糖皮質(zhì)激素的分類和在腎病中應(yīng)用

1、 糖皮質(zhì)激素的分類和在腎病中應(yīng)用 一、激素的概述 二、 GC的分類 三、GC的用藥原則 四、GC的療效判斷 五、GC的不良反應(yīng) 六、GC的禁忌癥 七、GC在腎病中應(yīng)用 激素hormone：音譯為荷爾蒙，在希臘文中原意為“奮起運(yùn)動”，為所有內(nèi)分泌腺體所分泌的生物活性物質(zhì)的總稱。 它們具有作用強(qiáng)大、活性高、用量小的特點(diǎn)，對機(jī)體的生理功能具有廣泛的調(diào)節(jié)作用。 一、概 述瓊斯鄒春蘭腎上腺解剖結(jié)構(gòu)示意圖腎上腺皮質(zhì)分泌的激素鹽皮質(zhì)激素15%：醛固酮、脫氧皮質(zhì)酮等。受RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素 78%：氫化可的松、可的松等。受垂體的促皮質(zhì)激素（ACTH）調(diào)節(jié)。臨床常用的是此類激素。性激素 7%：DHEA、DH

2、T、Estradiol等。受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)。01281642024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL激素的分泌規(guī)律腎上腺皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系共同結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：甾體母核21碳C4-5有雙鍵C3有酮基C17上的二碳側(cè)鏈（即C20羰基和C21羥基）為生理活性所必需糖皮質(zhì)激素(GC)的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：C17上有羥基C11位有酮基或羥基（酮基變羥基，活性增強(qiáng)）對糖代謝作用較強(qiáng)，故名糖皮質(zhì)激素的作用 在生理劑量下: GC主要影響物質(zhì)代謝過程。應(yīng)激劑量下：通過允許作用，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化的刺激超生理劑量：除了影響代謝外，還有抗炎、免疫抑制和抗休克等重要的藥理作用?！旧硇?yīng)】生理量主要影

3、響物質(zhì)代謝1.糖代謝：肝糖原、肌糖原、血糖2.蛋白質(zhì)代謝：加速分解，大量可抑制合成3.脂肪代謝：短期無影響，大量促分解抑合成。久用激活四肢皮下酯酶，升高血脂、脂肪重新分布滿月臉、水牛背、向心性肥胖原因：促進(jìn)糖原異生使葡萄糖分解減慢減少機(jī)體對葡萄糖的利用大劑量時：可誘發(fā)、加重糖尿病。生理意義：應(yīng)激時充分利用非糖物質(zhì)供能，減少機(jī)體其他組織對糖的利用，葡萄糖優(yōu)先供CNS使用。部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨大量用藥結(jié)果：可致胸腺淋巴腺萎縮免疫下降、消瘦、皮膚菲薄、骨質(zhì)疏松、傷口難愈合、尿氮，負(fù)氮平衡預(yù)防：合用蛋白質(zhì)同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等4、核酸代謝影響敏感組織的核酸代謝,誘導(dǎo)合成特異mRN

4、A,促進(jìn)多種功能蛋白質(zhì)及酶蛋白的合成，從而影響物質(zhì)代謝.5、水和電解質(zhì)代謝較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，保鈉排鉀。增加濾過率、拮抗ADH，產(chǎn)生利尿作用?？梢种柒}、磷在腸道的吸收和在腎小管的重吸收，甚至引起低血鈣。長期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣，造成骨質(zhì)疏松?！旧硇?yīng)】抗炎免疫抑制、抗過敏抗毒抗休克對血液成分的影響中樞作用其他【藥理作用】抗炎免疫抑制、抗過敏抗毒抗休克對血液成分的影響中樞作用其他【藥理作用】 GC對免疫系統(tǒng)抑制作用影響免疫反應(yīng)多個環(huán)節(jié)：抑制巨噬對抗原的吞噬和處理；促使人的淋巴細(xì)胞向血液以外的組織移行，迅速減少血液中的淋巴細(xì)胞數(shù)目。小劑量抑制細(xì)胞免疫（T細(xì)胞介導(dǎo)）； 大劑量干擾體液免疫（B細(xì)胞介

5、導(dǎo)），抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞的過程，使抗體產(chǎn)生減少。抑制過敏介質(zhì)的產(chǎn)生,減輕病理反應(yīng)而抗過敏.半合成糖皮質(zhì)激素半合成糖皮質(zhì)激素1、雙鍵：C1 和C2間引入雙鍵，如可的松變?yōu)闈娔崴?，氫化可的松變?yōu)闈娔崴升?，其糖代謝和抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝略有減弱2、甲基：C6上引入甲基，氫化可的松變?yōu)榧诐娔崴升?，抗炎作用增?qiáng)，水鹽代謝作用減弱。甲潑尼松龍半合成糖皮質(zhì)激素3、羥基、甲基：C9上引入氟，C16上引入甲基或C16上引入-羥基，潑尼松龍分別變?yōu)榈厝姿珊颓参鼾?，抗炎作用顯著增強(qiáng)，對糖代謝影響小，幾乎無水鹽代謝作用，藥物作用時間延長。地塞米松曲安西龍半合成糖皮質(zhì)激素4、氟：氫化可的松的9位引入氟，成為氟

6、氫可的松，抗炎作用提高，水鈉潴留作用也增強(qiáng)。若在6與9都引入氟，成為氟輕松，亦然。氟輕松半合成糖皮質(zhì)激素半合成糖皮質(zhì)激素二、糖皮質(zhì)激素分類短效：生物半衰期612h，如可的松、氫化可的松； 中效：生物半衰期1236h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍； 長效：生物半衰期4872h，如地塞米松、倍他米松。 理想的糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍） 親脂性增強(qiáng)，能快速到達(dá)作用部位 不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化血漿游離成分較多，有效藥物濃度較高與受體的親和力最高 與蛋白的結(jié)合為一種恒定的線性關(guān)系，其游離部分始終與劑量成正比甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定鹽皮質(zhì)激素樣作用弱糖皮質(zhì)激素（地塞米松）三、糖皮質(zhì)激素的用藥原則以強(qiáng)的松為例：小劑量 0

7、.15mg/kg.d (7.5mg/d)中劑量 30mg/d )大劑量 0.6-2mg/kg.d (30-100mg/d)超大量 2mg/kg.d ( 100mg/d)沖擊量 300-1000mg/d糖皮質(zhì)激素的用藥原則起始足量：潑尼松 （不超過80mg/d)緩慢減量: 8w開始減 每周減原劑量的5-10%小量維持:20mg/d時易復(fù)發(fā)四、療效判斷以蛋白尿?yàn)榕袛鄿?zhǔn)則，但是首先尿量、其次蛋白尿、再后血白蛋白。總體來說，年齡越大，有效率有下降趨勢四、療效判斷激素敏感：足量激素8-16周內(nèi)獲得緩解。 （連續(xù)三天尿蛋白） 激素抵抗：足量激素8-16周內(nèi)未獲得緩解。激素依賴：激素治療有效，激素減量過程中

8、或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)，連續(xù)2次以上。 五、不良反應(yīng)1.長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng) 2. 停藥反應(yīng)1.長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂醫(yī)源性Cushing綜合癥： 滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、 肌無力、痤瘡、多毛、浮腫 低血鉀、高血壓、糖尿。滿月臉?biāo)１诚蛐男苑逝终T發(fā)或加重感染（免疫系統(tǒng)）：糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體的防御功能，長期應(yīng)用可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散特別是在原有疾病已使抵抗力降低者如腎病綜合征者更易產(chǎn)生靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化。必要時應(yīng)并用抗結(jié)核藥。 1.長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)3.心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動脈粥樣硬化、血栓形成； 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

9、行為、認(rèn)知、記憶和精神改變； 5.胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍； 6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細(xì)血管擴(kuò)張等； 7.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨壞死，肌萎縮，骨質(zhì)疏松癥，長骨生長延緩； 8.眼：白內(nèi)障，青光眼； 9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥； 10.內(nèi)分泌系統(tǒng)：對內(nèi)源性垂體下丘腦軸的抑制導(dǎo)致腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能低下，類固醇性糖尿病； 11.生殖系統(tǒng)：青春期延遲，胎兒發(fā)育遲緩。性腺機(jī)能減退改變。 其他不良反應(yīng)2.停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：長期連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥時，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全。少數(shù)患者遇到嚴(yán)重應(yīng)

10、激情況如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時可發(fā)生腎上腺危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。反跳現(xiàn)象因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。 常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。2.停藥反應(yīng)六、禁忌癥 (1) 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥； (2) 當(dāng)感染缺乏有效對因治療藥物時； (3) 病毒感染； (4) 活動性消化性潰瘍； (5) 新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； (6) 中度以上糖尿??； (7) 嚴(yán)重高血壓； (8) 妊娠初期和產(chǎn)褥期。 當(dāng)適應(yīng)證和禁忌證并存時，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。七、在腎病中的適應(yīng)癥（1）腎小球疾病

11、原發(fā)性腎小球疾病 繼發(fā)性腎小球疾?。?）腎小管-間質(zhì)疾病 （3）腎移植排異反應(yīng)的防治 七、在腎病中的適應(yīng)癥 原發(fā)性腎小球疾病 微小病變腎病(MCD) 局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS) 膜性腎病(MN) 膜增生性腎炎(MPGN) IgA 腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN) 新月體腎炎 七、在腎病中的適應(yīng)癥 繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎(LN) 系統(tǒng)性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紫癜性腎炎等 在腎病中的適應(yīng)癥（2）腎小管-間質(zhì)疾病 包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等引起的小管間質(zhì)性腎炎 藥物引起的小管間質(zhì)性腎炎。 （3）腎移植排異反應(yīng)的防治

12、腎結(jié)構(gòu)圖片適應(yīng)癥1.微小病變腎病(MCD) 起始量: 1mg/kgd（最大劑量不超過80mg/d） 約60成人8周獲得緩解 152012-16周獲得緩解減量：完全緩解2周后開始減量 每2周減去原劑量的510。 5mg10mg維持相當(dāng)長時間后再停藥療程：根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個月。 適應(yīng)癥2.局灶節(jié)段性腎小球硬化起始量: 1mg/kgd（最大劑量不超過80mg/d） 成人中位完全緩解時間為3-4個月減量：完全緩解2周后開始減量 每2周減去原劑量的510。療程：維持時間酌情延長 聯(lián)用其他免疫抑制劑適應(yīng)癥3.膜性腎病(MN) 起始量: 0.5-1mg/kgd減量：完全緩解2周后開始

13、減量療程：總療程至少6-12月聯(lián)用其他免疫抑制劑適應(yīng)癥4.膜增生性腎炎(MPGN) 療效不確定 糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型 MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童。 適應(yīng)癥5. IgA 腎病1.單純性鏡下血尿：不主張用激素治療。2.小于 無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效適應(yīng)癥5. IgA 腎病小時尿蛋白：1.0g-3.5 g腎功能正常時，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激腎功能減退時：腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。起始量：0.5-1.0mg/kgd減量：6-8周后開始減量療程：為6個月或更長時間。適應(yīng)癥5. IgA 腎病 臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同

14、MCD。 若為嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥。 5.急進(jìn)性腎炎:沖擊治療小結(jié)： 1.鋪墊 2.選藥 3.定量 4.護(hù)航 5.監(jiān)測 6.療效觀察 7.減停 小結(jié)：1.鋪墊有哪些禁忌癥： (1) 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥； (2) 當(dāng)感染缺乏有效對因治療藥物時； (3) 病毒感染； (4) 活動性消化性潰瘍； (5) 新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； (6) 中度以上糖尿??； (7) 嚴(yán)重高血壓； (8) 妊娠初期和產(chǎn)褥期。 小結(jié)：1.鋪墊排除禁忌癥 問：家族史：精神??？ 病史：活動性消化性潰瘍 胃腸吻合術(shù)、角膜潰瘍、妊娠 測：血壓、血糖 查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（頑固低鉀） 輸血前五項(xiàng) 肝炎、梅毒、艾滋 胸片 結(jié)核 小結(jié)：2.選藥1.最好先腎穿，再用激素 但青年男性，首發(fā)腎病綜合征，可直接上激素，效果好2.病情嚴(yán)重、水腫重、過敏等首選地塞米松，1-2周 再換甲強(qiáng)，再片劑3.靜脈一般用甲強(qiáng)，沖擊只能用甲強(qiáng)4.血糖高時首選強(qiáng)的松小結(jié)：3.定量1.常規(guī)：大量 中量（30mg為界）2.