感染性心內(nèi)膜炎pptPPT通用課件

1、感染性心內(nèi)膜炎 主要內(nèi)容1、定義2、病因3、病理生理4、臨床表現(xiàn)5、并發(fā)癥6、鑒別診斷7、治療8、預(yù)后9、預(yù)防定義細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥 。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。分類一、根據(jù)病程 1、急性(金黃色葡萄球菌) 2、亞急性(草綠色鏈球菌)二、根據(jù)臨床類別 1、自體瓣膜性心內(nèi)膜炎 2、人工瓣膜心內(nèi)膜炎 3、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制1、亞急性感染性心內(nèi)膜炎(2/3)(1)血流動(dòng)力學(xué)：合并器質(zhì)性心臟病,心臟瓣膜病及先 天性心血管病，以二尖瓣與主動(dòng)脈瓣為主。(2)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜

2、炎 當(dāng)心內(nèi)膜損傷后，膠原纖維暴露，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白沉著，形成無(wú)菌性血小板蛋白栓，加之病變瓣膜表面粗糙，細(xì)菌或其他病原微生物容易滯留，繁殖，進(jìn)而發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因而最常見(jiàn)于湍流與瘢痕處。 (3)短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷(手術(shù)、器械操作等)常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。 口腔組織損傷導(dǎo)致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿系生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌血癥。(4)細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物取決于發(fā)生菌血癥值頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量和細(xì)菌粘附無(wú)菌性贅生物的能力。 急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制不清楚，主要累及正常心內(nèi)膜。病原菌累及正常心內(nèi)膜，病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部

3、位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒性強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。 1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 贅生物呈小結(jié)節(jié)狀或菜花狀，大小不一，擴(kuò)散造成瓣環(huán)或心肌膿腫。 2、贅生物碎片脫落致動(dòng)脈栓塞 3、血源性播散 4、免疫系統(tǒng)激活：脾大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、微血管炎。病理臨床表現(xiàn) 一、全身性感染1、發(fā)熱最常見(jiàn)，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上；2、不規(guī)則低熱，多在37.5 -39之間，也可為間歇熱或弛張熱；3、伴有乏力、盜汗、進(jìn)行性貧血、脾腫大，晚期可有杵狀指。二、心臟表現(xiàn)固有的心臟病的體征;由于贅生物的增長(zhǎng)或脫落，瓣膜、腱索的破壞,雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音；當(dāng)感染波及房室束或室間隔，可引起房室

4、傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯，心律失常少見(jiàn)，可有早搏或心房纖顫。三、周?chē)w征 1、淤點(diǎn)：見(jiàn)于任何部位 2、指甲下線狀出血 3、Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑 4、Osler結(jié)：指（趾）墊出現(xiàn)的痛性結(jié)節(jié) 5、Janeway：手掌和腳底小的出血紅斑四、動(dòng)脈栓塞(20-40%)可發(fā)生于身體的任何部位。左向右分流分先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見(jiàn)。五、感染的非特異性癥狀脾大：病程大于6周者多見(jiàn)。貧血：早期呈輕中度貧血，晚期可有重度貧血。并發(fā)癥 一、心臟： 1、心力衰竭：最常見(jiàn)，由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動(dòng)脈瓣受損 最常見(jiàn)(75%)，其次為二尖瓣、三尖瓣。 2、心肌膿腫：急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位。

5、 3、急性心肌梗死：冠狀動(dòng)脈栓塞多見(jiàn)，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)。 4、化膿性心包炎 5、心肌炎二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見(jiàn)于亞急性者，受累動(dòng)脈主要為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見(jiàn)于病程晚期，多無(wú)癥狀。三、遷移性膿腫 多見(jiàn)于急行者，受累器官為肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)。 四、神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞：大腦中動(dòng)脈及其分支最長(zhǎng)受累； 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多無(wú)癥狀；腦出血：腦梗塞或細(xì)菌性腦動(dòng)脈瘤破裂；中毒性腦?。嚎捎心X膜刺激征； 腦膿腫化膿性腦膜炎 五、腎臟 腎動(dòng)脈栓塞及腎梗死；免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎；腎膿腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、常規(guī)檢查1、血常規(guī)：有進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈?，血沉增快。2、尿常規(guī)：

6、可有蛋白尿及血尿。二、血培養(yǎng) 陽(yáng)性可確診，并為選擇抗生素提供依據(jù)。 1、注意采血時(shí)間 2、每次抽血量10ml，同時(shí)作需氧及厭氧培養(yǎng)；培養(yǎng)時(shí)間不少于三周；培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)。三、免疫學(xué)檢查 高丙種球蛋白血癥，循環(huán)免疫復(fù)合物，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血清補(bǔ)體降低。四、心電圖 偶見(jiàn)AMI，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。五、X-線 膿毒性肺栓塞所至肺炎：肺多發(fā)片狀影； 左心衰：肺淤血，肺水腫； 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈增寬。六、超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)病變表現(xiàn)心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物，但未發(fā)現(xiàn)贅生物不能排除IE。并發(fā)癥表現(xiàn)：瓣膜穿孔、關(guān)閉不全、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液。診斷標(biāo)準(zhǔn)（Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)）主要診斷： (1）血培養(yǎng)

7、陽(yáng)性 (2）心內(nèi)膜受累依據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn) (1)易感因素 (2)發(fā)熱 (3)血管征象 (4)免疫性征象 (5）致病微生物感染診斷依據(jù)確診：2主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷及鑒別診斷 早期診斷主要靠提高對(duì)本病的警惕，凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應(yīng)立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診本病及其病原。治療一、抗生素的應(yīng)用 選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股孛舾行??？股刂委熢瓌t早期足量、聯(lián)合靜脈用藥病原微生物未明確前，經(jīng)驗(yàn)性用藥分離出病原菌者根據(jù)藥敏結(jié)果用藥二、藥物選擇金黃色葡萄球菌 萘夫西林

8、,過(guò)敏或無(wú)效者用頭孢唑林； 如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素草綠色鏈球菌 青霉素+阿米替星真菌感染 兩性霉素B或氟康唑二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥：嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌心內(nèi)膜炎充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查，證實(shí)有贅生物(10mm) 主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流治愈標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)治療后體溫恢復(fù)正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見(jiàn)復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認(rèn)為治愈。預(yù)后本病復(fù)發(fā)率約5-10%，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：治療前病程長(zhǎng)，抗生素不敏感，劑量或療程不足，有嚴(yán)重肺、