水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理評估和中毒病人的護(hù)理

1、水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理評估和中毒病人的護(hù)理1本節(jié)目標(biāo)要求：1. 理解缺水與缺鈉病人的護(hù)理評估。2. 了解其護(hù)理診斷及目標(biāo)。3. 掌握其護(hù)理措施。4. 了解水中毒病人的護(hù)理。水和鈉代謝失調(diào)23（一） 操 作 方 法江本勝 江本勝博士日本江本勝博士給我們帶來了水的信息，他經(jīng)過八年的研究，不斷的實驗，證明了水是我們心念的一面鏡子，我們的心念、情緒、言語、祈禱的音聲都會影響水分子的結(jié)晶。這正是萬法唯心造的科學(xué)證據(jù)，結(jié)合了唯物與唯心的思想 45混蛋678 敬愛不久前，江本勝博士到以色列去。臨走前他把一瓶東京自來水留在東京的辦公桌上。身處以色列，他對數(shù)千里外的這瓶水進(jìn)行虔誠的祈禱三個小時后，東京的職員通

2、過網(wǎng)路給他傳送自來水的結(jié)晶變化過程：自來水的結(jié)晶由殘缺逐漸變成完整的晶體！ 91011組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%（男性）細(xì)胞內(nèi)液40%組織間液15%血液5%細(xì)胞外液20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異體液的組成和分布：體液含量amount of body water成人男性體液占體重60%女性占55%其含量主要受脂肪含量和年齡的影響脂肪最低，肌肉最多幼兒最高，老年最低1213體液的組成和分布體液中的離子分布:Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+、HPO42-、Pr ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等， 2903

3、10mmol/L將溶液和水置于U型管中，在U型管中間安置一個半透膜，以隔開水和溶液，可以見到水通過半透膜往溶液一端跑，假設(shè)在溶液端施加壓強(qiáng)，而此壓強(qiáng)可剛好阻止水的滲透，則稱此壓強(qiáng)為滲透壓14體液平衡的調(diào)節(jié)1、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 2、腎滲透液的調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)血容量的調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)當(dāng)血容量銳減時，低血容量促進(jìn)ADH分泌的作用低滲透壓抑制ADH分泌的作用，保證重要器官的血液供應(yīng)1516二、球旁復(fù)合體（又稱球旁器）球旁細(xì)胞 入、出球微動脈形成兩條側(cè)邊致密斑為三角形的底球外系膜細(xì)胞位于三角形的中心17入球小動脈平滑 肌細(xì)胞特化形成 立方形內(nèi)含分泌顆粒結(jié)構(gòu)： 來源：球

4、旁細(xì)胞功能：合成和分泌 腎素腎素：為蛋白水解酶，使血漿的血管緊張素原血管緊張素；后者在肺血管轉(zhuǎn)換酶作用下血管緊張素；促進(jìn)血管收縮和腎上腺分泌醛固酮，升高血壓體內(nèi)水分減少缺水（脫水）體內(nèi)水分增多水中毒水鈉代謝失調(diào)包括：18一缺水與缺鈉病人的護(hù)理A. 護(hù)理評估19（一）高滲性缺水（脫水）hypertonic dehydration （原發(fā)性缺水）201. 概念： 缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于145mmol，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。212.健康史（病因）： 攝入水份不足 如：長期禁食、上消化道梗阻、吞咽困難，危重病人給水不足。 水份喪失過多 如：高熱、出汗（汗中含氯化鈉0.25

5、%）、燒傷暴露療法、呼吸增快、氣管切開等。22高溫可以引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，在烈日下曝盼或高溫環(huán)境下重體力勞動一定時間后，出現(xiàn)大汗、口渴、乏力、頭暈、胸悶等癥狀時為中暑先兆，經(jīng)陰涼處短暫休息，補(bǔ)充水和鹽后，在短時間內(nèi)癥狀即可消失。 9月12日,愛子彭嘉豪離世已一個多月了,但島城市民彭海青卻無論如何也難以接受這樣的慘劇:今年8月9日,高大健壯的兒子頂著烈日參加青島16中高一新生全封閉軍訓(xùn),因中暑患上熱射病,經(jīng)搶救無效不幸去世。 233. 病理 細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn) 中

6、樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2425高滲性缺水時細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外移動，造成細(xì)胞內(nèi)缺水細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液4. 臨床表現(xiàn)： 根據(jù)缺水程度分三度 （1）輕度缺水：2%-4%除口渴外，無其他癥狀。（2）中度缺水：4%-6%極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。（3）重度缺水：6%出現(xiàn)高熱（脫水熱）、狂躁、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。周圍循環(huán)衰竭。2627實驗室檢查：血液濃縮（紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高）尿比重 血Na+145mmol/L血細(xì)胞比容：是血細(xì)胞在血液中所占的容積百分比，又稱為紅細(xì)胞壓積。正常成年男性為40%50%，女性37%48%.它反映

7、了血液中紅細(xì)胞和血漿的相對數(shù)量變化。28（二）低滲性缺水（脫水） hypotonic dehydration（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）291. 概念： 缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。302.健康史（病因）體液慢性丟失： 消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐、腹瀉，長期胃腸減壓。 大面積慢性滲液 腎排鈉過多 如：用利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）未注意補(bǔ)鈉。 等滲性缺水補(bǔ)水過多。3132細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收 尿量（早期）血容量 血容量 腎素醛固酮興奮重吸收尿少（缺水） 刺激垂體后葉-ADH3. 病理低滲性缺水為什么會出現(xiàn)尿先

8、多后少？ 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。 3334細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液低滲性缺水時，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外嚴(yán)重缺水4. 臨床表現(xiàn) (一般無口渴)輕度缺鈉: 血鈉 130-135mmol/L， 每kg體重缺氯化鈉。 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿。35 中度缺鈉: 血鈉120-130mmol/L 每公斤體重缺氯化鈉。 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿,惡心,嘔吐, 血壓下降,視力模糊,站立暈倒。3637 重度缺鈉:血鈉120mmol/L 。每kg體重缺氯化鈉 。

9、乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷,常發(fā)生休克。385. 實驗室檢查：血液濃縮 （紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高） 血鈉降低：135mmol/L。 尿比重(1.010) ，尿鈉。39（三）等滲性缺水（脫水）isotonic dehydration （急性缺水、混合性缺水）401. 概念： 水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透 壓也保持正常。外科病人最易發(fā)生這種缺水。41急性體液體外丟失 如：大量嘔吐，腸瘺。 體液的體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染；腸梗阻腸腔積液，

10、這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分。2.健康史（病因）：42血容量下降 腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓- 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮 醛固酮- 水鈉重吸收尿量。3.病理：43 等滲性缺水造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化。 但這種液體喪失持續(xù)時間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。4445等滲性缺水造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液5.實驗室檢查:血液濃縮（紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高） 血鈉 135-145mmo

11、l/L 尿比重 46B. 護(hù)理診斷及合作性問題1. 體液不足 與體液丟失過多、鈉攝入 不足有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥 低血容量性休克 47C. 護(hù)理目標(biāo)病人體液維持平衡；并發(fā)癥發(fā)生的危險性減小或消失。48D. 護(hù)理措施（一）控制病因 積極處理原發(fā)病。49（二）實施液體療法 液體療法對體液平衡失調(diào)的病人是非常重要的。 1. 補(bǔ)液量的計算 原則是“缺多少，補(bǔ)多少”。 包括3個部分的液體：50（1）生理需要量：即日需量（每日生理需要量）。 正常成人每日需要： 水分20002500ml 氯化鈉4.59g 氯化鉀23g 葡萄糖100150g51（2）已經(jīng)喪失量（已失量）：累計失衡量，病人從發(fā)病到就診時已經(jīng)累計

12、損失的體液量。中度脫水、中度缺鈉 第一天補(bǔ)1/2，其余的第二天補(bǔ)給。52（3）繼續(xù)損失量：或稱額外損失量。是治療過程中又繼續(xù)額外丟失的液體量。 如高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等。 “丟多少，補(bǔ)多少”53所以： 患者入院后第一天的補(bǔ)液量= 生理需要量 +已經(jīng)喪失量1/254 患者入院后第二天的補(bǔ)液量= 生理需要量 +已經(jīng)喪失量1/2 +第一天的繼續(xù)損失量55 患者入院后第三天的補(bǔ)液量= 生理需要量 +第二天的繼續(xù)損失量562. 補(bǔ)液種類的選擇：原則上是“缺什么，補(bǔ)什么”。常用液體的成分與用途表見課本第1819頁。其中，晶體溶液中，葡萄糖為非電解質(zhì)，其余的為電解質(zhì)。血漿是膠體液。57（1）繼續(xù)損失量

13、：根據(jù)實際丟失成份配置。（2）生理需要量：5%10%GS（葡萄糖溶液） 1500ml5%GNS（葡萄糖生理鹽水） 5001000ml10%KCl 2030ml基礎(chǔ)需要量共 20002500ml58（3）已失量：高滲性缺水：補(bǔ)5%葡萄糖溶液為主。外加適量生理鹽水。等滲性缺水：糖鹽各半。低滲性缺水：以生理鹽水為主，嚴(yán)重者適量補(bǔ)高滲鹽水。59生理鹽水（等滲鹽水）含Na和CI各154mmol/L，而血清內(nèi)Na和CI的含量分別為142mmol/L和103mmol/L。兩者相比，等滲鹽水的CI含量比血清的CI含量高51mmol/L。故CI大量進(jìn)入體內(nèi)后，可能引起高氯性酸中毒。60但在重度缺水或休克狀態(tài)下，

14、腎血流減少，排氯功能受到影響。從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血CI過高，引起高氯性酸中毒的危險。CI 61HCO3 堿少了酸中毒因此，在需要大量輸入生理鹽水時，可用平衡鹽溶液代替生理鹽水，以避免上述問題。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉林格溶液（乳酸鈉溶液和林格溶液之比為1：2）碳酸氫鈉等滲鹽水（碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2）兩種。623. 輸液方法： 輸液原則：（1）先鹽后糖：等滲、低滲性缺水；高滲性缺水則先糖后鹽。（2）先晶后膠：晶體液可迅速擴(kuò)容，首選平衡鹽溶液，膠體液用于穩(wěn)定滲透壓63（3）先快后慢：初期快速輸液，改善缺水缺鈉情況，可建立兩條靜脈通路 心、肺等重要臟器功能障礙者，要限

15、制滴速，一般不超過每分鐘60滴（4）交替輸入：單純輸入一種液體可造成醫(yī)源性體液失衡高滲、低滲屬于特殊情況（5）尿暢補(bǔ)鉀：40ml/h，嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)2-3日可不補(bǔ)K644. 治療效果與不良反應(yīng)觀察：（1）記錄液體出入量：（2）保持輸液通暢：（3）觀察治療反應(yīng)：精神狀態(tài)：乏力、煩躁、嗜睡是否好轉(zhuǎn)缺水征象：皮膚彈性、眼窩凹陷程度生命體征：呼吸、循環(huán)輔助檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、中心靜脈壓快速輸液可致心力衰竭：雙肺底可聞及濕啰音。輸液過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心可能系輸液反應(yīng)6566二、水中毒病人的護(hù)理（稀釋性低鈉血癥）67 機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。1、

16、概念68 水中毒較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。2、病因69 水中毒病人有腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成的顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、失語、精神錯亂、定向能力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄，甚至昏迷。有時可發(fā)生腦疝。3、臨床表現(xiàn)70實驗室檢查：血液稀釋表現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低，血鈉低于正常，常120mmol/L。4、診斷711. 預(yù)防重于治療。對容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等；急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。5、治療722. 對水中毒病人，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入，在機(jī)體排出多余的水分后，程度較輕者，水中毒即可解除。733. 程度較重者，除禁水外，促進(jìn)水分排出。一般用：（1）脫水劑，如20甘露醇或25山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注。（2）靜脈注射利尿劑，如速尿和利尿酸。（3）靜脈滴注5氯化鈉溶液，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹。741、成年男性體液總量.20 .30 .40.50 .60752、維持細(xì)胞外液滲透壓主要離子是.K