腦卒中偏癱感覺障礙的康復(fù)

1、腦卒中偏癱感覺障礙的康復(fù) 廖春華 2014-10唐都醫(yī)院康復(fù)科唐都醫(yī)院康復(fù)科一 感覺的定義 是指人腦對(duì)直接作用于感受器的客觀事物的個(gè)別屬性的反應(yīng)。唐都醫(yī)院康復(fù)科二 一般感覺的分類淺感覺深感覺復(fù)合感覺皮膚及粘膜的感覺、痛覺、溫度覺和壓覺。受外在環(huán)境的理化刺激而產(chǎn)生。運(yùn)動(dòng)覺、震動(dòng)覺、位置覺。由體內(nèi)肌肉收縮，刺激了本體感受器（肌梭、腱梭等）而產(chǎn)生的感覺。皮膚定位感覺、兩點(diǎn)辨別感覺、體表圖形感覺、實(shí)體辨別覺。這些感覺是大腦綜合分析、判斷的結(jié)果。三 一般感覺傳到通路痛溫覺軀干、四肢部皮膚脊神經(jīng)節(jié)脊髓后角細(xì)胞白質(zhì)前連合交叉脊髓丘腦側(cè)束丘腦腹后外側(cè)核丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢中央后回和中央旁小葉唐都醫(yī)院康復(fù)科觸覺

2、 皮膚感受器脊神經(jīng)節(jié)大部分纖維進(jìn)入脊髓后索，上升加入薄束核、楔束核內(nèi)側(cè)丘系；小部分纖維進(jìn)入脊髓后角細(xì)胞，形成脊髓丘腦前束；丘腦腹后外側(cè)核丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢大腦皮質(zhì)中央后回唐都醫(yī)院康復(fù)科頭面部痛溫觸（粗）度覺頭面部皮膚及口鼻咽粘膜三叉神經(jīng)半月節(jié)腦干三叉神經(jīng)核三叉丘系 丘腦腹后內(nèi)側(cè)核內(nèi)囊后肢中央后回唐都醫(yī)院康復(fù)科深感覺傳導(dǎo)徑路肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)薄束核、楔束核內(nèi)側(cè)丘系丘腦腹后外側(cè)核丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢中央后回和中央旁小葉面部深感覺傳導(dǎo)路不清 唐都醫(yī)院康復(fù)科四不同部位損害對(duì)感覺的影響腦干丘腦內(nèi)囊腦皮質(zhì)延髓外側(cè):損害脊髓丘腦束和三叉神經(jīng)脊束、脊束核，引起對(duì)側(cè)半身和同側(cè)面部痛、溫度覺缺失，交叉性感

3、覺障礙。橋腦上部、中腦：對(duì)側(cè)面部及偏身的深淺感覺障礙。對(duì)側(cè)深、淺感覺缺失或減退，深感覺障礙重于淺感覺，遠(yuǎn)端重于近端，上肢重于下肢，常伴有自發(fā)性疼痛或感覺倒錯(cuò)或過敏。對(duì)側(cè)偏身深、淺感覺障礙，并伴有偏癱或偏盲，即“三偏征”。局部損傷導(dǎo)致對(duì)側(cè)單肢出現(xiàn)復(fù)合性感覺或皮質(zhì)感覺障礙，淺感覺正常或輕度障礙。唐都醫(yī)院康復(fù)科五 一般感覺檢查的內(nèi)容觸覺用棉簽輕觸皮膚或黏膜，詢問有否覺察及敏感程度。對(duì)異常區(qū)域做出標(biāo)記。檢查的順序:面部、頸部、上肢、軀干、下肢。唐都醫(yī)院康復(fù)科壓覺讓患者閉眼，檢查者用大拇指使勁地去擠壓肌肉或肌腱，讓患者指出感覺。對(duì)癱瘓的患者，壓覺檢查常從有障礙部位到正常的部位。唐都醫(yī)院康復(fù)科淺感覺感覺的

4、檢查痛覺用銳針輕刺皮膚，詢問有無疼痛感及疼痛的程度。用力適當(dāng)，檢查時(shí)自上而下，從一側(cè)到另一側(cè)，從無痛區(qū)到正常區(qū)。先檢查面部、上肢、下肢然后進(jìn)行上下和左右的比較。唐都醫(yī)院康復(fù)科淺感覺感覺的檢查溫度覺分別用盛冷水5-10盛熱水40-45 的試管輕觸皮膚詢問患者的感覺。唐都醫(yī)院康復(fù)科淺感覺感覺的檢查位置覺檢查者將患者肢體放成某一姿勢(shì)，詢問患者能否描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿。唐都醫(yī)院康復(fù)科深感覺感覺的檢查運(yùn)動(dòng)覺檢查者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側(cè)，上下被動(dòng)移動(dòng)5度左右，詢問是否感覺極其移動(dòng)的方向。唐都醫(yī)院康復(fù)科深感覺感覺的檢查振動(dòng)覺用音叉置于患者骨骼突出部位上，請(qǐng)患者指出音叉有無震動(dòng)和持續(xù)時(shí)間并做兩側(cè)、

5、上下對(duì)比。（胸骨、鎖骨、肩峰、鷹嘴、尺橈骨小頭、髂前上棘、內(nèi)外踝）唐都醫(yī)院康復(fù)科深感覺感覺的檢查兩點(diǎn)辨別覺 用雙腳規(guī)以1或2點(diǎn)交替接觸皮膚，讓患者說出1點(diǎn)或2點(diǎn)，至能回答2點(diǎn)最小距離為止。(正常身體各部位辨別2點(diǎn)能力不一，口唇為2-3mm；指尖為 3-6mm，手掌、足底為15-20mm，手背、足背30mm，上臂和大腿75mm，前胸40mm，背部40-50mm）唐都醫(yī)院康復(fù)科復(fù)合感覺的檢查圖形覺患者閉目，用鉛筆或火柴棒在患者皮膚上寫數(shù)字或畫圖形（圓形、方形、三角形），詢問患者能否感覺并辨認(rèn)，應(yīng)雙側(cè)對(duì)照。唐都醫(yī)院康復(fù)科復(fù)合感覺的檢查實(shí)體覺 檢查時(shí)將患者熟悉的物品放在其手中，讓他閉目充分觸摸，說出物

6、品的名稱或特性(大小、形狀、軟硬、原料等)。唐都醫(yī)院康復(fù)科復(fù)合感覺的檢查復(fù)合感覺的檢查皮膚定位覺囑患者閉目，檢查者以手指或筆桿等輕觸患者皮 膚后，請(qǐng)患者用手指指出刺激部位，然后測(cè)量與刺激部位的距離。（正常誤差手部3.5mm，軀干部1cm）唐都醫(yī)院康復(fù)科質(zhì)地識(shí)別覺分別將棉、毛、絲、橡皮等不同質(zhì)地的物質(zhì)放入患者手中，讓患者觸摸分辨，說出材料的名稱（如絲綢或光滑/粗糙）。 復(fù)合感覺的檢查唐都醫(yī)院康復(fù)科重量覺 用重量相差至少1倍的形狀、大小相同的兩物體先后 放入一側(cè)手中或雙側(cè)同時(shí)分別放置不同重量的物體，讓患者區(qū)別。復(fù)合感覺的檢查六 感覺評(píng)定的記錄 觸覺用黑筆；痛覺用藍(lán)筆；溫度覺用紅筆；本體覺用黃筆。

7、唐都醫(yī)院康復(fù)科內(nèi)容計(jì)分2內(nèi)容計(jì)分2輕觸覺本體感覺上肢手掌肩肘大腿腕足跟拇指髖膝踝足趾Fulg-meyer感覺功能評(píng)定輕觸覺：0分：無感覺、感覺麻木；1分 感覺過度/異常 2分：感覺正常。本體感覺：0分：無感覺；1分：與健側(cè)比，75%的回答正確。2分：全部回答正確，與健側(cè)相比沒有或只有少許差異。七 感覺功能的康復(fù) 觸覺和本體感覺是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的前提，腦卒中常導(dǎo)致偏身感覺障礙，它對(duì)軀體的協(xié)調(diào)、平衡、姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)功能有明顯影響。同時(shí)由于感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷、創(chuàng)傷以及感染等。唐都醫(yī)院康復(fù)科感覺訓(xùn)練的基本原則因?yàn)楫惓５募埩Ω蓴_感覺體驗(yàn)，因此在感覺訓(xùn)練前要糾正異常肌緊張使其正常化；抑制異常姿勢(shì)和病理

8、運(yùn)動(dòng)模式（神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)）。施加感覺刺激時(shí)，必須防止刺激造成的痙攣加重。為獲得最佳治療效果必須取得患者的合作。治療者與患者應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備，感覺的恢復(fù)不可能在短時(shí)間出現(xiàn)。唐都醫(yī)院康復(fù)科感覺訓(xùn)練的基本原則感覺在訓(xùn)練需要成百上千次的重復(fù)，因此感覺訓(xùn)練的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括在每個(gè)治療單元中。每一項(xiàng)訓(xùn)練都要在有和無視覺反饋兩種情況下進(jìn)行。常用多感覺訓(xùn)練法結(jié)合，感覺和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的結(jié)合，患肢和健肢的結(jié)合，促進(jìn)功能恢復(fù)，根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法和訓(xùn)練工具，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。 唐都醫(yī)院康復(fù)科八 訓(xùn)練的內(nèi)容經(jīng)皮電刺激感覺脫敏訓(xùn)練 刺激的識(shí)別Rood技術(shù)代償療法 功能性感覺再訓(xùn)練質(zhì)地覺

9、訓(xùn)練 觸覺訓(xùn)練深感覺訓(xùn)練實(shí)體覺訓(xùn)練1觸覺訓(xùn)練先恢復(fù)移動(dòng)性觸覺，再恢復(fù)固定性觸覺：用鉛筆橡皮頭壓在治療部位并來回移動(dòng)，要求患者注視壓點(diǎn)，以視覺協(xié)助判斷壓點(diǎn)的位置，然后閉上眼睛感受壓點(diǎn)的觸感。反復(fù)練習(xí)，當(dāng)患者能夠分辯移動(dòng)性觸覺后，可采用按壓固定一點(diǎn)的方式訓(xùn)練固定觸覺的定位。睜眼-閉眼-再睜眼。先恢復(fù)鈍覺，后恢復(fù)敏銳覺：用不同性質(zhì)物體作為素材進(jìn)行識(shí)別訓(xùn)練。起初應(yīng)采用鈍性較重的刺激，隨著功能的改善，刺激變得越來越輕細(xì)。不要采用尖銳的刺激。唐都醫(yī)院康復(fù)科2 深感覺訓(xùn)練早期進(jìn)行良姿位（抗痙攣體位）訓(xùn)練，患肢負(fù)重，手法擠壓關(guān)節(jié)，以及PNF訓(xùn)練。使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周肌腱、關(guān)節(jié)感受器得到更多輸入信號(hào)。進(jìn)行平衡功

10、能訓(xùn)練，坐搖椅，訓(xùn)練直立反應(yīng)、保護(hù)性反應(yīng)。視覺生物反饋訓(xùn)練，鏡前通過視覺代償來感知各關(guān)節(jié)所在的位置。放置訓(xùn)練，將上肢或下肢保持在一定的空間位置，反復(fù)訓(xùn)練，直到患者自己能完成這一動(dòng)作。唐都醫(yī)院康復(fù)科唐都醫(yī)院康復(fù)科3 實(shí)體覺的訓(xùn)練應(yīng)在安靜的治療室中進(jìn)行，訓(xùn)練過程中要求遮蔽患者雙眼。先讓患者盡可能通過觸摸來識(shí)別和描述手中物品的特征如形狀、大小、名稱。允許其睜開眼睛?？捎媒∈种貜?fù)上述訓(xùn)練，然后再用患手訓(xùn)練。以后，讓患者辨認(rèn)暗箱中的目標(biāo)物品，連續(xù)成功后，在暗箱中增加新物品。可以選擇日常生活中經(jīng)常使用的物件。起初宜選擇體積大、形狀不相似的物件，然后，逐步升級(jí)至體積越來越小、形狀越來越相似的物件，并要求患者

11、在限定的時(shí)間內(nèi)完成。唐都醫(yī)院康復(fù)科4 質(zhì)地覺的訓(xùn)練 起初讓患者觸摸質(zhì)地差別較大，品種、數(shù)量較少的一組刺激物。隨著功能進(jìn)展，逐漸縮小質(zhì)地的差別，擴(kuò)大刺激物品的品種和數(shù)量。刺激物可以選用質(zhì)地粗細(xì)不一的砂紙和質(zhì)地、柔軟度不一的紡織品。睜眼-閉眼-再閉眼。唐都醫(yī)院康復(fù)科5 刺激的識(shí)別 讓患者用手抓?。ㄓ米阌|壓）不同形狀、大小與質(zhì)地的物件，要求其仔細(xì)體會(huì)抓取動(dòng)作多帶來的感覺。可指導(dǎo)患者將手插入砂、豆或冰中進(jìn)行訓(xùn)練。唐都醫(yī)院康復(fù)科6 功能性感覺再訓(xùn)練功能性訓(xùn)練時(shí)影響腦可塑性的重要因素，也為感覺障礙的功能再訓(xùn)練提供了理論依據(jù)。通過感受器接受傳入性沖動(dòng)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)感覺、運(yùn)動(dòng)功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新

12、恢復(fù)。適于能夠感覺到針刺、溫度變化以及壓力，但觸覺定位、兩點(diǎn)分辨以及觸覺識(shí)別功能受損的患者。 功能性感覺再訓(xùn)練原則應(yīng)在損傷后盡早開始，并在功能性活動(dòng)中進(jìn)行。每項(xiàng)訓(xùn)練都都要在有和無視覺反饋兩種情況下進(jìn)行。既要有難度又不能使患者產(chǎn)生挫折感。選擇安靜的環(huán)境；要持之以恒。每次治療時(shí)間不宜過長(zhǎng)（15分鐘左右），每天2-4次。提倡雙手同時(shí)進(jìn)行，有利于提高感覺再訓(xùn)練的效果。所使用的物件必須安全、無傷害。唐都醫(yī)院康復(fù)科功能性感覺再訓(xùn)練可讓患者雙手操作螺栓、錢幣、鑰匙及其它生活用品。也可以捏橡皮泥，拋接球袋。鼓勵(lì)患者完成扣紐扣、系鞋帶、穿脫衣服等日常生活活動(dòng)，甚至試著讓患者使用工作中常用的工具。如果受累的是優(yōu)勢(shì)

13、手，盡早鼓勵(lì)患者用手寫字、用餐具吃飯。但應(yīng)避免意外損傷的發(fā)生。唐都醫(yī)院康復(fù)科7感覺脫敏訓(xùn)練脫敏治療用于身體某些部位對(duì)正常范圍內(nèi)的刺激出現(xiàn)感覺異常過敏時(shí)或存在不舒服感覺時(shí)，旨在減輕過敏部位的不舒適感（如疼痛）。開始時(shí)，采用患者能耐受的輕柔的觸覺刺激，待患者適應(yīng)后，漸增加刺激強(qiáng)度，直至能耐受較強(qiáng)的觸覺刺激而不產(chǎn)生疼痛。唐都醫(yī)院康復(fù)科3. 可以先用棉花摩擦敏感區(qū)，然后改用棉布或質(zhì)地 較粗糙的毛巾摩擦敏感區(qū)，再發(fā)展到將肢體反復(fù) 插入裝有碎粒、黃砂、米粒、圓珠等物的桶中。4. 由輕到重地振動(dòng)、按摩、叩打敏感區(qū)也有助于降 低感覺的敏感度。唐都醫(yī)院康復(fù)科8 Rood技術(shù)觸覺刺激 快速擦刷法是用（電動(dòng)）刷子，在患處皮膚刺激3-5秒，若刺激后30秒無反應(yīng)，可重復(fù)3-5次。溫度覺刺激 冰刺激或溫?zé)岽碳?。本體感覺刺激 肌肉牽伸、叩擊肌腱或肌腹、肌肉收縮抗阻、用力擠壓關(guān)節(jié)等。唐都醫(yī)院康復(fù)科9 代償療法由于感覺障礙，造成患者缺乏保護(hù)性感覺反饋，容易發(fā)生燙傷、凍傷、切割傷或壓瘡等繼發(fā)性損失。指導(dǎo)患者保護(hù)感覺缺