細菌感染疾病病人的護理第二節(jié)細菌性痢疾病人的護理

1、 細菌感染疾病病人的護理 第二節(jié)細菌性痢疾病人的護理 課時安排：2節(jié)教學課型：理論課教學目的要求： 掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療 熟悉：發(fā)病機理、病理變化、實驗室檢查 了解：流行病學、預防措施 教學重點與教學難點 重點：臨床表現(xiàn)、診斷、治療 難點：鑒別診斷,中毒型菌痢的診斷及搶救教學方法:課堂講授教學手段:多媒體 4 男，35歲，農(nóng)民工。因發(fā)熱、腹瀉2天于8月15日入院。 患者于8月14日晨開始感覺全身不適、發(fā)熱，未測體溫，并開始腹瀉，開始為稀便，以后均為膿血便，量不多，并伴有陣發(fā)性腹痛、惡心，今嘔吐兩次，均為為內(nèi)容物，病后食欲差。 身體評估：體溫39，血壓110/70mmHg,左下腹

2、壓痛，腸鳴音活躍。 實驗室檢查：白細胞20X109 糞便常規(guī)：外觀膿血便，鏡檢：紅細胞、白細胞滿視野。 診斷： 依據(jù)： 案例導入概述護理評估護合理作診性斷問及題 護理措施 第二節(jié) 細菌性痢疾病人的護理 一、概述定義：細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病,故稱為志賀菌病。主要通過消化道傳播，流行于夏秋季。主要表現(xiàn): 急性起病 發(fā)熱 腹瀉、腹痛、里急后重、粘液膿血便 嚴重者可出現(xiàn)感染性休克和中毒性腦病 （一）病原學1.痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，革蘭陰性菌2.按其抗原結構和生化反應不同，痢疾桿菌分為： 4群和40個血清型 痢疾志賀菌：毒力強 福氏志賀菌：多見 鮑氏志賀菌：國

3、內(nèi)少見 宋內(nèi)志賀菌：多見3.中國流行的痢疾桿菌優(yōu)勢株： 福氏和宋內(nèi)志賀菌 4.產(chǎn)生毒素內(nèi)毒素： 引起全身毒血癥狀見于各型痢疾桿菌外毒素（由痢疾志賀菌產(chǎn)生稱志賀毒素： 神經(jīng)毒、細胞毒、腸毒素） 嚴重臨床表現(xiàn) 5.抵抗力較強 ： 瓜果、蔬菜等存活1-3周，但對消毒劑敏感. 發(fā)病機制痢疾桿菌外毒素內(nèi)毒素結腸黏膜炎癥反應固有層小血管循環(huán)障礙結腸黏膜炎癥、壞死、潰瘍腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重腎上腺髓質(zhì)、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)障礙畏寒、發(fā)熱感染性休克、中毒性腦病二、護 理 評 估 流行病學資料1身體狀況2心理社會狀況3輔助檢查4治療要點5 （一）流行病學

4、資料 1、傳染源：病人 帶菌者 2、傳播途徑： 糞口傳播：水、食物、生活用品、手等 蒼蠅、蟑螂傳播 3、易感性及流行特征 普遍易感 免疫不持久 流行于夏秋季 學齡前兒童及青壯年期為發(fā)病高峰 潛伏期：1-4d（數(shù)小時-7d）病情： 志賀氏菌感染常最重 福氏菌次之，易變慢性菌痢 宋內(nèi)氏菌感染較輕，易誤診 （二）身體狀況分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：（一）急性菌?。悍?型： 1.普通型（典型） （1）全身中毒癥狀：內(nèi)毒素所致 急起 畏寒、發(fā)熱 頭痛、乏力、納差 全身不適 （2）腹瀉、腹痛、里急后重、粘液膿血便（3）大便： “菌痢三聯(lián)征” 一日數(shù)次至數(shù)十次 開始黃色稀便，小數(shù)黃色水樣便 1-2日后轉(zhuǎn)為典型粘

5、液膿血便 無糞質(zhì)，不臭 （4） 體征： 全腹壓痛 以左下腹為重：為什么？ 腸鳴音亢進 2.輕型：主要為腹瀉大便一日數(shù)次，有粘液稀便低熱，無膿血，有輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重輕或缺如。大便培養(yǎng)可陽性?？捎?-7d痊愈，也可變慢菌痢 3.重型多見于老年、體弱、營善不良患者 急起發(fā)熱 腹瀉：30次/日以上，甚至大便失禁 排稀水膿血便 腹痛里急后重明顯后期：嚴重腹脹及中毒性麻痹 嘔吐常見 部分：中毒性休克 少數(shù)：心、腎功能不全4.中毒型：多見于2-7歲兒童，成人少見腸道癥狀輕甚至開始無腹痛及腹瀉癥狀發(fā)病24h內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便 （1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：多見 感染性休克： 面色蒼白 四

6、肢厥冷血壓明顯下降甚至為0 脈博細速到測不到 呼吸急促紫紺、皮膚濕冷、花紋， 少尿或無尿嚴重者可出現(xiàn)心、腎功能不全 （2）腦型（呼吸衰竭型）：較嚴重，病死率高 煩躁不安、劇烈頭痛、反復嘔吐 血壓偏高 嗜睡、昏迷、抽搐 瞳孔大小不等，對光反應遲鈍或消失 可出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)： 呼吸節(jié)律不齊 深淺不勻 嘆息樣呼吸 產(chǎn)生原因：由于腦血管痙攣 腦缺血、缺氧、 腦水腫及顱內(nèi)壓高，嚴重者可出現(xiàn)腦疝。（3）混合型：以上兩種表現(xiàn)同時出現(xiàn)，病情兇險。 （二）慢性期：病程超過2個月者為慢性 發(fā)生機制：急性期治療不及時不徹底耐藥菌株感染，福氏菌感染易導致慢性；全身及局部抵抗力低下如營養(yǎng)不良、慢性疾病狀態(tài)原有慢性病如慢

7、性腸道疾病、慢性膽囊炎、腸寄生蟲病等。 慢性菌痢分型： 慢性遷延型：最常見 急性發(fā)作型 慢性隱匿型：一年內(nèi)有痢疾史菌痢的臨床類型及其特征表現(xiàn) 類型臨床表現(xiàn)急性菌痢普通型起病急，高熱伴寒戰(zhàn)，可伴頭痛、納差；腹痛、腹瀉、里急后重；糞便量少，稀便或水樣便、黏液膿血便；左下腹壓痛。輕型較普通型癥狀、體征輕，病程短。中毒型多見于兒童；嚴重毒血癥、休克、中毒性腦??；消化道癥狀輕。 休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：以感染性休克為主要表現(xiàn)。腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)?；旌闲停盒菘诵团c腦型兩種表現(xiàn)。慢性菌痢急性發(fā)作型半年內(nèi)有菌痢病史,由于某種誘因引起急性菌痢樣癥狀。慢性遷延型急性菌痢發(fā)作后,

8、遷延不愈,常有腹痛、腹瀉，或與便秘交替出現(xiàn)。慢性隱匿型1年內(nèi)有急性菌痢史，現(xiàn)無癥狀，糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌。（三）心理社會狀況 擔心疾病遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性 出現(xiàn)心情煩躁、焦慮等不良情緒 了解病人家庭和社會支持情況如何（四）輔助檢查1血常規(guī)急性期血白細胞總數(shù)增高，多在1020109/L，中性粒細胞增高 2糞便檢查 外觀為黏液膿血便，鏡檢可見滿視野散在的紅細胞及大量成堆白細胞和少量巨噬細胞3糞便培養(yǎng) 痢疾桿菌陽性有助于菌痢的確診及抗菌藥物的選用 （一）一般檢查 1.血象： 急性期：WBC （10-20）109/L，N 慢性期：輕度貧血 正常值：顯微鏡計數(shù)法、自動血球儀法： 成人:(4-10)109/L

9、兒童：(11-20)109/L 新生兒:(15-20)109/L2.糞便檢查(1)糞便外觀： 粘液膿血便、無糞質(zhì)、不臭。(2)鏡下：大量白細胞（15個/高倍） 膿細胞 紅細胞：少量 巨噬細胞有助于診斷 (二)病原學檢查： 1.細菌培養(yǎng) 大便培養(yǎng)+藥敏：確診 提問：如何提高大便培養(yǎng)陽性率？ 2.特異性核酸檢查 (1)核酸雜交 (2)PCR:糞便中痢疾桿菌核酸（三）免疫學檢測 優(yōu)點：早期、快速 缺點：易出假陽性(1)留取標本至接種的時間：此時間越短，陽性率越高，如超過4小時才接種到培養(yǎng)基者，陽性率明顯下降。(2)治療：力爭在服抗菌藥物前留取標本，經(jīng)有效抗菌藥物治療者，平均2日內(nèi)大便中細菌消失。(3

10、)大便性狀：大便中膿血部分陽性率最高，粘液部分次之，無滲出物的部分陽性率最低。(4)病程：越早陽性率越高，病程3天以內(nèi)的總陽性率可達80%，到第10天，降至15%左右。(5)培養(yǎng)次數(shù)：大便培養(yǎng)的累計陽性率與培養(yǎng)次數(shù)成正比。(6)污染程度：防止尿液及其它化學物質(zhì)污染標本。污染嚴重者陽性率越低。 診斷與鑒別診斷（一）診斷 1.流行病學資料：夏秋季進食不潔食物史在外就餐或與菌痢病人有接觸史也可有一同就餐者集體發(fā)病 2.臨床資料： （1）急性期： 發(fā)熱 痙攣性腹痛 腹瀉、里急后重、 粘液膿血便 左下腹壓痛 有些病人伴有惡心嘔吐 （2）慢性期： 有急性菌痢史，病程超過2個月而未治愈者（3）中毒型菌痢有高

11、熱、驚厥、意識障礙、循環(huán)、呼吸衰竭胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉直腸試子采便或生理鹽水灌腸液鏡檢： 白細胞、紅細胞 3.實驗室檢查： （1）大便鏡檢：白細胞，膿細胞，紅細胞（2）大便培養(yǎng)：痢疾桿菌（+） （二）鑒別診斷 急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別：病原體：阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀：多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀胃腸道癥狀：腹痛輕，多無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹疼痛糞便：量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢：白細胞少，紅細胞多，有夏雷-結晶體，有溶組織阿米巴原蟲乙狀結腸鏡檢：腸粘膜大多正常有散在潰瘍邊緣深切周圍有紅暈 2.慢性菌痢：要鑒別的疾病有：結腸癌及直腸癌慢性血吸蟲病 3.中毒型菌痢

12、：（1）休克型：應與敗血癥、休克型流腦鑒別 （2）腦型：與乙腦鑒別（五）治療要點 急性菌痢病人首選敏感抗生素等抗感染治療。 給予鎮(zhèn)靜、解痙、物理降溫等對癥處理。 亞冬眠、止驚、抗休克等綜合治療。 慢性菌痢可聯(lián)合用藥，或保留灌腸。四、護 理 措 施一般護理1病情觀察2對癥護理 3用藥護理4心理護理5健康指導 6 隔離防護（一）管理傳染源 消化道隔離至糞便培養(yǎng)陰性：次培養(yǎng) 有關人員定期檢查糞便： 從事飲食行業(yè)人員 托幼工作人員 自來水廠工作人員 若發(fā)現(xiàn)帶菌者及時隔離、治療 （二）切斷傳播途徑：三管一滅（三）疫苗口服F2a“依鏈” 株可免疫6-12個月 但與其他菌型無交義免疫 （一）一般護理休息與體

13、位急性期病人應臥床休息，中毒型菌痢病人應絕對臥床，專人監(jiān)護，安置病人平臥或中凹臥位。實施消化道隔離。飲食護理嚴重腹瀉伴嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。病情緩解能進食者，給予易消化、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，忌生冷、多渣、油膩或刺激性食物。（二）病情觀察排便次數(shù)、糞便量和性狀。抽搐先兆、發(fā)作次數(shù)、抽搐部位及間隔時間。生命體征、脫水、休克征象、腦水腫及腦疝等表現(xiàn)，瞳孔大小有無變化，兩側是否對稱、對光反應是否存在等。（三）對癥護理劇烈腹痛者：用熱水袋熱敷，或使用阿托品或顛茄制劑。里急后重者：囑病人排便時不要過度用力，以免脫肛。脫肛時：戴橡膠手套按摩，助其回復。發(fā)熱時：除常規(guī)降溫外，可用2冷（

14、溫）鹽水低壓灌腸。休克時：補液，建立靜脈通路、保暖，給予吸氧。驚厥者：注意安全，防止跌傷或舌咬傷，避免聲光刺激。（四）用藥護理 抗菌藥物：如喹諾酮類，觀察其有無頭痛、腹 痛、腹瀉、嘔吐、皮疹、胃腸道、腎毒性、過敏、粒細胞減少等不良反應。 阿托品類藥：可引起口干、心動過速、尿潴留、視物模糊等。 早期禁用止瀉藥。（五）心理護理 向病人解釋腹痛、腹瀉、里急后重等發(fā)生的原因，介紹主要治療措施及效果，以消除其焦慮心理。 （六）健康指導生活指導 告知病人堅持服藥爭取急性期徹底治愈； 應隔離至癥狀消失后1周或2次糞便培養(yǎng)陰性； 向病人及家屬說明休息、飲食、飲水的意義 ； 向慢性痢病人介紹急性發(fā)作、加重病情的

15、誘因； 介紹家庭隔離措施。用藥指導 指導病人遵醫(yī)囑服藥，爭取急性期徹底。（六）健康指導 疾病預防指導 急性菌痢的致病因素和預防措施。 說明“三管”的重要性。 改善個人和環(huán)境衛(wèi)生，防蠅、滅蠅、滅蟑螂。 飲食業(yè)、托幼、自來水工人定期糞便培養(yǎng)。 流行期間口服多價痢疾減毒活菌苗等預防措施。 （一）急性菌痢 1.一般治療： （1）休息 （2）消化道隔離至癥狀消失糞便培養(yǎng)2次陰性，可解除隔離 （3）飲食：流質(zhì)或半流飲食，少渣易消化 （4）補液： 口服：ORS 靜脈補液： 葡萄糖 NS 5%碳酸氫鈉 2.病原治療（1）環(huán)丙沙星：首選，療程：3-5d 諾氟沙星 喹諾酮類 左旋氧氟沙星 司帕沙星 注意： 可影響

16、骨骺發(fā)育，故孕婦、兒童及哺乳期婦女不能用。 （2）其它藥物：甲硝唑 慶大霉素 阿米卡星氨芐西林頭孢菌素3.對癥治療 降溫：藥物降溫、物理降溫 止痛：阿托品、山莨菪堿等解痙 氫化可的松：用于毒血癥狀較重者 （二）中毒型菌痢 1.病原治療：治程：57天 喹諾酮類 第三代頭孢菌素：頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢噻甲羧肟 氨基甙類和氨芐西林等 2.對癥治療高熱、驚厥： 物理降溫加藥物降溫 必要時采用冬眠療法 氯丙嗪+異丙嗪 3.休克型：抗休克五大程序（1）擴容：葡萄糖鹽水、低分子右旋糖酐（2）糾酸：碳酸氫鈉（3）血管活性藥物：，酚妥拉明等（4）強心：西地蘭（5）腎上腺皮質(zhì)激素4.腦型：似乙腦的搶救 脫水

17、：20%甘露醇 解痙：山莨菪堿等 激素：腎上腺皮質(zhì)激素 防治呼衰：吸氧、氣管切開 （三）慢性菌痢 1.藥物使用原則：根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物療程足：天聯(lián)合2-3個療程大便培養(yǎng)3次陰性方可停藥 2.局部用藥： 0.5%黃連素 5%大蒜素液 抗菌素 小量強的松（增加其滲透作用） 保留灌腸 1014天一療程3.增強機體抵抗力 生活規(guī)律適當鍛煉避免過勞與緊張進食營養(yǎng)豐富食物少渣無刺激食物63 男，35歲，農(nóng)民工。因發(fā)熱、腹瀉2天于8月15日入院。 患者于8月14日晨開始感覺全身不適、發(fā)熱，未測體溫，并開始腹瀉，開始為稀便，以后均為膿血便，量不多，并伴有陣發(fā)性腹痛、惡心，今嘔吐兩次，均為為內(nèi)容物，病

18、后食欲差。 身體評估：體溫39，血壓110/70mmHg,左下腹壓痛，腸鳴音活躍。 實驗室檢查：白細胞20X109 糞便常規(guī)：外觀膿血便，鏡檢：紅細胞、白細胞滿視野。 診斷： 依據(jù)： 案例導入 病案分析女，6歲。因高熱、驚厥12小時，神志不清3小時入院。病人于12小時前突然發(fā)熱，體溫38.8-40.2，伴有陣發(fā)性四肢抽搐，兩眼上翻，凝視發(fā)作3次，每次2-3分鐘。給予降溫處理無效于3小時前發(fā)現(xiàn)患兒呼之不應，神志不清，1998年8月30日急診入院。查體：體溫40.2，脈搏134次/min，血壓為0?；純荷裰静磺?，四肢涼，皮膚發(fā)花，全身可見散在出血點和少量瘀班瞳孔左3mm，右，頸軟，無抵抗，心律齊，

19、與脈律一致，兩肺未聞及干濕性羅音。腹平軟，肝脾未捫及。腦膜刺激征（）。 化驗：WBC109/L，N0.9,BPC80109/L，腰穿，腦脊液細胞數(shù)6106/L，其余正常。思考題：1.還應做哪些檢查？2.考慮什么病？3.患者身上出血點如何解釋？ 案例分析該患兒的主要臨床表現(xiàn)為高熱、驚厥和昏迷，而腹瀉癥狀缺如，結合其發(fā)病在夏秋季，因此很容易被誤診為乙腦。但乙腦的呼吸衰竭常先于循環(huán)衰竭，前驅(qū)期比中毒性痢疾稍長，很少發(fā)生出血點和瘀斑，腦脊液應出現(xiàn)病毒感染樣改變。又因患兒有高熱、昏迷、休克和DIC的表現(xiàn)，也容易使人想到流腦的可能，但流腦的腦膜刺激征明顯，腦脊液呈化膿性改變。因此可除外流腦和乙腦的診斷。

20、中毒性痢疾多發(fā)于兒童，起病急驟，常以高熱、驚厥、休克或/和昏迷起病，而腹瀉的癥狀可缺如需依據(jù)肛拭或灌腸進行大便常規(guī)檢查培養(yǎng)而確診。患兒的出血點和瘀斑應考慮為中毒性痢疾的休克引起的DIC，中毒性痢疾病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要病理改變是內(nèi)毒素所致的急性微循環(huán)障礙，因此其腦膜刺激征常為（）。腦脊液檢查可正常。 細菌性痢疾作業(yè)：一.選擇題：A型題 2歲兒童，突然畏寒、高熱、抽搐、昏迷6小時于8月10日入院。體查：T40.5,P130次/min，（65/47mmHg),淺昏迷。壓眶有反應，瞳孔等大，對光反應存在，未見瘀點、瘀斑，四肢厥冷，脈搏細弱，心、肺（）。腹軟，頸軟，克、布氏征（）。 血象：Hb140g/L,WBC15109， 1.最可能的診斷： A.中毒性菌痢 B.敗血癥 C.流行性乙型腦炎 D.流行性腦脊髓膜炎 E.流行性出血熱2.對患者的及時診斷最重要的檢查是：A.腦脊液檢查 B.大便培養(yǎng)C.血培養(yǎng) D.肛拭子或生理鹽水灌腸鏡檢E.血液生化檢查 3、8歲女孩，因高熱、驚厥、昏迷6小時于8月23日入院。體查：T39.8,P