常見(jiàn)癥狀問(wèn)診和護(hù)理

1、常見(jiàn)癥狀問(wèn)診和護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)描述各種常見(jiàn)癥狀的定義；說(shuō)出常見(jiàn)癥狀的病因；描述常見(jiàn)癥狀的臨床表現(xiàn)；說(shuō)出常見(jiàn)癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)；敘述各種常見(jiàn)癥狀的相關(guān)護(hù)理診斷。癥狀評(píng)估之一 發(fā) 熱（fever）第一節(jié) 發(fā) 熱（fever）概念：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過(guò)多，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱(fever）。正常體溫和生理變化正常人體溫相對(duì)恒定在3637，正常體溫在不同的個(gè)體間稍有差異，并且受晝夜、年齡、性別、活動(dòng)程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有差異。 一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動(dòng)不10C，否則也屬異常。當(dāng)體溫升高10C時(shí)，P增加1

2、3次/分。 發(fā)生機(jī)制 1.致熱源性發(fā)熱 是主要原因， 外源性和內(nèi)源性兩大類。 （1）外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源 微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物中性嗜酸性粒細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 發(fā)生機(jī)制 （2）內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）：又稱白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen） 血-腦屏障 體溫調(diào)節(jié)中樞 交感神經(jīng) 皮膚血管及豎毛肌收縮 散熱 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱 白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素發(fā)熱發(fā)生機(jī)制2. 非致熱源性發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等

3、；引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病等。病 因 1. 感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱（noninfective fever）： 無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收；風(fēng)濕性疾?。?內(nèi)分泌與代謝障礙； 皮膚散熱減少； 體溫調(diào)節(jié)功能失常； 自主神經(jīng)功能紊亂 臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱的分度 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，1低熱 382中度發(fā)熱 393高熱 414超高熱 41以上提示：腋溫口腔溫度0.20.4 肛溫口腔溫度0.30.5（二）發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn) ：體溫上升期：產(chǎn)熱

4、散熱 皮膚蒼白、無(wú)汗，寒戰(zhàn)后體溫驟升或緩升 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。高熱期： 產(chǎn)熱散熱（高水平）體溫下降期：散熱產(chǎn)熱 多汗、皮膚潮濕，體溫可驟降或漸降高熱的后果： 意識(shí)改變；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥； 胃腸功能異常；消瘦；口腔炎癥； 降溫時(shí)飲水不足可引起脫水，重者可發(fā)生休克。請(qǐng)說(shuō)出圖中是哪種熱型? 圖3-1 圖3-1稽留熱 圖3-2 圖3-2弛張熱 圖3-3間歇熱 圖3-3 圖3-4 圖3-4回歸熱 圖3-5 圖3-5波狀熱 圖3-6 圖3-6不規(guī)則熱 1.稽留熱：稽留熱（continued feve

5、r）：體溫持續(xù)在3940以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過(guò)1。常見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎 （圖3-1）（三）熱型及臨床意義 2. 弛張熱（remittent fever）：體溫在39以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等（圖3-2）熱型及臨床意義3.間歇熱（intermittent fever）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降致正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等（圖3-3）。4.回歸熱（recurrent fever）：體溫急驟上升達(dá)39或以上持續(xù)數(shù)天后又驟然降致正

6、常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于回歸熱、霍奇金?。▓D3-4）。熱型及臨床意義5.波狀熱（undulant fever）：體溫逐漸上升達(dá)39或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布氏桿菌?。▓D3-5）。6.不規(guī)則熱（irregular fever）：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等（圖3-6）。 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1.起病的緩急發(fā)熱程度與熱型。2. 發(fā)熱對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響，主要： 有無(wú)營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變； 譫妄、幻覺(jué)等意識(shí)障礙的發(fā)生。3.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。相關(guān)護(hù)理診斷 1. 體溫

7、過(guò)高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。2. 體液不足：與體溫下降期出汗過(guò)多和/或入夜量不足有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。4.口腔粘膜改變：與發(fā)熱所致口腔粘膜干燥有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：驚厥；意識(shí)障礙癥狀評(píng)估之三 疼 痛（pain）二、疼 痛（pain）（一）概念 （二）發(fā)生機(jī)制:痛覺(jué)傳導(dǎo)途徑（三）分類（四）問(wèn)診要點(diǎn)（掌握）（五）臨床常見(jiàn)疼痛（頭痛、胸痛、腹痛） 的原因及臨床表現(xiàn)（六）相關(guān)護(hù)理診斷（自學(xué)）。（一）概念 是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)。北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）1978年對(duì)疼痛(pain)

8、所下的定義是“個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感受”。（二）發(fā)生機(jī)制痛覺(jué)傳導(dǎo)途徑 (頭面)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)丘腦束 (軀干)外周神經(jīng) (內(nèi)臟)交感神經(jīng) 脊髓后根 (氣管、食管)迷走神經(jīng)大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)脊髓丘腦束1、根據(jù)部位及傳導(dǎo)途徑分為（1）皮膚痛：來(lái)自體表、定位明確 雙重痛感：先刺痛 后燒灼痛（2）內(nèi)臟痛：內(nèi)臟器官 機(jī)械牽拉、擴(kuò)張、痙攣、炎癥、化學(xué)性 刺激等 時(shí)間-緩慢而持久 性質(zhì)-鈍痛、燒灼痛或絞痛 位置-定位不清 伴隨癥狀-惡心和嘔吐 （三）分類（三）分類（3）軀體痛：指肌肉、肌腱、筋膜與關(guān)節(jié)痛等 深部組織的疼痛。 *骨膜的痛覺(jué)最敏感。 *肌肉缺血是主要原因（4）牽涉痛：指內(nèi)臟痛常伴

9、有牽涉痛牽涉痛（Referres pain ） 概念：由內(nèi)臟疾病引起疼痛的同時(shí)在表某部位發(fā)生疼痛的現(xiàn)象。常見(jiàn)內(nèi)臟牽涉痛部位：心心前區(qū)，左肩、左臂尺側(cè)胰左腰背膽右肩部腎結(jié)石腹股溝闌尾上腹部或臍區(qū)（三）分類5、假性痛：指去除病變部位后仍感到相應(yīng)部 位疼痛。6、神經(jīng)痛：為神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為劇烈灼 痛或酸痛。 （三）分類其他分類2、按疼痛病程分類：（1）急性疼痛：持續(xù)時(shí)間較短，3個(gè)月以 內(nèi)可緩解的疼痛。（2）慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛。3、按疼痛性質(zhì)分類 4、按疼痛部位分類5、按疼痛程度分類 世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí) 0級(jí) 1級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度疼痛) 3級(jí)(重度疼痛)無(wú)痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受

10、睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥（四）問(wèn)診要點(diǎn)1、疼痛的特點(diǎn) 疼痛部位 性質(zhì)與程度 出現(xiàn)與持續(xù)的時(shí)間 誘發(fā)與緩解的因素 *疼痛測(cè)評(píng)工具 *疼痛的客觀評(píng)估（四）問(wèn)診要點(diǎn)2、疼痛對(duì)病人的影響3、有無(wú)與疼痛相關(guān)的疾病史或誘因4、診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)重點(diǎn)為止痛措施及效果，病人用藥情況 （五）臨床常見(jiàn)疼痛的病因和特點(diǎn)頭痛胸痛腹痛指額、頂、顳、枕部的疼痛。反復(fù)發(fā)作或持續(xù)頭痛應(yīng)考慮某些器質(zhì)性疾病。頭痛病因與發(fā)病機(jī)制：頭痛臨床特點(diǎn)： 頭 痛 (headache)1、顱腦病變：如炎癥、腦血管病變、占位、 外傷、偏頭痛等2、顱外病變：顱骨病變、頸椎病、三

11、叉、舌 咽神經(jīng)痛、眼耳鼻牙的病變等3、全身性疾?。杭毙愿腥?、心血管疾病（如 高血壓）、中毒、其他如尿 毒癥、低血糖、貧血、中暑等 4、神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱、癔癥等頭痛病因與發(fā)病機(jī)制 頭痛臨床特點(diǎn)1.部位： 全身性或顱內(nèi)感染性疾病多為整個(gè)頭部脹 痛。 高血壓性頭痛集中于額部或整個(gè)頭部， 眼、鼻、牙引起的多淺而局限。 蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎-除頭疼還有 頸痛。頭痛臨床特點(diǎn)2.程度與性質(zhì)：最痛三叉神經(jīng)痛、偏頭痛以及腦膜刺激痛 有搏動(dòng)性高血壓性、血管性、發(fā)熱疾病所 致頭痛電擊樣痛、刺痛、酸痛、灼燒痛神經(jīng)痛緊張性頭痛重壓感、緊箍感或呈鉗夾 樣痛。頭痛臨床特點(diǎn)3.出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間：占位性病變所致頭痛清晨

12、加劇鼻竇炎所致頭痛清晨或上午加劇叢集性頭痛常于晚間發(fā)生女性偏頭痛與月經(jīng)周期有關(guān)腦腫瘤所致頭痛慢性進(jìn)行性頭痛臨床特點(diǎn)4.誘發(fā)與緩解因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可加重高血壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛以及腦腫瘤性頭痛緊張性頭痛可通過(guò)活動(dòng)或按摩頸部緩解偏頭痛麥角胺胸痛（chest pain）主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起的。胸痛病因：胸痛臨床特點(diǎn)：胸痛（chest pain）胸痛常見(jiàn)病因1、胸壁疾?。杭毙云ぱ祝涓C組織炎，帶狀皰疹，肋骨 骨折等。2、心臟與大血管疾?。盒慕g痛、AMI、心肌炎、主動(dòng)脈 瘤、肺梗塞、心臟神經(jīng)官能癥等。3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ祝瑲庑?，肺癌、肺栓塞、肺 炎、急

13、性氣管-支氣管炎、肺結(jié)核等。4、縱隔疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔 疝、食管癌等。胸痛（chest pain）1.部位：胸壁疾病引起胸痛部位局限，伴壓痛。帶狀皰疹所致胸痛可見(jiàn)成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過(guò)體表中線; 心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部;食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后;肝膽疾病及隔下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯隔肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部;胸痛（chest pain）2.程度與性質(zhì)：帶狀皰疹刀割樣或灼熱樣劇痛;食管炎多呈燒灼痛。心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死疼痛更為劇

14、烈并有恐懼、瀕死感;氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛;胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛; 肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。胸痛（chest pain）3.疼痛持續(xù)的時(shí)間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛陣發(fā)性。炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛持續(xù)性。胸痛（chest pain）4.誘發(fā)與緩解因素心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油后緩解而對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上藥無(wú)效。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。臨床極為常見(jiàn)癥狀。多由腹部疾病引起，但有部分為胸部疾病或全身疾病引起。腹痛病因：腹痛臨床

15、特點(diǎn)：腹 痛(abdominal pain)腹痛病因急性腹痛常見(jiàn)病因 1、腹膜、腹腔臟器炎癥 2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 3、臟器扭轉(zhuǎn)或穿孔 4、腹腔內(nèi)血管阻塞 5、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 6、腹壁疾病 7、全身性疾病所致的腹痛慢性腹痛常見(jiàn)病因 1、消化性潰瘍 2、腹腔臟器慢性炎癥 3、臟器慢性扭轉(zhuǎn) 4、臟器包膜的牽張病變 5、消化運(yùn)動(dòng)障礙 6、中毒與代謝障礙 7、腫瘤壓迫及浸潤(rùn)腹痛病因腹痛臨床特點(diǎn)1.部位：一般腹痛部位多為病變所在部位腹痛臨床特點(diǎn) 2.性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔;中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍;腹痛臨床特點(diǎn) 2.性質(zhì)和程度上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎;陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈者膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石;腹痛臨床特點(diǎn)2.性質(zhì)和程度陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛 脹痛 腹痛臨床特點(diǎn) 3.發(fā)作時(shí)間周期性、節(jié)律性上腹痛 在月經(jīng)間期痛 餐后痛 子宮內(nèi)膜異位者腹痛 腹痛臨床特點(diǎn)4.誘發(fā)因素急性胰腺炎發(fā)作常有酗酒、暴飲暴食史膽囊炎或膽石癥發(fā)作常有進(jìn)油膩食物史嘔吐后緩解的上腹痛多為胃十二指腸病變