外科休克特點和診斷急診外科

1、外科休克特點和診斷 急診外科概論 休克定義：機體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。休克本質：氧供給不足和需求增加休克特征：產(chǎn)生炎癥介質現(xiàn)代觀點：序貫性事件，是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征（MODS or MOF）發(fā)展的連續(xù)過程。有效循環(huán)血量：指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細血管中的血量）依賴于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力概論 休克的分類低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血）感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克外科常見各類休克共同病理生理基礎：有

2、效循環(huán)血量銳減組織灌注不足產(chǎn)生炎癥介質休克 病理生理病理生理（）微循環(huán)（MC）變化微循環(huán)收縮期（休克早期，代償）功能性血液動力改變微循環(huán)擴張期（休克期，失代償）組織灌流不足引起器質改變微循環(huán)衰竭期（不可逆休克期）有效循環(huán)血量，組織灌注不足，BP主動脈弓頸動脈竇加壓反射交感腎上腺興奮兒茶酚胺腎素血管緊張素神經(jīng)調節(jié)體液調節(jié)收縮外周內(nèi)臟血管床保證心、腦有效灌注心跳加快心排增加Cap前收縮，A-V開放共 同微循環(huán)收縮期，休克代償外周血管阻力和回心血量增加，組織液回收和血容量得到補償 CAP前括約肌收縮導致微循環(huán)內(nèi)“只出不進”，組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)，及時去除病因，尚可恢復。休克代償期，微循環(huán)收縮期A

3、-V短路及直捷通路大量開放組織灌注不足加重，缺氧-無氧代謝乳酸類產(chǎn)物蓄積、舒血管介質組胺、緩激肽釋放Cap前括約肌舒張Cap后括約肌收縮MC淤滯，Cap靜水壓升高，血漿外滲，血液濃縮，回心血量下降，MC廣泛擴張微循環(huán)舒張期，休克抑制 微循環(huán)內(nèi)“只進不出”， 廣泛擴張，臨床上血壓進行性下降，意識模糊、發(fā)紺、酸中毒。 休克擴張期微循環(huán)衰竭期（不可逆休克期）淤滯在MC中的血液：高凝狀態(tài)RBC、血小板聚集微血栓DIC組織缺少血液灌注：缺氧及能量溶酶體膜破裂水解酶溢出自溶細胞、組織、器官功能受損無氧代謝代謝性酸中毒無氧糖酵解，乳酸生成增加，（L/P比率增高)重癥酸中毒（pH3sec休克的監(jiān)測 一般監(jiān)測

4、血壓 維持穩(wěn)定的組織灌注壓十分重要，但血壓不是最敏感指標只反應心輸出壓力和周圍阻力不代表組織灌流收縮壓90mmHg、 脈壓差 20mmHg診斷BP ，脈壓差 是休克好轉的征象休克的監(jiān)測 一般監(jiān)測 脈率 變化早于血壓休克指數(shù)脈率收縮壓(mmHg) 多表示無休克有休克為嚴重休克。休克的監(jiān)測 一般監(jiān)測 尿量腎臟血液灌注乃至全身微循環(huán)灌注指標！留置導尿，尿量25mlh早期休克/休克復蘇尿量30mlh休克糾正后期ARF，血壓正常時少尿、無尿休克的監(jiān)測 一般監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP) 右心房/胸腔段腔靜脈，反應全身血容量與右心功能的關系正常值510 cmH20CVP 15 cmH20，心功能不全靜脈血管床

5、過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP 20 cmH20，充血性心力衰竭休克的監(jiān)測 特殊監(jiān)測（多種血液動力學監(jiān)測）*肺毛細血管楔壓(PCWP)，有創(chuàng)性檢查 Swan-Gans飄浮導管反映肺靜脈、左心房和左心室功能正常值為615mmHg，左心房內(nèi)壓PCWP低-血容量不足PCWP高-左心房壓力增高，急性肺水腫休克的監(jiān)測 特殊監(jiān)測心排出量和心臟指數(shù)心排出量CO=心率和每搏排出量乘積SwanGanz導管熱稀釋法測出成人46Lmin；心臟指數(shù)(C1)=單位體表面積上的心排出量(minm2)。休克時，CO值降低；高排低阻感染性休克高適宜心排出量：結合病情，心源休克尤重要改良肺動脈導管連續(xù)測定混合靜脈血氧飽和度，降

6、低反應氧供應不足休克的監(jiān)測 特殊監(jiān)測動脈血氣分析氧分壓(Pa02)80100mmHg 30mmHg時，組織無氧,Pa02低于60mmHg吸人純氧仍無改善-ARDS先兆二氧化碳分壓(PaCO2)3644mmHg，換氣不足，明顯升高，4550mmHg肺泡通氣功能障礙；過度換氣，降低血pH、堿剩余(BE)、標準重碳酸鹽（SB）等了解酸堿平衡，堿缺失（BD）反應全身組織的酸中毒情況，反映休克嚴重程度和復蘇狀況休克的監(jiān)測 特殊監(jiān)測動脈血乳酸鹽測定反映組織灌注估計休克及復蘇趨勢正常 11.5 mmolL危重 允許達 2mmolLL/P（乳酸鹽/丙酮酸鹽）比值，無氧代謝升高，正常10：18 mmolL，10

7、0%死亡休克的監(jiān)測 特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)值休克時胃腸道較早缺血缺氧反映組織局部灌注和供氧情況發(fā)現(xiàn)隱匿性休克測定：間接方法，見七版39頁，休克的監(jiān)測 特殊監(jiān)測DIC的檢測診斷DIC：5項出現(xiàn)3項：血小板計數(shù)低于80*109L凝血酶原時間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原低于1.5 gL或進行性降低3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性血涂片中破碎紅細胞超過2等休克的監(jiān)測 特殊監(jiān)測休 克 治 療*針對原因和休克的不同發(fā)展階段采取相應措施重點恢復灌注和對組織提供足夠的氧近年強調氧供應（DO2）和氧消耗（VO2）超常值： DO22， VO222 最終目的：防止MODS休克治療休克治療一般緊急治療

8、補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調血管活性藥物的應用治療DIC改善微循環(huán)皮質類固醇和其他藥物的應用積極處理原發(fā)?。褐苿?、止血、呼吸道通暢休克體位：增加回心血量頭軀干2030；下肢抬高15一20建立靜脈通路，早期用藥早期吸氧注意保溫休克的治療 一般緊急治療是糾正休克引起組織低灌注和缺氧的關鍵晶體液和人工膠體液復蘇成分輸血3高滲鹽溶液監(jiān)測動脈BP、尿量、CVP等綜合判斷休克的治療 補充血容量*恢復有效循環(huán)量后，及時手術處理原發(fā)病內(nèi)臟大出血的控制消化道穿孔的修補壞死腸袢切除膿液的引流等積極抗休克同時進行手術休克的治療 積極處理原發(fā)病酸性環(huán)境抑制心肌、血管平滑肌、腎功能休克早期，過度換氣，呼吸性

9、堿中毒輕度不需用堿性藥物（堿中毒使氧離曲線左移，氧不易解離）休克期，代謝性酸中毒重度休克合并酸中毒，寧酸勿堿，需用堿性藥物，使用前提保證呼吸功能完整（否則CO2潴留、繼發(fā)呼酸）血氣分析結果調整休克的治療 糾正酸堿平衡失調休克的治療血管活性藥物的應用血管收縮劑 血管擴張劑 強心藥 血管收縮劑：早年應用去甲腎上腺素：興奮-receptor，縮血管升血壓間羥胺(阿拉明) ：同上但較弱多巴胺：最常用小劑量15g(minkg)時則增加外周血管阻力多巴酚丁胺：心肌正性肌力作用強異丙基腎上腺素：正性心力心率作用休克的治療血管活性藥物的應用1血管擴張劑 受體阻滯劑：包括酚妥拉明、酚芐明等降低周圍循環(huán)阻力和血壓

10、，改善微循環(huán)淤滯抗膽堿能藥物：阿托品、山莨菪堿等山莨菪堿(654-2)解痙改善微循環(huán)硝普鈉：血管擴張劑，可降低前負荷休克的治療血管活性藥物的應用2 強心藥興奮和受體兼有強心功能的藥物多巴胺、多巴酚丁胺、強心甙輸液量充分，BP,CVP15cmH2O時應用休克的治療血管活性藥物的應用3血管擴張劑配合擴容治療為主休克早期適量使用血管收縮劑：劑量不宜大，時間不宜長聯(lián)合應用血管收縮劑和血管擴張劑休克的治療血管活性藥物的應用4休克的治療治療DIC改善微循環(huán)肝素抗凝抗纖溶：氨基乙酸、氨甲苯酸抗血小板粘附和聚集阿司匹林潘生丁小分子右旋糖酐阻斷受體興奮降低外周血管阻力，改善微循環(huán)保護細胞內(nèi)溶酶體增強心肌收縮力增

11、進線粒體功能，防止白細胞凝集促進糖異生，乳酸轉化為葡萄糖，減輕酸中毒。一般大劑量，12次休克的治療皮質類固醇和其他藥物的應用 低血容量性休克概述因大血管破裂,肝脾破裂等大量失血超過全身總血量20%時導致有效循環(huán)量降低引起的休克失血性休克：失血損傷性休克：損傷 + 失血（血漿）易于救治 少引起內(nèi)臟損害失血性休克* 診斷大血管破裂實質臟器破裂（肝、脾破裂等）空腔臟器出血（門脈高壓、急性胃粘膜病變等）迅速失血 20總血量，出現(xiàn)休克補充血容量止血失血性休克 治療*晶體溶液，45min 10002000ml 血壓回復或血細胞比容30則可繼續(xù)上述無效，失血量大，應輸血糾酸、改善循環(huán)等失血性休克 治療*1

12、補充血容量 失血性休克 治療1 止 血 抗休克再手術 抗休克同時手術（出血量大）失血性休克 治療2創(chuàng)傷性休克嚴重的外傷：大血管破裂、復雜骨折、擠壓傷、大手術等刺激神經(jīng)系統(tǒng)，疼痛和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應創(chuàng)傷急救：如開放或張力性氣胸等鎮(zhèn)靜止痛補充血容量血壓穩(wěn)定或初步回升后進行手術抗生素應用創(chuàng)傷性休克 感染性休克 外科多見，治療困難 內(nèi)毒素性休克革蘭陰性桿菌：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄腸梗阻、泌尿系感染等全身炎癥反應綜合征（SIRS）：全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：T 38或 T 90BPMR 20TPM 或過度通氣，PaCO

13、2 12x109L或 WBC 10 感染性休克 血流動力學高動力型（暖休克，高排低阻)MC擴張、血容量相對不足，CO正?；蛟龈咂つw溫暖干燥 低動力型(冷休克，低排高阻型)血管反應以收縮為主，微循環(huán)淤滯皮膚蒼白，濕冷紫紺，少尿或無尿 感染性休克 * 感染性休克 補充血容量 平衡鹽液配合膠體液控制感染 抗菌素+原發(fā)病處理糾正酸堿失衡 5碳酸氫鈉200ml心血管藥物 血管擴張藥物加強心皮質激素 早期，用量大，時間短其他 營養(yǎng)支持，DIC處理等 感染性休克 -治療急診科休克接診流程立即測血壓或心電監(jiān)護立即建立靜脈通路（必要時開4路或靜脈剖開置管）抽血化驗（血常規(guī)、生化、凝血四項、交叉配血、血氣分析）導尿，吸氧。如判斷患者處于代償期，可離開急診室行物理檢查（CT、X光、彩超），急速往返！彩超可床邊完成。如判斷患者處于失代償期，就地開始搶救：輸液