組：反復發(fā)熱（38以上