醫(yī)院培訓(xùn)課件：安寧療護(hù)理之癌痛管理

1、安寧療護(hù)之癌痛管理主講人：某某某主要內(nèi)容01安寧療護(hù)的概念02疼痛護(hù)理管理03阿片類藥物的不良反應(yīng)04癌痛患者的健康教育01安寧療護(hù)的概念安寧療護(hù)起源圣克里斯多弗安寧院 我們必須關(guān)心生命的質(zhì)量，一如我們關(guān)心生命的長(zhǎng)度。西西里桑德斯女士安寧療護(hù)的概念基本概念： 安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)助模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等。目的：緩解疼痛和其他痛苦的癥狀提高病人終末期生活質(zhì)量病人臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適生活家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)安寧療護(hù)指南癥狀管理（一）疼痛（二）呼吸困難（三）咳嗽、咳痰（四）咯血（五）惡心、嘔吐。（六）嘔血、

2、便血（七）腹脹。（八）水腫。（九）發(fā)熱。（十）厭食/惡病質(zhì)。（十一）口干。（十二）睡眠/覺(jué)醒障礙（十三）譫妄。疼痛是腫瘤患者最常見(jiàn)、最恐懼的癥狀腫瘤患者的自覺(jué)癥狀中，疼痛的發(fā)生率最高癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，往往超出對(duì)疾病的恐懼，對(duì)患者的軀體和精神造成了巨大的傷害，甚至使患者喪失了生存的意愿疼痛的定義 世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和2018版NCCN成人癌痛指南 疼痛定義為 ： “疼痛是與現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺(jué)/情緒不愉快的體驗(yàn)，或與這些損傷相關(guān)的表述” 疼痛是一種主觀感受 病人說(shuō)痛，就是痛 病人說(shuō)有多痛，就有多痛 Margo McCaffery, 1968疼痛第五大生命指

3、征 疼痛被列入五大生命指征 呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛 消除疼痛是患者的基本人權(quán)” “慢性疼痛是一類疾病”疼痛對(duì)機(jī)體的影響消化系統(tǒng)-惡心、嘔吐-消化功能障礙 泌尿系統(tǒng)-膀胱尿道排尿無(wú)力-反射性腎血管收縮，垂體ADH尿量-尿路感染心血管系統(tǒng)- 交感NS興奮：血壓，心率 -心律失常骨骼肌肉系統(tǒng)-誘發(fā)肌肉痙攣-交感神經(jīng)活性，末梢傷害感受器敏感性，痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼凝血系統(tǒng)(高凝狀態(tài))-血小板粘附功能增強(qiáng)-纖溶功能減弱免疫系統(tǒng)-免疫力下降-腫瘤擴(kuò)散疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神情緒反應(yīng)-急性：興奮、焦慮；-慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝(應(yīng)激反應(yīng))-激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、AD

4、H-負(fù)氮平衡：分解類激素，合成類激素-水鈉潴留-糖原分解加強(qiáng)：血糖、酮體、乳酸增加心肌耗氧-深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)-活動(dòng)受限，血液粘滯 呼吸系統(tǒng)-肌張力 ，膈肌功能，肺順應(yīng)性-呼吸淺快，通氣/血流比，低氧血癥-不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎癌痛發(fā)生的原因 腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)、血管、腸管癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)癌浸潤(rùn)到胸膜、腹膜或骨膜手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生腹痛腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛疼痛分類（生理病理學(xué)）內(nèi)臟性軀體性神經(jīng)病理性疼痛鈍痛刺痛刀割樣痛絞痛酸痛麻刺痛痙攣痛搏動(dòng)性痛伴耳鳴的耳痛刀割樣痛壓痛電機(jī)樣痛定位不準(zhǔn)確定位準(zhǔn)確02疼痛護(hù)

5、理管理癌痛規(guī)范護(hù)理管理流程評(píng)估實(shí)施鎮(zhèn)痛觀察記錄健康教育隨訪護(hù)士在疼痛管理中的重要作用癌痛控制的主要環(huán)節(jié)護(hù)士作用主動(dòng)篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人疼痛癥狀+協(xié)助痛痛病因的診斷+疼痛評(píng)估+協(xié)助癌痛的藥物治療+藥物治療的評(píng)價(jià)（療效，不良反應(yīng)）+藥物不良反應(yīng)的觀察，護(hù)理+心理疏導(dǎo)和支持+病人及家屬癌痛治療知識(shí)的宣教+疼痛管理的主要環(huán)節(jié)1-重視疼痛篩查疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)確定是否為腫瘤急癥無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)期的疼痛事件或操作臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN） 癌癥疼痛管理指南 2018流程圖NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncolo

6、gy Adult Cancer Pain. 2018疼痛管理的主要環(huán)節(jié)1-重視疼痛篩查癌痛篩查有痛確定疼痛程度和性質(zhì)疼痛強(qiáng)度評(píng)分請(qǐng)患者描述疼痛性質(zhì)重度疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即評(píng)估無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)再次篩查病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)疼痛管理的主要環(huán)節(jié)2-科學(xué)全面的評(píng)估疼痛量化科學(xué)全面常規(guī)動(dòng)態(tài)0102030405疼痛評(píng)估的常態(tài)化與精細(xì)化患者入院后，醫(yī)護(hù)人員在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并記錄動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄用藥種類、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)對(duì)疼痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率90%對(duì)門診癌痛患者評(píng)估率95%實(shí)施鎮(zhèn)痛疼痛護(hù)士應(yīng)及時(shí)將疼痛評(píng)估結(jié)果與醫(yī)生溝通止痛治療以藥物治療為主，非藥

7、物治療為輔止痛治療遵循“三階梯止痛治療原則”衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范治療示范病房”推薦首選的止痛藥物：鹽酸羥考酮緩釋片首選鹽酸羥考酮緩釋片的理由0102030405口服簡(jiǎn)單、方便、順應(yīng)性好起效迅速方便劑量滴定不良反應(yīng)小耐受性好廣譜鎮(zhèn)痛藥無(wú)劑量封頂療效確切安全性高觀察記錄藥物療效、不良反應(yīng)疼痛動(dòng)態(tài)變化情況使用疼痛綜合評(píng)定表03阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)：便秘便秘是阿片類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，也是阿片類藥物唯一長(zhǎng)期不能耐受的不良反應(yīng)，一旦開(kāi)始應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，醫(yī)師就應(yīng)該為其處方，預(yù)防便秘的發(fā)生預(yù)防：多飲水，多吃蔬菜水果等含纖維素的食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適量用番瀉葉、麻仁丸、乳果糖、隨便果等緩瀉劑，阿

8、片類藥物增加劑量時(shí)瀉藥也相應(yīng)增加劑量;養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解時(shí)干結(jié)困難，就應(yīng)該給予積極的治療便秘的治療刺激性瀉藥大便軟化劑(如塞納多庫(kù)酯，每天早晨2片，最多812片/天)；聚乙二醇(6ml/8盎司水，口服，每天2次)；阿片類藥物加量時(shí)相應(yīng)增加瀉藥劑量如便秘仍持續(xù)：評(píng)估便秘原因及嚴(yán)重程度，排除腸梗阻；考慮加入另一藥物，如氫氧化鎂，30-60ml/天；比沙可啶口服，2-3片/天等；鹽水或輝力灌腸促動(dòng)力劑，如甲氧氯普胺，10-15mg，口服，4次/天?？紤]到神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，尤其是身體虛弱的老人，限制最大使用時(shí)長(zhǎng)為3個(gè)月；甲基納曲酮，皮下注射每天最大劑量為0.15m

9、g/kg；頑固性便秘，考慮椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等其他鎮(zhèn)痛方法，減輕疼痛，緩解便秘，減少阿片類藥物劑量惡心、嘔吐的治療如果出現(xiàn)惡心、嘔吐考慮使用丙氯拉嗪，每6小時(shí)按需口服10mg；氟哌啶醇，每6-8小時(shí)按需口服0.5-1.0mg；或甲氧氯普胺，每6小時(shí)按需口服10-15mg。如果按需給藥方案時(shí)惡心無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為按需給藥；考慮加用5-羥色胺拮抗劑，恩丹西酮；可考慮地塞米松、格拉司瓊；對(duì)頑固性惡心嘔吐加用小劑量吩噻嗪類藥、抗膽堿藥、或阿瑞匹坦如果持續(xù)1周以上重新評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度；考慮阿片類藥物更替04癌痛患者的健康教育健康教育1.積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛評(píng)估與止痛治療2.疼痛完全可以緩解，無(wú)需忍痛，忍痛無(wú)益3.阿片類藥物只要足量按時(shí)服藥能有效控制疼痛， 成癮者罕見(jiàn)，長(zhǎng)期及重復(fù)用藥仍然有效4.服用鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知預(yù)防措施5.止痛藥要按時(shí)使用，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻次6.藥物需在家中妥善保管疼痛健康宣教健康宣教教育時(shí)機(jī)；教育內(nèi)容；教育形式；教育對(duì)象 運(yùn)用teach-back教育方法，對(duì)患者及家屬進(jìn)行全程的疼痛教育，內(nèi)容涉及疼痛原因、自我評(píng)估、藥物知識(shí)、非要鎮(zhèn)痛方法等。癌痛出院隨訪內(nèi)容使用阿片類藥物的患者，出院1-2周