呼吸環(huán)分類和環(huán)應(yīng)用PV壓力

1、呼吸環(huán)分類和環(huán)應(yīng)用P/V壓力-(順應(yīng)性環(huán))Flow / P流速-壓力環(huán)（阻力環(huán)）;Flow/ V t流速-（時間常數(shù)環(huán)）第三只眼睛看肺VtPflowPflowvt壓力/容量環(huán)-(觀察順應(yīng)性變化)Volume (mL)InspirationExpirationPIPVTPaw (cm H2O) 壓控模式的壓力/容量環(huán)（順應(yīng)性環(huán)）預(yù)設(shè)置的壓力不變?nèi)萘侩S順應(yīng)性而變化 順應(yīng)性下降 1肺不張嚴(yán)重 2肺炎嚴(yán)重3ARDS發(fā)展 4氣胸壓迫 順應(yīng)性提高 1/肺不張好轉(zhuǎn) 2/肺炎消退3/ARDS好轉(zhuǎn) 4/氣胸減壓 容控模式的P/V環(huán)Volume (mL)接受的壓力在變預(yù)置的 VTPaw (cm H2O)rease

2、dNormalDecreased預(yù)置的容量不變設(shè)定的容量不變,壓力隨順應(yīng)性好壞變化看拐點Pressure (cm H2O)Volume (mL)Upper Inflection PointLower Inflection Point第二拐點高拐點第一拐點低拐點第三拐點呼氣開始看呼吸作功大小A：克服吸氣阻力作功B：克服呼氣彈性作功P/V環(huán)右移代表吸氣阻力增加，Volume (ml)Pressure (cm H2O)With little or no change in VTPaw rises外施壓力Paw設(shè)置過度（鳥嘴）臨床 意義：提示應(yīng)降低吸氣峰壓NormalAbnormalVolume (m

3、L)VTPIPPaw (cm H2O)PEEP 加了PEEP后的P-V環(huán)右移起點右移自主呼吸觸發(fā)的輔助通氣環(huán)Volume (mL)Paw (cm H2O)Increased WOB自主吸氣做功漏氣呼氣容量曲線不能回零不同通氣模式的P/V環(huán)轉(zhuǎn)動的方向不一樣機控模式輔助通氣自主呼吸三種通氣方式的三種環(huán)壓力流速環(huán)順應(yīng)性環(huán)阻力環(huán)時間常數(shù)環(huán) 自主呼吸 CPAP的P/V環(huán)PEEP導(dǎo)致起點右移未加PEEP的CPAP加了PEEP的CPAP左側(cè)為自主吸氣觸發(fā)做功右側(cè)為自主呼氣PSV的P/V環(huán)加了PS后的環(huán)自主呼吸的環(huán)容量mlPEEPPS值氣管插管末端處壓力吸氣觸發(fā)Paw肺氣腫的PV環(huán)-呼氣左移左圖為有痰液且呼氣

4、對抗的P/V環(huán)。右圖是吸痰后并加了PSV。C 改善 。右圖1、在加入了PSV后,動態(tài)順應(yīng)性從原來的 750/55=13.6 mL/cm H20。提升到750/30 = 25mL/cm。2、 P/V環(huán)形變窄,說明吸氣作功明顯減少. 3、扭曲小環(huán)等亂雜波形消失,說明人機同步明顯改善 對抗吸氣壓力高,痰液管中有水,痰并有漏氣的P/V環(huán)的PV環(huán)除ARDS外，如果突然出現(xiàn)的P/V環(huán)下傾，還可能出現(xiàn)在大氣道被粘液堵塞或插管內(nèi)管被推到右主支氣管造成了堵塞肺氣腫肺氣腫是吸不進(jìn),壓力打不進(jìn)也呼不出,壓力不下來腹腔鏡手術(shù)時的P-V變化腹腔鏡手術(shù)時由于CO2注入增加了腹腔內(nèi)壓力, 橫膈上升，以致順應(yīng)性下降, 氣道阻

5、力增加. 輸送相同的潮氣量需要較高的吸氣壓力. 單肺插管引起P-V環(huán)偏向橫軸因為氣管插管意外地下滑至右總支氣管 以致只有單側(cè)肺通氣， 故壓力大為增加 不正常正常大氣道阻塞的P/V環(huán)（大氣道被粘液堵塞或氣管插管被推到右主支氣管而導(dǎo)致堵塞）單側(cè)肺通氣的P/V環(huán)雙側(cè)通氣單側(cè)通氣麻醉劑或肌松劑失效特點：患者自主吸氣觸發(fā)很費力，吸氣負(fù)壓突增，吸氣作功明顯加大（10）。肺泡打不開，壓力很大，但容量上不去。呼氣開始時也因肺彈性損失， 壓力不是慢慢下降，而是突然回零.患者咬住了氣管導(dǎo)管造成間隙性阻塞，吸氣壓力增加，但容量上不去。一旦沖開氣管，容量就陡升。正常氣管插管誤滑入左總氣管或左側(cè)臥位，氣囊把左上葉開口堵

6、塞的,插管扭曲或痰梗阻的P-V環(huán)氣道未打開扭曲突然被打開呼氣不暢 氣管痙攣的P-V環(huán)痙攣 肌松不足突發(fā)自主呼吸對抗人機對抗 的P/V環(huán)提示可增加吸氣流速,或吸氣時間以提高平均壓患者吸氣呼氣特有力，呼氣肢突然下降至零.多見于麻醉結(jié)束或肌松劑失效患者吸氣呼氣特有力;呼氣肢突然下降至零.多見于麻醉結(jié)束或肌松劑失效ARDS肺保護(hù)性通氣策略對正常肺 1/小潮氣量 58ml/kg） 2/小平臺壓 = 8cmH2O 反吸呼比 I:E=1:1-1:2 允許高碳酸目標(biāo)：保持肺泡開放， 讓萎陷的肺泡復(fù)張， 又盡量減少剪切傷 和氣壓傷什么是ARDS的最佳壓力區(qū)？PEEP的選擇根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cm

7、H2O來確定肺不張區(qū)過度擴張區(qū)安全有效區(qū)下拐點上拐點什么是ARDS的最佳壓力區(qū)？ARDS在不同PIP時的肺擴張ARDS在不同PIP時的肺擴張在P-V 環(huán)找最佳PEEPPeep=0PEEP=4PEEP=8流速-容量環(huán)太子灣之秋 正常的流速/容量環(huán)容量 (ml)PEFRFRC吸氣相呼氣相流速 (L/min)PIFRVT吸氣相呼氣相縱坐標(biāo)不能回到基點產(chǎn)生了AUTO-PEEPAir trapping空氣陷阱 呼氣不凈的流速容量環(huán)縱座標(biāo)不回零流速-容量環(huán)橫坐標(biāo)不回零有漏氣送氣容量沒有回歸到零焦點（漏氣）容量泄漏(漏氣)的波和環(huán)恒坐標(biāo)變化呼氣不暢的流速-容量環(huán) 勺型流速呼氣流速不暢，多為呼氣氣道有高阻力，

8、如早期支氣管塌陷，肺氣腫，支氣管軟化、及在患者可能咬到氣管內(nèi)插管等。勺型流速呼氣流速不暢C O 2沒有排空造成PEEPi呼氣不暢F-V環(huán)呼氣相(紅色)的縱坐標(biāo)幅度下降，表示呼氣的阻力增加,例如插管偏細(xì)，扭曲,痰堵。也許是順應(yīng)性下降,都會引發(fā)呼氣峰流量峰下降. 漏氣在不同圖形中的表現(xiàn)呼氣不回零呼氣不回零流速呼氣肢變短壓力變小容量不回橫軸流速/容量環(huán)壓力/容量環(huán)有AUTO-PEEP的流速容量環(huán)呼氣容量不回零呼氣流速變慢,縱,橫座標(biāo)都變化,是呼氣峰流速變小,呼氣不暢且不回零,說明阻力增加,又有AUTO-PEEP的殘余，導(dǎo)致殘留CO2潴留。MLF-V環(huán)評估支氣管擴張藥的療效反應(yīng)吸氣流速 呼 氣 流 速

9、用藥后用藥前呼氣峰流速的變化和呼氣斜率的變化評估小氣道i病變情況小氣道病變是呼氣流速下降較慢, 肺活量下降不 明顯ML用流速容量環(huán)評估支擴藥的療效容量呼氣峰流速的變化和呼氣斜率的變化評估小氣道i病變情況病情加重病情改善用藥前吸氣流速呼氣流速用藥后小氣道病變是呼氣流速下降較慢, 肺活量下降不 明顯毛刺波形多數(shù)是由痰和積水引起壓力流速正常的流速容量環(huán)有水痰的流速容量波毛刺波形多數(shù)是由痰和積水引起氣道阻力增加的流速/容量環(huán)氣道阻塞插管扭曲； 痰堵,。外科的問題。支氣管痙攣分泌物增加原因分析正常阻塞后插管漏氣的P/V環(huán)和V/FLOW環(huán) 呼氣流速和容量都回不了零 插管扭曲或堵塞的壓力/容量環(huán)與流速/容量

10、環(huán)壓力增加，容量減小，吸氣流速和呼氣流速都變小，阻力增加，順應(yīng)性變低。機械通氣在P/V環(huán)中人機對抗的圖形自主呼吸P/V環(huán)從波形圖中發(fā)現(xiàn)人機對抗1、時相不同步： 呼氣提前轉(zhuǎn)換（Early terminlation）：可能發(fā)生吸入潮氣量不足。 還可能引發(fā)主動呼氣,導(dǎo)致呼氣時間不足,產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP. 還可能導(dǎo)致呼氣峰流速增加,引發(fā)呼吸肌疲勞。 呼氣轉(zhuǎn)換滯后（Delayd terminlation ）可發(fā)生對抗。2.流速不匹配： 流速過?。豪绮∪诵枰?升/分的流速,機器只給了4升/分的流速,就可能發(fā)生空氣肌餓（Air hungry) 流速過大：機器給了8升,則可能發(fā)生空氣陷阱(Air Trapping）3觸發(fā)靈敏度不匹配 太靈敏-誤觸發(fā) 太遲鈍-對抗監(jiān)測波和環(huán)的意義,有限的數(shù)字監(jiān)測 變?yōu)閯討B(tài)的,實時的,智能的波環(huán)監(jiān)測。分析所設(shè)置的通氣模式和參數(shù)是否合理.為進(jìn)一步調(diào)整相關(guān)參數(shù)提供客觀依據(jù) 病人肺功能的狀態(tài), 觀察患者自主呼吸作功的程度 通過對波形的凍結(jié)，測量，存儲，趨勢 , 回顧，打印，等現(xiàn) 代子技術(shù) 手段對相關(guān)參數(shù)進(jìn)行定量分析. 3評價某些藥物的治療效果 如何看波形? 一看高，二看寬，三看形態(tài)如何變 呼