10傳染肝炎病人的護(hù)理

1、第十章 第三節(jié) 肝炎病人的護(hù)理贛州衛(wèi)校內(nèi)科教研室主要內(nèi)容 概述概念護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)病原學(xué)流行病學(xué)病理身體狀況輔助檢查護(hù)理措施健康指導(dǎo)概況 簡(jiǎn)稱肝炎，屬于乙類傳染病，是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M全身性疾?。?臨床上以乏力、食欲減退、厭油膩、肝大、肝功異常為主要表現(xiàn)，部分病例可有黃疸和發(fā)熱；概念概況病原學(xué)HAV是單股線狀RNA病毒，感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，無(wú)包膜對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，耐酸堿；56耐30min，室溫下生存1周；煮沸5min滅活；紫外線1min、1.52.5mg/L余氯15min、3%甲醛5min可滅活感染后早期產(chǎn)生IgM型抗體，可持續(xù)812周，IgG抗體可長(zhǎng)期存在；

2、IgM是近期感染標(biāo)志，IgG是過去感染標(biāo)志概況病原學(xué)HBV屬于嗜肝DNA病毒科，電鏡下可見三種病毒顆粒：Dane顆粒，又稱大球形顆粒，是完整的HBV顆粒，分胞膜(含HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪)和核心(環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶和HBcAg，是病毒復(fù)制主體)兩部分；小球形顆粒；管狀顆粒；后兩者不是完整的病毒顆粒，是HBV的一個(gè)部分，僅含包膜蛋白抵抗力很強(qiáng)，耐604h及一般濃度消毒劑，煮沸10min、6510h、高壓蒸汽15min、5%次氯酸鈉、3%漂白粉液、0.2%新潔爾滅可滅活；失活的HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性； HBV基因組易突變，與慢性肝炎、肝硬化、肝癌密切相關(guān)概況

3、病原學(xué)HBV抗原系統(tǒng)HBsAg存在于三種顆粒中HBV感染的主要標(biāo)志產(chǎn)生HBsAbHBcAgDane顆粒中，血液不易檢出刺激產(chǎn)生HBcAb(IgG、IgM)表明病毒在復(fù)制HBeAgDane顆粒中，游離于血液病毒復(fù)制和強(qiáng)傳染性指標(biāo)產(chǎn)生HBeAb，代表預(yù)后良好概況病原學(xué)HCV屬黃病毒科，為球形病毒顆粒，其基因組為線狀單股正鏈RNA；是5中肝炎病毒中最易發(fā)生變異的病毒，6個(gè)基因型中我國(guó)以Ib型為主10%20%氯仿、1:1000甲醛6h及6010h或1005min可滅活抗-HCV不是保護(hù)性抗體，而是HCV感染標(biāo)志；IgM型抗-HCV在發(fā)病后即可檢測(cè)到，持續(xù)13月，若持續(xù)陽(yáng)性提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性；

4、IgG型抗-HCV出現(xiàn)較遲概況病原學(xué)HDV完整的HDV有外殼和核心，外殼是HBsAg，核心有HDAg和基因組HDV RNA感染有兩種形式：共同感染-與HBV同時(shí)感染；重疊感染-在慢性乙肝或HBV攜帶者基礎(chǔ)上再感染HDV抗-HDV不是保護(hù)性抗體概況病原學(xué)HEV1989年美國(guó)夏威夷國(guó)家肝癌會(huì)，將腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名為HEV屬萼狀病毒科，電鏡下為球形顆粒，無(wú)包膜，基因組為單股正鏈RNA對(duì)高熱、氯仿、氯化銫敏感在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽道排出概況病原學(xué)HGV它們對(duì)肝臟和肝外的致病性至今尚不能確定，特別是TTV的感染未發(fā)現(xiàn)對(duì)人體有致病性庚型肝炎病毒TTV輸血傳染性病毒新近發(fā)現(xiàn)的肝炎相關(guān)病毒概況

5、流行病學(xué)傳染源急、慢性病人，亞臨床感染者和病毒攜帶者甲、戊肝：急性病人和亞臨床感染者，病前2周和病后1周糞便排病毒最多，傳染性最強(qiáng)乙、丙、丁肝：慢性病人和攜帶者是最主要傳染源傳播途徑糞口：甲、戊肝，方式包括生活接觸(手、玩具污染食物)、水(戊肝爆發(fā)流行主要方式)、食物(糞便污染，甲肝爆發(fā)流行)、媒介(蒼蠅、蟑螂污染食物)體液和血液：乙、丙、丁肝，血液傳播包括不潔注射、針刺、血液和血制品(HCV)、共用牙刷剃刀等，密切接觸包括唾液、精液和陰道分泌物，醫(yī)源性包括牙科器械、血透等母嬰：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道分娩、哺乳和喂養(yǎng)等傳播HBV易感人群甲肝以學(xué)齡前兒童最易感，乙肝多見嬰幼兒及青少年，丙肝見于各年齡組，丁

6、肝普遍易感，戊肝以孕婦較易感概況病理肝炎基本病變?yōu)楦渭?xì)胞腫脹、氣球樣變性或嗜酸性變性，可有點(diǎn)灶狀或融合性壞死或凋亡小體，炎細(xì)胞浸潤(rùn)及庫(kù)普佛細(xì)胞增生肥大；慢性病例見肝纖維增生形成纖維間隔，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞；重型肝炎見大量肝細(xì)胞壞死概況病程15日以內(nèi)15日至半年病程半年以上護(hù)理評(píng)估身體狀況潛伏期甲肝：545天，平均30天乙肝:30180天，平均70天丙肝：15150天，平均50天丁肝：28140天戊肝：1070天，平均40天護(hù)理評(píng)估身體狀況急性黃疸型肝炎黃疸前期：畏寒、發(fā)熱、乏力等病毒血癥；納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹等消化道表現(xiàn)；本期末出現(xiàn)尿黃黃疸期：持續(xù)26周，2周達(dá)高峰，尿色如濃茶，

7、鞏膜和皮膚黃染恢復(fù)期：持續(xù)4周，黃疸逐漸消退，肝脾回縮，肝功逐漸正常急性無(wú)黃疸型肝炎主要為消化道癥狀，因不易發(fā)現(xiàn)而成為重要傳染源護(hù)理評(píng)估身體狀況慢性肝炎肝炎病程超過半年者慢性肝病體征：面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌或肝脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT反復(fù)或持續(xù)升高，A降低G增高，A/G比值異常，膽紅素升高重型肝炎(以慢性多見)黃疸迅速加深，膽紅素高于171mol/L肝進(jìn)行性縮小，肝臭出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)40%迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸肝性腦病、肝腎綜合征護(hù)理評(píng)估身體狀況淤膽型肝炎“三分離”：黃疸深，消化道癥狀輕，ALT升高不明顯，PTA下降不明顯“梗阻性”：黃疸加深同時(shí)，伴全身皮膚瘙癢，糞便顏色變淺

8、或灰白色護(hù)理評(píng)估輔助檢查肝功能檢查酶學(xué)：ALT是判斷肝細(xì)胞損害重要指標(biāo)；重型肝炎大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨黃疸加深反而下降，稱膽-酶分離蛋白：白蛋白由肝合成，球蛋白由漿細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)合成；慢性肝病時(shí)白蛋白下降，球蛋白升高，A/G比值下降膽紅素：黃疸型直、間接膽紅素均高，淤膽型以直接膽紅素升高為主凝血酶原活動(dòng)度(PTA)：與肝損程度成反比，重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，預(yù)后愈差護(hù)理評(píng)估輔助檢查HAV標(biāo)志物抗-HAV-IgM：近期感染，確診指標(biāo)抗-HAV-IgG：保護(hù)性抗體HCV標(biāo)志物抗-HCV-IgM：見于急性期，治愈后消失高效價(jià)抗-HAV-IgG：提示現(xiàn)癥感染低效價(jià)抗-HAV-I

9、gG：見于恢復(fù)期HDV標(biāo)志物急性感染時(shí)HDAg僅出現(xiàn)數(shù)天，而后出現(xiàn)抗-HDV-IgM抗-HDV-IgG見于慢性丁肝HEV標(biāo)志物IgM型和IgG型(持續(xù)時(shí)間1年)抗-HEV均作為近期感染指標(biāo)護(hù)理評(píng)估輔助檢查HBV DNA和DNAP均位于HBV核心，是反映HBV感染最直接、最特異和最靈敏指標(biāo)，陽(yáng)性提示HBV存在、復(fù)制，傳染性強(qiáng)治療要點(diǎn)以對(duì)癥支持治療為主；適當(dāng)補(bǔ)充VitB和VitC，靜脈補(bǔ)充適量GS；甲、戊肝為自限性，需抗病毒治療，成人乙肝多可恢復(fù)亦不需抗病毒；急性丙肝早期用干擾素(300萬(wàn)u，皮下，隔日1次，療程36月)，可減少轉(zhuǎn)慢率綜合治療，保肝及支持(VitB、促解毒藥如還原型谷胱甘肽、促能力

10、代謝如肌酐和ATP及輔酶A、促蛋白代謝如肝安、改善微循環(huán)而退黃如654-II)、降酶藥(如五味子類、垂盆草沖劑)、抗病毒(如干擾素、拉米夫定和阿德福韋酯等核苷類藥)、中醫(yī)中藥等以支持對(duì)癥為基礎(chǔ)的綜合治療，促再生(如肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子)、防治并發(fā)癥(如出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征)、人工肝支持系統(tǒng)(體外裝置將病人體內(nèi)高膽紅素和炎性因子血漿吸出，將等量血漿回輸)、肝移植急性肝炎慢性肝炎重型肝炎護(hù)理措施休息活動(dòng)：活動(dòng)期臥床休息以增加肝血流有利肝細(xì)胞修復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功改善后逐漸增加活動(dòng)，以不疲勞為度；肝功正常13月后可恢復(fù)日常活動(dòng)及工作，但應(yīng)避免勞累生活護(hù)理：協(xié)助重者進(jìn)餐、沐浴、如廁等

11、活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量合理飲食解釋肝是營(yíng)養(yǎng)代謝的重要器官合理飲食可改善營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)，有利肝功恢復(fù)飲食原則急性期：宜清淡、易消化、富含維生素流質(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)GS、脂肪乳和維生素黃疸消退期：休息者熱量84105kJ/(kgd)，上班者126147kJ/(kgd),蛋白1.52.0g/(kgd)，碳水化合物300400g/d，脂肪5060g/d飲食禁忌不宜長(zhǎng)期高糖高熱量飲食，防誘發(fā)DM和脂肪肝，腹脹者減少產(chǎn)氣食物禁飲酒，會(huì)使脂肪變性和致癌評(píng)估營(yíng)養(yǎng)每周測(cè)體重評(píng)估每天食量，監(jiān)測(cè)RBC計(jì)數(shù)、Hb水平等護(hù)理措施說(shuō)明干擾素治療目的、意義和可能的不良反應(yīng)，及反應(yīng)持續(xù)的時(shí)間發(fā)熱反應(yīng)在

12、最初35次發(fā)生，以第1次注射后23h最明顯；脫發(fā)在中、后期，停藥可恢復(fù)；少數(shù)有肝損，酌情繼續(xù)治療或停藥；WBC降低常見，當(dāng)3.0109/L中性粒1.5109/L或PLT40109/L可減量甚至停藥不要自行停藥或加量，定期復(fù)查肝功、血象和病毒標(biāo)志物用藥護(hù)理定期復(fù)查用藥宣教潛在并發(fā)癥：干擾素不良反應(yīng)健康指導(dǎo)控制傳染源隔離治療病人管理攜帶者切斷傳播途徑養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣防止體液、血液傳播保護(hù)易感人群免疫接種職業(yè)暴露后處理1.局部應(yīng)急處理2.盡早注射乙肝免疫球蛋白3.接種乙肝疫苗職業(yè)暴露后處理1在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出血液，再用肥皂水清洗皮膚，NS沖洗黏膜；沖洗后用酒精或碘伏消毒2HBsAg陽(yáng)性或HBsAb陽(yáng)性可不予特