新生兒呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)技巧

1、新生兒呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)技巧要 點(diǎn)新生兒呼吸生理特點(diǎn)新生兒呼吸機(jī)通氣模式新生兒呼吸機(jī)參數(shù)的意義新生兒呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)方法臨床與肺力學(xué)監(jiān)測新生兒呼吸生理指標(biāo)潮氣量(tidal volume，VT)： 每次呼吸時吸入或呼出的氣體量 足月兒VT 一般為58ml/kg 早產(chǎn)兒VT ： 俯臥位為 仰臥位為 , 新生兒呼吸生理指標(biāo)補(bǔ)吸氣量或吸氣儲備量： 足月新生兒一般為20-25ml/kg補(bǔ)呼氣量或呼氣儲備量： 足月新生兒一般為5-10ml/kg殘氣量： 最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量 足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg新生兒呼吸生理指標(biāo)深吸氣量： 平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸入的氣量 深吸氣量

2、= VT + 補(bǔ)吸氣量 足月兒一般為30ml/kg新生兒呼吸生理指標(biāo)功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）： FRC = 殘氣量 + 補(bǔ)呼氣量 足月兒一般為2535ml/kg 生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓新生兒呼吸生理指標(biāo)肺活量(vital capacity, VC)： 一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量 VC = VT + 補(bǔ)吸氣量 + 補(bǔ)呼氣量 足月新生兒肺活量一般為3540ml/kg 意義：反映了肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)每分通氣量(MV)指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量 MV =VT呼吸頻率

3、 足月新生兒一般為200300ml/kg 新生兒呼吸生理指標(biāo)死腔(dead space,VD)和肺泡通氣量 新生兒解剖VD ： 新生兒肺泡VD ： 生理VD = 解剖VD + 肺泡VD 通常 2ml/kg 肺泡通氣量 =（ VT - VD）呼吸頻率 深慢呼吸增加肺泡通氣量 淺快呼吸減少肺泡通氣量 新生兒機(jī)械通氣類型 壓力控制通氣 (Pressure Control Ventilation,PCV)容量控制通氣 (Volume Control Ventilation,VCV)壓力-調(diào)節(jié)容量-控制通氣 (Pressure-Regulated Volume-Controlled ventilatio

4、n,PRVC)壓力控制通氣 目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)壓力可調(diào)定參數(shù)：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)：FR送氣停止：Ti達(dá)到容量控制通氣 目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)Vt可調(diào)定參數(shù)：Vt、PEEP、 FR 、RR、FiO2非調(diào)定參數(shù)：Ti送氣停止：Vt 達(dá)到壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 目標(biāo)：應(yīng)用最低壓力保證預(yù)定Vt可調(diào)定參數(shù)：Vt、壓力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)：FR送氣停止：Ti達(dá)到常用機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）新的機(jī)械通氣模式

5、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應(yīng)性支持通氣（ASV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來的智能通氣模式；以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O壓力送氣以監(jiān)測和計算患兒胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力，自動調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計算值的75%）。通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O范圍內(nèi)自動調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于3cmH2O。設(shè)計特點(diǎn)：通過自動調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速來維持通氣壓力和容量

6、的相對恒定，是目前呼吸機(jī)中較科學(xué)和較理想一種CV模式。治療肺順應(yīng)性低和氣道阻力高的疾病特別有效，降低了機(jī)械通氣造成的肺損傷危險性。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣Siemens 300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能；Drger Babylog 8000plus：稱為容量保證（VG）；GALILEO：稱為適應(yīng)性壓力通氣模式（APV）；VIP Bird Gold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。 比例輔助通氣PAV：也稱肺機(jī)械減負(fù)或負(fù)性呼吸機(jī)阻抗，是加拿大學(xué)者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式；自主呼吸決定通氣的各個過程，呼吸機(jī)對自主呼吸壓力成比例地放大，起到減

7、輕呼吸肌負(fù)荷的作用。在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時間、氣流波型完全由病人控制。比例輔助通氣PAV的目的：讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平降低氣道壓力所需峰值減少對鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要降低發(fā)生過度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護(hù)和加強(qiáng)還可減少胸腹運(yùn)動不協(xié)調(diào)和胸壁變形比例輔助通氣目前國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機(jī)有PAV模式：Drger Evita-4的PPS（proportional pressure support）模式用于兒科的僅見Stephanie呼吸機(jī)適應(yīng)性支持通氣ASV：近年新出現(xiàn)的通氣模式，計算機(jī)自動控制從上機(jī)到撤機(jī)全過程，只需輸入病人體重、MV百分比數(shù)和氣道壓報警上限

8、等，呼吸機(jī)通過連續(xù)5次測定C、TC，根據(jù)Otis公式自動計算最佳通氣方式的VT和RR ，以SIMV（PC）PS 方式進(jìn)行通氣。當(dāng)病人自主呼吸停止，呼吸機(jī)自動進(jìn)入指令通氣，而當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)時，呼吸機(jī)自動進(jìn)入支持通氣階段，以最低壓力，最佳RR通氣，理論上可自動從指令通氣支持通氣脫機(jī)。此模式尚不能用于10公斤以下嬰幼兒。呼吸機(jī)參數(shù)及其調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP是決定VT 的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加MV，進(jìn)而使PaCO2下降。 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R，一般設(shè)定FR：56L/min；高壓

9、通氣：810L/minFR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值，并影響壓力波形 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPCV時：PIP決定波的高度，Ti決定壓力平臺持續(xù)的時間，隨著Ti延長：波形由正弦形方形矩形 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP設(shè)置水平高低取決于Raw 和Crs 同一PIP，VT因肺順性、氣道阻力而異為保證適當(dāng)?shù)腣T，PIP的調(diào)節(jié)應(yīng)： 因人而異（胎齡、體重） 因病而異（病種、病情、病期） 個別化、動態(tài)化 并根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié) 開放肺工具（open lung tool)有助選擇PIP 以減少肺的壓力損傷呼吸機(jī)參

10、數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP正常情況下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O； 呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O； 重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O； 嚴(yán)重肺實(shí)變：25-35cmH2O； 極其嚴(yán)重肺實(shí)變：35cmH2O，可以結(jié)合高PEEP進(jìn)行肺復(fù)張式通氣法。一般不宜30cmH2O，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP機(jī)械通氣時PEEP與自主呼吸時的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定的正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q比例。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP分類：2-3cmH2O的PEEP稱為低PEEP； 4-7cmH2

11、O為中PEEP； 8cmH2O為高PEEP。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP初調(diào)值： 無肺部病變者2-3cmH2O； 有肺不張型病變、功能殘氣量減少者為4-6cmH2O； 有阻塞性病變、功能殘氣量增加者為0-3cmH2O。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR決定MV重要因素，增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時也有利于PaO2的提高。一般分類： RR 40次/分：慢RR RR 40-60次/分：中RR RR 60次/分：快RR。無肺部病變者為20-25次/分；有肺部病變時，生理死腔增加或PaCO2超過70mmHg，RR可增至30-45次/分。

12、 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiO2呼吸器的FiO2為。FiO2調(diào)節(jié)原則：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早產(chǎn)）。毋須使用高FiO2來達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒BPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值： 在無呼吸道病變者 在有肺部病變時為時間常數(shù)（TC）時間常數(shù)（time constant，TC）：指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時間，或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需時間TC與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個TC的時間，95%的潮氣量能排出；經(jīng)5個TC，99的潮氣量能排出時間常數(shù)（TC）TC在不

13、同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至秒，而MAS病人的TC常較長。計算公式： TC（sec）= CL（L/cmH2O）Rt（cmH2）時間常數(shù)（TC）正常足月兒： 2O Rt = 30cmH2RDS： 2O Rt = 30cmH2MAS： 2O Rt = 120cmH2呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：Ti和I:ETi一般設(shè)定在秒，TE至少維持秒或以上。正常新生兒自主呼吸時，I:E為，肺不張型病變宜為，阻塞型病變宜為。調(diào)節(jié)I:E時，應(yīng)注意是否超過最低Ti或最低TE。適當(dāng)延長吸氣時間（尤其反I:E時），可提高PaO2。 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR達(dá)到MV的倍

14、（4-10L/min）足以清除CO2，并補(bǔ)充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴(yán)重時需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8-10L/min）達(dá)到，此時形成方形壓力波形，利于肺泡擴(kuò)張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形波形由相關(guān)因素互相作用決定VCV時：多呈斜坡形 坡度隨FR、TI而變化PCV時：FR決定壓力上升速度 TI決定平臺壓持續(xù)時間調(diào)節(jié)吸氣壓上升時間（Trise）：5、10、20 調(diào)節(jié)吸氣末停頓（Tpause）：10、20、30 可改變波形，改善效果！呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):壓

15、力波形許多呼吸機(jī)有波形旋鈕，可在PCV或VCV時 直接調(diào)節(jié)波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰壓持續(xù)時間短，MAP較低防治肺泡萎陷、改善通氣分布較差，不影響靜脈回流，氣漏少。方形、矩形：優(yōu)缺點(diǎn)恰好相反呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。MAP增高，提示氧合功能增強(qiáng)。提高M(jìn)AP的方法： 提高PIP 提高PEEP 延長Ti 增加FR（加速吸氣壓上升時間）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP12cmH2O為高M(jìn)AP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。呼吸

16、機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機(jī)械通氣時，要求呼吸機(jī)潮氣量在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的倍。 其原因?yàn)椋汉粑鞴艿理槕?yīng)性的存在 管道死腔量的增加肺保護(hù)性通氣：小潮氣量(58ml/kg)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):SPONT(Auto)和SIMV時的其他參數(shù)觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至1cmH2O 過高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加 過低：易致誤觸發(fā)壓力支持（PSV）：補(bǔ)充自主吸氣壓的不足， 一般調(diào)至較PIP低24cmH2O即可容量支持（VSV）：補(bǔ)充自主呼吸潮氣量的不足，一般調(diào)至56ml/kg即可呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):卸載（Unloading）或PAV通過微機(jī)

17、測算患兒呼吸道的順應(yīng)性和阻力，減輕彈性和（或）阻力負(fù)荷，減少呼吸作功。彈性（E）卸載旋鈕：04mbar/ml 阻力（R）卸載旋鈕：0 實(shí)際上可視為對患兒吸氣努力的放大初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO290%血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo)肺力學(xué)監(jiān)測可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 快RR：60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：小VT：4-6ml/kg血?dú)饽繕?biāo)pH：PaO2：50-70PaCO2：45-55壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 低R

18、R：20-40bpm中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：VT ：5-8ml/kg 血?dú)饽繕?biāo)pH：PaO2：50-70PaCO2：55+ 壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：MAS(無PPHN）呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 相對快頻率：40-60bpm（視PaCO2而定）低-中PEEP：0-3呼氣時間：如有氣體滯留：呼氣時間增至，PEEP降至3-4 血?dú)饽繕?biāo)pH：PaO2：60-80PaCO2：40-50 壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 相對高RR：50-70bpmPIP：15-25PEEP：3-4Ti：FiO2：80-

19、100% 血?dú)饽繕?biāo)pH：PaO2：70-100PaCO2：30-40 壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) RR：10-15bpmPIP：7-15PEEP：3FiO2：25% 血?dú)饽繕?biāo)pH：PaO2：50-70PaCO2：50+ 壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍內(nèi)。適當(dāng)?shù)难獨(dú)夥秶海琍aO260-80mmHg（足月兒），50-70mmHg（早產(chǎn)兒）， PaCO2 40-50mmHg。一般應(yīng)用呼吸機(jī)后30min至1h首次測定血?dú)?，以指?dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。以后q4h

20、復(fù)查，病情好轉(zhuǎn)后可延長至q6-8h。 新生兒PaO2與低氧血癥正常新生兒PaO2： 13.33kpa(80100mmHg)低氧血癥： PaO210.66kpa(80mmHg)稱為低氧血癥 輕度：10.53kpa(6079mmHg) 中度：7.86kpa(4059mmHg) 重度：100mmHg可 降10；RR：每次可調(diào)2-10次/分；PIP：每次可調(diào)2-3cmH2O；PEEP：每次調(diào)1-2cmH2O；Ti或TE：每次調(diào)秒。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：提高PaO2：動脈氧合決定于MAP和FiO2 增加FiO2； 提高PIP； 增加RR； 提高PEEP； 延長Ti及吸氣平臺。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)

21、節(jié)方法及目的：降低PaCO2：增加潮氣量或RR均可增加每分肺泡通氣量，促進(jìn)CO2排出 提高PIP； 增加RR； 降低PEEP。機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與管理機(jī)械通氣時肺力學(xué)監(jiān)測三種波型 流速-時間曲線 壓力-時間曲線 容量-時間曲線 二個圖形 壓力-容量環(huán) 流速-容量環(huán) 肺力學(xué)監(jiān)測的意義監(jiān)測機(jī)械通氣的參數(shù)是否合適動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運(yùn)動的程度評價某些藥物的治療效果容量-時間曲線InspirationExpiration時間 (sec)Volume (ml)Inspiratory Tidal VolumeTI漏 氣123456SECVTLitersAA = exhalation tha

22、t does not return to zero壓力-時間曲線InspirationPaw (cm H2O)時間 (sec)ExpirationTIPIPPEEPTE患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10壓力-時間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣Expiration容量通氣流速-時間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration流量與時間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low (L/min)Time (sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patients effort對支氣管擴(kuò)張

23、劑的反應(yīng)BeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TEAUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM 吸氣時間 Short Normal Long適宜的吸氣時間500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0壓力-容量環(huán)(P-V環(huán)) Ex

24、piration02040602040-60LITERSPawcmH2OInspirationVT Counterclockwise肺順應(yīng)性變化與P-V 環(huán)Volume (mL)Preset PIPVT levelsPaw (cm H2O)肺順應(yīng)性IncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation肺過度擴(kuò)張BA0204060-20-40-60LITERSPawcmH2OCA = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT肺過度擴(kuò)張Vo

25、lume (ml)Pressure (cm H2O) VT變化很小Paw risesNormalAbnormal氣漏Volume (ml)Pressure (cm H2O)Air Leak呼吸功（WOB） A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)BA阻力（ Raw ）增加Pressure (cm H2O)Higher PTANormal SlopeVol (mL)Lower SlopeCMV的壓力/容量環(huán)constant flow-1000100200300400500600Vol ml-505101520Paw

26、 cmH2O?Increased RexPCV的壓力/容量環(huán)-1000100200300400500600Vol ml-505101520Paw cmH2O?Crs, Raw, PEEPi by LSF壓力-容量環(huán)Ventilator work of breathing-1000100200300400500600Vol ml-505101520Paw cmH2OVentPatient WOBimp壓力-容量環(huán)Spontaneous, PSV-1000100200300400500600Vol ml-505101520Paw cmH2OPatient WOBimp機(jī)控和自控的壓力/容量環(huán)變化流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume (ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow (L/min)PI