第五節(jié)心臟檢查診斷學(xué)基礎(chǔ)聽診

1、第五節(jié) 心臟檢查診斷學(xué)基礎(chǔ) 聽 診第一心音 提示心臟收縮的開始，約在QRS波群開始后秒。產(chǎn)生機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說，出現(xiàn)在心室等容收縮期，包括四種成分，主要與二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉有關(guān)，第二、第三成分為可聽到的部分。由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時較長。與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。標(biāo)志心室舒張的開始，產(chǎn)生原因通常認(rèn)為與血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。出現(xiàn)在心室等容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為可聽到的部分。特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較弱，歷時較短，在心底部最響，標(biāo)志心室舒張的開始。第 二 心 音S1和S2的區(qū)別

2、： 判定第一心音和第二心音才能確定雜音和額外心音所處的心動周期。）二者的音調(diào)、時限和部位不同；）距離不同；）心尖、頸動脈搏動與第一心音同步； 心底部二者容易區(qū)分； 第一心音強(qiáng)度的改變主要決定于心室收縮開始時二、三尖瓣位置增強(qiáng)： 二尖瓣狹窄（心室充盈減慢減少 二尖瓣位置低；心室內(nèi)壓上升快，收縮時間短 瓣膜震動幅度大） 心肌收縮力增強(qiáng)-高熱、貧血、甲亢、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）；減弱： 二尖瓣關(guān)閉不全（心室過度充盈 二尖瓣 位置高 關(guān)閉時瓣膜震動幅度小） 心力衰竭、心肌梗死、心肌病、心肌炎；P- R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全強(qiáng)弱不等： 心房纖顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音強(qiáng)度的改變 S2 分

3、裂 生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)，青少年常見。（胸腔負(fù)壓增加右心回心血量增加右心排血時間延長肺動脈瓣關(guān)閉延遲 通常分裂：最常見，完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時間延長肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲）；二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（左室射血時間縮短主動脈 瓣關(guān)閉提前） 心 音 分 裂 固定分裂：分裂不受呼吸影響，分裂的時距較固定。先心病房間隔缺損（左向右分流）。 反常分裂（逆分裂）：是病理性體征；主動脈瓣關(guān)閉延遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬；見于重度高血壓、主動脈瓣狹窄、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心 音 分 裂 正常心音S1、S2之外聽到的附加心音，多為病理性，發(fā)生機(jī)制與心音大體相

4、同，大部分發(fā)生在舒張期。額 外 心 音舒張期額外心音 奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、 腫瘤撲落音收縮期額外心音 早期喀喇音、中晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音 人工瓣膜音、人工起搏音額 外 心 音舒張期額外心音 奔馬律，發(fā)生在舒張期的三音律，系在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，在心率快時與原有的S1和S2組成類似馬奔跑的馬蹄聲音，故得名。 是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征，按時期早晚可分為三種a.舒張早期奔馬律：最為常見，又稱病 理性或第三心音奔馬律 產(chǎn)生由于心室舒張期負(fù)荷過重，心 肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心 室舒張時血液充盈引起室壁振動所致； 舒張在早期奔馬律的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的 器質(zhì)性心臟?。皇鎻埰陬~外心音有左室

5、奔馬律（聽診在心尖或其內(nèi)側(cè)）和右室奔馬律（聽診在劍突下或胸骨右緣第肋間）；常見于嚴(yán)重的心功能不全（急性心肌梗死、心肌病、重癥心肌炎）；聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱，與S1、S2距離相仿。與生理性（健康人、心率不快、距離、左位立位時可消失）不同。 舒張期額外心音a.舒張早期奔馬律：b.舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生與出現(xiàn)的時間，實(shí)為增強(qiáng)的 發(fā)生與心房收縮有關(guān)，在心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退時，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音；舒張期額外心音見于阻力負(fù)荷過重的心臟?。ǜ哐獕盒呐K病、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄、冠心病心肌肥厚）。聽診特點(diǎn)音調(diào)低、強(qiáng)度弱、距S2較遠(yuǎn)

6、、發(fā)生于S1前約秒舒張期額外心音b.舒張晚期奔馬律：C.重疊型奔馬律：舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律同時出現(xiàn)，使額外心音明顯增強(qiáng)，原因與P-R間期延長及明顯的心動過速有關(guān)。D.舒張期四音律：兩種奔馬律同時出現(xiàn)但不重疊，聽診為四個音，見于心力衰竭。舒張期額外心音 開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音；在二尖瓣狹窄瓣膜柔軟時，舒張早期血液自高壓力的左房迅速流入左室，彈性好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動引起的拍擊樣聲音；是二尖瓣彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，二尖瓣分離術(shù)的參考條件。特點(diǎn)：音調(diào)高、時間短、響亮清脆，于心尖內(nèi)側(cè)較清楚。額 外 心 音二尖瓣狹窄心包叩擊音：見于縮窄性心包炎；舒張早期心室快速充盈

7、時，由于心包增厚阻礙心室舒張使心室舒張被迫驟然終止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音；在胸骨左緣易聞及。額 外 心 音心包積液 腫瘤撲落音：見于左房粘液瘤。性質(zhì)與開瓣音相似，出現(xiàn)較晚，隨體位變化，心尖及內(nèi)側(cè)清楚。粘液瘤舒張期進(jìn)入心室，撞擊室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然振動產(chǎn)生所致。額 外 心 音（2）收縮期額外心音 收縮早期噴射音：（收縮早期喀喇音） 產(chǎn)生機(jī)制：肺動脈或主動脈擴(kuò)大（心室射血動脈壁振動）阻力增高及半月瓣改變（半月瓣用力開啟）狹窄增厚的半月瓣開啟時突然受限，產(chǎn)生振動）。 高調(diào)、短促而清脆，高頻爆裂樣聲音，緊接于S1之后，心底部最清楚。 肺動脈收縮期噴射音 主動脈瓣收縮期噴射音額 外 心 音（2）收縮

8、期額外心音.肺動脈收縮期噴射音： 見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損及室間隔缺損。 肺動脈區(qū)最響，吸氣時減弱，呼吸時增強(qiáng)。 額 外 心 音（2）收縮期額外心音.主動脈收縮期噴射音： 見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全及主動脈縮窄。 主動脈區(qū)最強(qiáng)，向心尖部傳導(dǎo)，與呼吸無關(guān)。額 外 心 音 收縮中、晚期喀喇音： 心尖區(qū)及稍內(nèi)側(cè)清楚 二尖瓣脫垂、二尖瓣脫垂綜合癥（伴有收縮晚期雜音）額 外 心 音（3）醫(yī)源性額外心音： 人工瓣膜音 人工起搏音額 外 心 音 對心臟病有重要診斷意義，是心音與額外心音之外的異常聲音。產(chǎn)生機(jī)制：正常血流呈層流狀態(tài)，各種原因造成層流轉(zhuǎn)變

9、為湍流或旋渦，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。心 臟 雜 音1) 血流加速:劇烈運(yùn)動、貧血、甲亢、高熱等2）瓣膜口狹窄： 絕對狹窄和相對狹窄（血管和 心腔擴(kuò)張）3）瓣膜關(guān)閉不全： 絕對關(guān)閉不全和相對關(guān)閉不全（心腔擴(kuò)大）心 臟 雜 音4）異常血流通道：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉心 臟 雜 音5）心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)：乳頭肌斷裂心 臟 雜 音6）大血管瘤樣擴(kuò)張：動脈瘤心 臟 雜 音雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn) 最響部位，心動周期的時相，性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)方向， 運(yùn)動與體位的變化；1）部位：與病變有關(guān)心尖部二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)主動脈病變肺動脈瓣區(qū)肺動脈病變胸骨左緣3、4肋間室缺

10、胸骨左緣2、3肋間房缺雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)傳導(dǎo)方向：與血流有關(guān)二尖瓣關(guān)閉不全左腋下主動脈關(guān)閉不全頸部二尖瓣狹窄局限于心尖區(qū)移動聽診器可幫助判斷雜音產(chǎn)生部位，最響部位為雜音產(chǎn)生部位。雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)2）時期：收縮期雜音：功能性器質(zhì)性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：器質(zhì)性雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)3）性質(zhì)：不同頻率與形成雜音的血流速度成正比 音調(diào)音色不同音調(diào)：柔和、粗糙、音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、 噴射樣、嘆氣樣、樂鳴樣、鳥鳴樣雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)：收縮期雜音：Levine 6級分度法舒張期雜音：一般不分級， 或輕、中、重雜 音

11、 特 性、聽 診 要 點(diǎn)5）體位、呼吸、運(yùn)動對雜音的影響 體位： 左側(cè)臥位二尖瓣舒張期隆隆樣雜音 前傾坐位主動脈關(guān)閉不全雜音 仰臥位二、三間瓣，肺動脈瓣雜音 迅速改變體位運(yùn)動肥厚性梗阻性心肌病雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)呼吸：深吸氣右心系統(tǒng)雜音增強(qiáng)（胸腔負(fù)壓增強(qiáng)回心血量增多）呼氣左心系統(tǒng)雜音增強(qiáng)（胸腔負(fù)壓減少回心血量減少）深吸氣屏氣雜音減弱肥厚性梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)（3）雜音的臨床意義： 有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。有器質(zhì)性雜音、功能性雜音。雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)1）二尖瓣雜音 a.收縮期雜音： -功能性(運(yùn)動

12、、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢， 柔和、吹風(fēng)樣、26、短、局限） -相對性（高心病、冠心病、擴(kuò)心病二 尖瓣關(guān)閉不全；粗糙、吹風(fēng)樣、23 6，時限長、可傳導(dǎo)）雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)1）二尖瓣雜音 a.收縮期雜音： -器質(zhì)性（風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征；粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、36以上、時間長、向左腋下傳導(dǎo)） 雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)1）二尖瓣雜音 b.舒張期雜音 -相對性（重度主動脈關(guān)閉不全-左室舒張期容量負(fù)荷過重二尖瓣半關(guān)閉狀態(tài)相對性二尖瓣狹窄- Austin Flint雜音）雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)1）二尖瓣雜音 b.舒張期雜音 -器質(zhì)性（風(fēng)心病二尖瓣狹窄，S1亢 進(jìn)，

13、舒張中晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增 型、平臥位或左側(cè)臥位、伴震顫）雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)2）主動脈瓣雜音 a.收縮期雜音- 功能性（高血壓、主動脈硬化 升主動脈擴(kuò)張，柔和伴S2亢進(jìn)） 器質(zhì)性（主動脈瓣狹窄，噴射性收縮中期雜 音、響亮粗糙、遞增遞減、頸部傳 導(dǎo)，伴震顫、 A2減弱) 2）主動脈瓣雜音b.舒張期雜音 -器質(zhì)性(風(fēng)心病先心病特發(fā)性梅毒性馬方綜合征-主動脈關(guān)閉不全,舒張早期、遞減性嘆氣樣、第二聽診區(qū)、前傾坐位、深吸氣后屏氣）3）肺動脈瓣區(qū) a.收縮期雜音- 功能性（兒童、青少年， 柔和、吹風(fēng)樣、26、時限短） 相對性（肺淤血、肺動脈高壓肺動脈 擴(kuò)張相對肺動脈狹窄） 器質(zhì)性（肺動脈瓣

14、狹窄，收縮中期、噴射性、 粗糙36、震顫、P2減弱） 3）肺動脈瓣區(qū)b.舒張期雜音- 相對性（二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓-肺動脈擴(kuò)張 -肺動脈相對關(guān)閉不全-Graham Steell雜音 性質(zhì)：柔和、局限、舒張期、遞減性、吹風(fēng)樣、吸氣末、P2亢進(jìn)） 器質(zhì)性（少見）4）三尖瓣區(qū)雜音 收縮期雜音 -相對性（二尖瓣狹窄、肺心病右室大 相對三尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣、柔和、吸 氣、36下、隨病情好轉(zhuǎn)、近心尖處） -器質(zhì)性（極少見，與二尖瓣關(guān)閉不全相似，不 傳至腋下，伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動） 舒張期雜音-極少見，類似二尖瓣狹窄雜音5）連續(xù)性雜音： -動脈導(dǎo)管未閉, 粗糙響亮、機(jī)械樣,整個收縮期和舒張期，伴

15、震顫，胸骨左緣2肋間； -主肺動脈膈缺損,冠狀動靜脈瘺，冠狀動脈竇瘤破裂，較柔和雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn)6）其他雜音： 房間隔缺損胸骨左緣肋間，收縮期、吹風(fēng)樣、26級，伴震顫及P2亢進(jìn)， 室間隔缺損胸骨左緣肋間，收縮期、噴射性、響亮粗糙、伴震顫， 肥厚性梗阻性心肌病同上雜 音 特 性、聽 診 要 點(diǎn) 心包摩擦音 臟壁層心包間有纖維蛋白沉積、粗糙，搏動產(chǎn)生摩擦所致 見于各種心包炎、心梗、尿毒癥、心臟損傷后綜合征、SLE；粗糙，高音調(diào)，搔抓樣類似紙張摩擦樣，心前區(qū)胸骨左緣肋最響，坐位前傾呼吸末明顯。雙期雜音，屏氣時摩擦音存在。心包積液增多時消失。最容易出現(xiàn)舒張期奔馬律的疾病是A主動脈瓣狹窄B 肺動脈瓣狹窄C主動脈瓣關(guān)閉不全D 二尖瓣狹窄E 心功能不全 聽到開瓣音常提示：（ ）A二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全 B二尖瓣輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好C二尖瓣嚴(yán)重狹窄，瓣膜鈣化 D二尖瓣狹窄伴左心衰竭E二尖瓣狹窄分離術(shù)的禁忌癥雜音產(chǎn)生機(jī)制是（）A血流加速B瓣膜狹窄，關(guān)閉不全C異常血流通道D 心腔結(jié)構(gòu)異常E 以上全是可使二尖瓣狹窄雜音