外科休克概念和核心要點

1、外科休克概念和核心要點 shock休克由各種原因引起的有效循環(huán)血量的銳減，導(dǎo)致組織血液灌注不足所引起的代謝障礙及細胞受損的過程休克的共同點有效循環(huán)血量的銳減有效循環(huán)血量單位時間內(nèi)通過心血管進行循環(huán)的血量，不包括儲存于肝脾和淋巴血竇，或停滯于毛細血管中的血量典型表現(xiàn)有 表情淡漠，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏快弱，血壓下降，尿量減少等。1、休克的概念CapAV2、休克的病生休克時微循環(huán)的變化有效循環(huán)血量減少交感-腎素-AT HR 、 心排量 外周及內(nèi)臟小A收縮保證重要器官的血供CAP前擴約肌收縮微循環(huán)“只出不進”微循環(huán)直接通道及A-V短路開放微循環(huán)“只進不出” 大量血液溜在微循環(huán)休克抑制期（組織循環(huán)進

2、一步加重，可逆）微循環(huán)中的粘稠血液在酸性環(huán)境中呈高凝狀態(tài)微血栓 DIC 休克不可逆期 MODS毛細血管微動脈微靜脈 休克初期機體的主要變化和臨表的發(fā)生機制 1.交 感 神 經(jīng) 興 奮腎上腺皮質(zhì)分泌兒茶酚胺4.腹腔內(nèi)臟BV收縮4.皮膚BV收縮內(nèi)臟缺血皮膚缺血5.尿量體溫（胃腸道平滑肌收縮）5.皮膚蒼白四肢冰冷6.出汗7.煩燥不安2.HR收縮力脈搏細速脈壓BP在正常范圍3.重要器官血供致 休 克 動 因3、經(jīng)?？荚嚨膸讉€數(shù)據(jù)人體的微循環(huán)占總循環(huán)量的20%（2002NO79）休克代償期估計失血量30ml/h表明休克已糾正休克在血容量基本補足后，尿量 20ml/h提示有急性腎功能收縮壓90、脈壓差20

3、mmHg是休克存在的依據(jù)休克的分類（一）一、按休克的原因分類 低血容量性休克 hypovolemic shock 失血性休克 hemorrhagic shock 創(chuàng)傷性休克 traumatic shock 燒傷性休克 burn shock 感染性休克 septic shock 心源性休克 cardiogenic shock 神經(jīng)源性休克 neurogenic shock 過敏性休克 anaphylactic shock休克概述（5）了解內(nèi)容低血容量性休克1.失血性休克：大量失血引起休克稱為失血性休克,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂出血、腹腔臟器破裂出血、婦產(chǎn)科疾病所引起

4、的出血等。2.創(chuàng)傷性休克：嚴重創(chuàng)傷特別是在伴有一定量出血時常引起休克，稱為創(chuàng)傷性休克。3.燒傷性休克：大面積燒傷伴有大量血漿喪失引起休克，稱為燒傷性休克。休克概述（6）感染性休克 嚴重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。在革蘭氏陰性細菌引起的休克中，細菌的內(nèi)毒素起著重要的作用，故亦稱內(nèi)毒素性休克（endotoxin shock）或中毒性休克。感染性休克常伴有敗血癥，故又稱敗血癥性休克（septic shock）。休克概述（7）心源性休克 是心臟衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出

5、現(xiàn)一系列缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程，稱為心源性休克。例如大范圍心肌梗塞、彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動脈栓塞、嚴重心律失常以及各種嚴重心臟病晚期。休克概述（8）神經(jīng)源性休克 當血管運動中樞發(fā)生抑制或傳出的交感縮血管纖維被阻斷時，小血管就因緊張性的喪失而發(fā)生擴張，結(jié)果是外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇減少，血壓下降，稱為神經(jīng)源性休克。常發(fā)生于深度麻醉或強烈疼痛剌激后（由于血管運動中樞被抑制）或在脊髓高位麻醉或損傷時（因為交感神經(jīng)傳出徑路被阻斷）。休克概述（9）過敏性休克 由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應(yīng)的抗體相互作

6、用，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速滲出到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降，稱為過敏性休克。休克概述（10）休克的分類（三）三、按休克時血液的動力學(xué)特點分類 1.低排高阻型休克： 亦稱低動力型休克（hypodynamic shock），心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克（cold shock）”。 2.高排低阻型休克： 亦稱高動力型休克（hyperdynamic shock），外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴張，血流量增多，使皮膚溫

7、度升高，故亦稱“溫休克（warm shock）”。休克概述（12）分期 微循環(huán)改變可分三期 微循環(huán)改變在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，分為三期： 微循環(huán)收縮期（休克早期） 微循環(huán)擴張期（休克中期） 微循環(huán)衰竭期（休克后期）休克病生理（3）微循環(huán)收縮期（休克早期）休克病生理（4） 微循環(huán)“只出不進”，回心血量增加 但組織細胞低灌注，缺氧 去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正微循環(huán)收縮期（休克早期）休克病生理（5）微血管及毛細血管前括約肌收縮動靜脈間短路開放 微循環(huán)“只進不出”，回心血量減少 血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加 回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴張期（休克中期）休克病生理（6）毛細

8、血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動靜脈間短路進一步開放微循環(huán)擴張期（休克中期）休克病生理（7） DIC 細胞破壞，組織器官受損，功能衰竭 休克不可逆微循環(huán)衰竭期（休克后期）休克病生理（8）紅細胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細胞缺乏有效關(guān)注變性壞死二、代謝變化代謝性酸中毒 微循環(huán)障礙，無氧代謝，酸性產(chǎn)物增加 微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時清除能量代謝障礙 無氧糖酵解能量缺乏，分解代謝增強細胞膜功能受損 血管通透性增加，體液分布異常； 離子泵功能障礙，血鈉降低，血鉀升高； 細胞器破壞，細胞組織損傷炎癥介質(zhì)釋放 “瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)休克病生理（9）三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1） 肺肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、

9、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調(diào)臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸困難，ARDS休克病生理（10）三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2） 腎腎血流減少，腎小球 濾過率下降腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿休克病生理（11）三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3） 心冠狀動脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能休克病生理（12）三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4） 腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)休克病生理（13）三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（5） 胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功能受損，

10、細菌和毒素移位，敗血癥或膿毒血癥休克病生理（14）三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6） 肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功能受損，內(nèi)毒素血癥休克病生理（15） 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克休克表現(xiàn)（1）臨床表現(xiàn)（1） 休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈撸つw蒼白、四肢發(fā)冷呼吸系統(tǒng)：呼吸加快泌尿系統(tǒng)：尿量減少休克表現(xiàn)（2）掌握內(nèi)容臨床表現(xiàn)（2） 休克抑制期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細數(shù)無力或脈

11、搏摸不出，血壓進行性下降或測不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)：尿量減少，無尿消化系統(tǒng)：消化道出血血液系統(tǒng)：出血，DIC休克表現(xiàn)（3）臨床表現(xiàn)（3） 休克各期臨床表現(xiàn)要點 見 教科書表休克表現(xiàn)（4）精神狀態(tài)反應(yīng)腦組織灌注情況皮膚溫度色澤反應(yīng)體表灌注血壓收縮壓90、脈壓20是休克存在的依據(jù)脈率休克指數(shù)（脈率/收縮壓）尿量反應(yīng)腎灌注情況2利用休克指數(shù)可粗略估計血容量，休克指數(shù)等于 A脈搏收縮壓 B脈搏收縮壓 C收縮壓脈搏 D(收縮壓+舒張壓)脈搏 E脈搏(收縮壓+舒張壓) B4、休克的監(jiān)測一般項目特殊監(jiān)測項目:中心靜脈壓、肺動脈契壓、胃腸道PH、動脈血

12、乳酸等休克的監(jiān)測（1） 一般監(jiān)測精神狀態(tài)：興奮、抑制；神清、安靜皮膚溫度、色澤：冰涼、蒼白；溫暖、紅潤血壓：90mmHg脈搏： 120次/分； 100次/分尿量：30ml/h休克監(jiān)測（2）掌握內(nèi)容休克的監(jiān)測（2） 特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系CVP正常值5-10cmH2O；15cmH2O時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增高；20cmH2O時，表示存在充血性心力衰竭休克監(jiān)測（3）補液試驗0.9%NaCl 250 ml iv drop 5-10 min （區(qū)別腎衰時的補液試驗） BP CVP不變血容量不足（

13、繼續(xù)補充血容量） BP不變 CVP3-5cmH2O心功能不全（減慢輸液速度）容量不足：下中到下下；心功不全：中下或上下；收縮過度為上中；CVP BP原因處理 血容量嚴重不足充分補液 N 血容量不足適當補液 心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸、擴管 N容量血管過度收縮擴管 N心功能不全或血容量不足補液試驗4、休克的監(jiān)測CVP休克的監(jiān)測（3）2.肺毛細血管楔壓（PCWP）應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動脈及其分支內(nèi)測得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，同時可測肺動脈壓(PAP)，并進行血氣分析，包括混合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)正常PCWP值為6-15mmHg；

14、15mmHg時，反映左房壓力增高，如急性肺水腫休克監(jiān)測（6）休克的監(jiān)測（4）3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測出，正常值為 4-6L/min.CI是單位體表面積上的CO，正常值為 2.5-3.5L/(minm2)休克時， CO可有不同程度降低休克監(jiān)測（10）休克的監(jiān)測（5）4.動脈血氣分析5.動脈血乳酸鹽測定6. DIC檢測7.胃腸粘膜內(nèi)pH檢測休克監(jiān)測（11）治 療一般緊急治療補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用DIC的治療皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用休克治療（2）掌握內(nèi)容1. 一般緊急治療創(chuàng)傷制動，控制活動性出血，保持呼吸道通暢，吸氧，保溫

15、，酌情使用鎮(zhèn)痛劑體位：有利于增加回心血量 頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200休克治療（3）2. 補充血容量補充液體種類： 晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體溶液：全血或成分血 血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補液量：監(jiān)測指標休克治療（5）3. 積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時進行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎休克治療（6）4. 糾正酸堿平衡失調(diào)不主張早期使用堿性藥物，“寧酸毋堿”重度休克在擴容后仍存在明顯酸中毒時，適當應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉休克治療（7）5. 血管活性藥物的

16、應(yīng)用血管收縮劑：或/和受體興奮劑 去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴張劑： 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強心藥： 和受體興奮劑、強心甙，如西地蘭休克治療（8）6. DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥物： 阿司匹林、低分子右旋糖酐休克治療（9）7. 皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用阻斷受體興奮作用，血管擴張，改善微循環(huán)增強心肌收縮力，增加心排出量保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂增進線粒體功能和防止白細胞凝集促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒休克治療（10）第二節(jié) 失血性休克 hem

17、orrhagic shock 外科常見，如大血管破裂、腹腔內(nèi)出血、消化道大出血等短時間失血超過全身總血量的20%時，可出現(xiàn)休克失血性休克（2）失血性休克（1） 治 療 1. 失血量的估計 脈搏 血壓 估計失血量100次/分以下， 收縮壓正?；蛏愿?， 20%以下 尚有力 舒張壓增高，脈壓縮小 （800ml以下）100-120次/分 收縮壓90-70mmHg， 20-40% 脈壓小 （800-1600ml）速而細弱， 收縮壓70mmHg以下 40%以上或摸不清 或測不到 （1600ml以上）失血性休克（3）掌握內(nèi)容失血性休克（2）2. 補充血容量首先快速滴注生理鹽水或平衡鹽溶液，或人工膠體液，不需

18、要全部補充血液輸血 Hgb100g/L，可不必輸血； 急性失血量超過全身總量30%，可輸全血；失血性休克（4）失血性休克（3）3. 按照監(jiān)測指標調(diào)整補液量 CVP 血壓 原因 處理原則 低 低 血容量嚴重不足 充分補液 低 正常 血容量不足 適當補液 高 低 心功能不全或 應(yīng)用強心藥物， 血容量相對過多 糾酸，舒張血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全或 補液試驗 血容量不足失血性休克（5）失血性休克（4）4. 止血 急性活動性出血，應(yīng)在補充血容量的同時，積極術(shù)前準備，及早手術(shù)止血失血性休克（6） 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休