沈陽(yáng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表

1、受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表(連鎖) 擬辦企業(yè)名稱： 申 請(qǐng) 人： 填 報(bào) 日 期： 年 月 日 受 理 部 門： 受 理 日 期： 年 月 日沈陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督治理局印制填 報(bào) 講 明1.申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫(xiě)封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督治理機(jī)構(gòu)。2.內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3.報(bào)送申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)提交工商行政治理部門出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明文件；配送中心平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；依法通過(guò)資格認(rèn)定的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書(shū)及聘書(shū)；擬辦企業(yè)質(zhì)量治理文件及要緊設(shè)施、設(shè)備目錄；質(zhì)量治理機(jī)構(gòu)和驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況。4.申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼

2、并裝訂成冊(cè)。表1企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人職 務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量治理部門負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量治理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián) 系 人電 話郵政編碼人員情況職 工總 數(shù)從事質(zhì)量治理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥 學(xué) 技 術(shù) 人 員 數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任藥師主管藥師藥師中藥師藥士中藥士其它倉(cāng)庫(kù)面積總面積冷 庫(kù) 面 積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積設(shè)施設(shè)備倉(cāng) 儲(chǔ) 設(shè) 施 設(shè) 備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì) 算 機(jī)（臺(tái)）配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷售記錄用出庫(kù)復(fù)核用表2材 料 審 查 記 錄審 查 項(xiàng) 目審 查 結(jié) 果申請(qǐng)書(shū)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)

3、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書(shū)復(fù)印件藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員聘書(shū)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員勞動(dòng)關(guān)系證明辦公場(chǎng)所房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明辦公場(chǎng)所房屋租賃合同企業(yè)負(fù)責(zé)人聘書(shū)或董事會(huì)決議配送中心房屋租賃合同配送中心房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明配送中心平面布置圖企業(yè)質(zhì)量治理文件目錄要緊設(shè)施設(shè)備目錄質(zhì)量治理機(jī)構(gòu)人員情況表企業(yè)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表審查結(jié)論：審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由大廳人員依照審查結(jié)果填寫(xiě)。“審查結(jié)果”欄依照實(shí)際情況填寫(xiě)“合格”或“合理缺項(xiàng)”。表3現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 記 錄檢查組成員成 員 所 在 單 位姓 名（簽字）檢 查 項(xiàng) 目組長(zhǎng)：組員：組員：檢查情況及結(jié)論 檢查組長(zhǎng)簽字： 年 月 日申請(qǐng)人意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日表4審 批 意 見(jiàn)發(fā)證部門審批意見(jiàn)審查意見(jiàn) 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn)審批： 年 月 日（公章）許可的內(nèi)容、事項(xiàng)企 業(yè) 名 稱注 冊(cè) 地 址企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)