指南計劃-邵志敏教授課件

1、中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范2011版更新紀(jì)要邵志敏復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范“CACA Guideline for Breast Cancer”目的：提高我國乳腺癌診治的整體水平要求：權(quán)威性、共識性，既順應(yīng)國際發(fā)展潮流（定期更新），又符合國情編撰內(nèi)容（2007版，2009版）浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺X線檢查與報告規(guī)范乳腺癌術(shù)后病理診斷報告規(guī)范乳腺癌篩查指南乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南乳腺導(dǎo)管原位（內(nèi)）癌治療指南產(chǎn)生方法：提出草案 2006.06專家評審 2006.09共識會議 2006.11意見反饋和三

2、輪修訂 2006.12-2007.0307版發(fā)布及巡講 2007.04-2007.12對07版修訂更新 2008.10,2009年發(fā)布對09版全新修訂增補 2011.04,11版即將發(fā)布 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范“CACA Guideline for Breast Cancer”指南紙質(zhì)版本網(wǎng)路平臺指南推廣指南全國繼續(xù)教育巡回演講（20多個省（直轄市） 長 沙（湘）、寧 波（浙）、上 海（滬）、鄭 州（豫）石家莊（冀）、福 州（閩）、深 圳（粵）、沈 陽（遼）重 慶（渝）、廣 州（粵）、杭 州（浙）、溫 州（浙）南 昌（贛）、南 京（蘇）、長 春（吉）、成 都（川）濟 南（魯）、煙 臺

3、（魯）、西 安（陜）、北 京（京）合 肥（徽）、武 漢（鄂）參加6000余人次2011版目錄一 篩查與診斷乳腺篩查指南乳腺X線檢查和報告規(guī)范 乳腺超聲檢查和報告規(guī)范乳腺MRI檢查和報告規(guī)范（增加）影像定位下乳腺組織活檢指南（增加）術(shù)后病理檢查和報告規(guī)范二 局部治療乳腺癌保留乳房治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南（增加）乳腺癌全乳切除術(shù)后輔助放射治療臨床指南（增加）三 全身治療術(shù)后輔助全身治療臨床指南新輔助全身治療臨床指南晚期乳腺癌解救性全身治療臨床指南（增加）終末期乳腺癌姑息性治療臨床指南（增加）四 康復(fù)治療（增加）術(shù)后康復(fù)與隨訪指南乳房重建與整形臨床指南五 特殊類型乳腺癌的診治乳腺導(dǎo)管

4、原位（內(nèi)）癌治療指南Her2陽性乳腺癌的診治指南六 乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診治指南（增加）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診治指南 2011版目錄暫時未予收錄其他特殊類型乳腺癌炎性乳腺癌治療妊娠哺乳期乳腺癌治療指南老年性早期乳腺癌治療指南男性乳腺癌治療指南家族遺傳性乳腺癌的風(fēng)險評估與治療指南證據(jù)級別低、爭議大、尚不成熟診療實踐上各地差異大，傾向“共識”而非“指南”擬下一次增補2011版變化的重點介紹更新保乳（外科，放療，病理）輔助治療篩查和影像DCIS增補乳腺MRI檢查和報告規(guī)范影像定位下乳腺組織活檢指南前哨淋巴結(jié)活檢全乳切除術(shù)后放療乳房重建與整形復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶處理乳腺癌外科發(fā)展歷程“Rad

5、ical” Meyer.1891 Halsted.1894“Extended” Margottini.1949 Urban.1951“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992保乳手術(shù)臨床試驗臨床試驗入組年限例數(shù)腫塊直徑隨訪總生存率%（cm）（年）全乳切除保乳術(shù)NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-19807012

6、2058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005*單純腫塊切除，不加輔助放療開展保乳治療的必要條件外科、病理科、影像診斷科、放療科、內(nèi)科的密切協(xié)作患者主觀意愿客觀條件成熟醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件適宜人群乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠保持外觀效果臨床I期、II期III期患者？經(jīng)術(shù)前化療降期后慎重考慮乳腺癌保留乳房治療臨床指南保乳治療的適宜人群臨床I期、II期的早期乳腺癌。尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm ，

7、且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。III期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。原版新版乳腺癌保留乳房治療臨床指南保乳治療的相對禁忌證1 活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者, 對放療耐受性差。2 腫瘤直徑大于5cm者。3 腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)，乳頭pagets病。新版乳腺癌保留乳房治療臨床指南禁忌證的年齡問題NCCN認(rèn)為：年齡35歲組保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，是年齡35歲組的2倍以上. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1989; Cancer, 2006; BCRT,2007問題：保乳手術(shù)本身帶來的風(fēng)險？

8、年輕患者保乳后復(fù)發(fā)是“保乳”的問題還是“年輕”的問題？尚無研究比較：年輕患者保乳較全乳切除所增加的復(fù)發(fā)風(fēng)險，與非年輕患者保乳較全乳切除增加的復(fù)發(fā)風(fēng)險，兩者之間的差異手術(shù)標(biāo)本的規(guī)范處理原發(fā)灶標(biāo)本進行上、下、內(nèi)、外、前、后標(biāo)記鈣化灶活檢時行鉬靶攝片縫線標(biāo)記保乳標(biāo)本的病理取材規(guī)范病理報告中對保乳標(biāo)本的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：大體檢查中腫瘤距六個手術(shù)切面（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）的距離、顯微鏡檢查中各切緣距腫瘤的距離、以及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。切緣取材主要有兩種方法：垂直切緣放射狀取材 和 切緣離斷取材即便歐美保乳比例近年來理性回歸；但CBCS依然認(rèn)為中國保乳率仍可提高一些中心近5

9、年明顯下降合理的比例范圍?美國單中心保乳治療數(shù)據(jù)全乳放療保乳術(shù)后放療近70的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險 17的15年死亡風(fēng)險復(fù)發(fā)事件/人年EBCTCG. Lancet, 2005.全乳放療適應(yīng)證原則上所有保乳手術(shù)后的患者都應(yīng)術(shù)后放療70歲以上，I期的激素受體陽性的患者鑒于絕對復(fù)發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫，疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢，可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療部分乳腺短程照射？尚不推薦在臨床試驗以外將其作為常規(guī)治療data，技術(shù)，國情N Engl J Med 2004;351:971-7.與綜合治療的時間配合需要輔助化療化療后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展曲

10、妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正?？梢耘c放療同時使用不需要輔助化療在術(shù)后8周內(nèi)開始放療保乳治療后患側(cè)乳房復(fù)發(fā)* 真正 (confined to the original quadrant)* 其他 (involving outside the original quadrant)Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組2007 St. Gallen 會議指南危險度判別要點轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其他低度陰性同時具備以下5條標(biāo)本中病灶大小（pT）2cm， 且分級1級 且瘤周脈管未見腫瘤侵犯 且ER和/或PR 表達 且Her-2

11、/neu 基因沒有過度表達或擴增 且年齡35歲中度以下5條至少具備一條：標(biāo)本中病灶大?。╬T）2cm， 或分級 2-3級 或有瘤周脈管腫瘤侵犯 或ER 和PR缺失 或Her-2基因過度表達或擴增 或年齡 1%腫瘤細(xì)胞的ER染色bER-但PR+可能是個假象抗HER2治療ASCO/CAP HER2+ (IHC30%完整的強染色或FISH2.2+)b可應(yīng)用臨床試驗中的定義化療HER2陽性（聯(lián)合抗HER2治療）曲妥珠單抗與化療同時應(yīng)用或在化療后序貫應(yīng)用bER強陽性和HER2+患者應(yīng)用內(nèi)分泌治療和抗HER2治療而不用輔助化療是合理的,但是無客觀證據(jù)。三陰性大多數(shù)患者適用化療b，c無其他選擇；大多數(shù)是高危

12、的。ER+,HER2- (聯(lián)合內(nèi)分泌治療)根據(jù)復(fù)發(fā)危險度而異b新版原版絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項芳香化酶抑制劑可以從一開始就應(yīng)用5 年(來曲唑Letrozol /阿那曲唑Anastrozol/依西美坦 Exemestane )，或者在他莫昔芬治療2 -3 年后再轉(zhuǎn)用3 -2 年(依西美坦Exemestane /阿那曲唑Anastrozol )，亦或在他莫昔芬用滿5年之后的高度風(fēng)險患者再繼續(xù)應(yīng)用5 年(來曲唑Letrozol) 。一旦使用一種第三代芳香化酶抑制劑，如果無特殊原因，不推薦換用其它第三代芳香化酶抑制劑。原版新版TEAM試驗和MA27試驗的結(jié)果 乳腺癌術(shù)后輔助曲妥珠單抗治

13、療適應(yīng)證 原發(fā)腫瘤大于1厘米時，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在大于0.5厘米但小于1.0 厘米時，可考慮使用。 原版新版更加準(zhǔn)確，吻合臨床試驗數(shù)據(jù) 乳腺癌術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療治療方案和注意事項 曲妥珠單抗 6 mg/kg (首劑8 mg/kg ) 每3 周方案，或2 mg/kg(首劑4 mg/ kg) 每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年，可與化療同時使用或化療后序貫使用。首次治療后觀察4 -8h。原版新版強調(diào)了Herceptin和化療的使用順序。 化療方案修訂修訂理由已經(jīng)剔除含紫杉醇三周方案按照NCCN 乳腺癌指南V.2.2011版本修改已經(jīng)剔除多西紫杉醇周方案中國專家共識較原來的方案和順

14、序有所調(diào)整，按“不含曲妥珠單抗的方案”和“含曲妥珠單抗的方案”方案和順序，及參考文獻引用均按照NCCN 乳腺癌指南V.2.2011版本修改。一些NCCN中的方案（尤其是轉(zhuǎn)移性乳腺癌方案），如含貝伐單抗和依沙匹隆的方案，并未在本指南中給出中國專家共識和國情乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是一項腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)：準(zhǔn)確確定腋淋巴結(jié)狀況替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）并發(fā)癥顯著降低SLN陰性患者替代ALND腋窩復(fù)發(fā)率低1 開展SLNB的必要條件1.1 多學(xué)科協(xié)作 SLNB需要外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科的多學(xué)科的團隊協(xié)作1.2 學(xué)習(xí)曲線開展SLNB替代ALND的

15、醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術(shù)。建議SLNB替代ALND前，應(yīng)完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率達到90%、假陰性率低于10%。1.3 知情同意同意54.29% 2反對28.57% 3棄權(quán)17.14%2 SLNB指征適應(yīng)證有爭議的適應(yīng)證禁忌癥早期浸潤性乳腺癌預(yù)防性乳腺切除2炎性乳腺癌臨床腋淋巴結(jié)陰性同側(cè)腋窩手術(shù)史3臨床N2期腋淋巴結(jié)單灶或多中心性病變1導(dǎo)管內(nèi)癌4性別不限臨床可疑腋窩淋巴結(jié)5年齡不限新輔助化療6肥胖此前細(xì)針穿刺、空芯針活檢或切除活檢DCIS行BCT手術(shù)范圍可能影響隨后SLNB時 同意67.86% 反對14.29% 棄權(quán)

16、17.86%DCIS行乳房切除手術(shù)時同意60.71% 反對21.43% 棄權(quán)17.86%3 SLNB操作規(guī)范3.1 示蹤劑乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍染料和核素標(biāo)記物，推薦首選聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的提高成功率、降低假陰性率 。經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后，可以單用藍染料或核素示蹤劑。示蹤技術(shù) A 藍染料 + 核素 + 觸診法（35人投票）同意 88.57%； 反對 5.71%；棄權(quán) 5.71% B 藍染料 + 觸診法（35人投票）同意 68.57%； 反對 28.57%；棄權(quán) 2.86% C 核素 + 觸診法（35人投票）同意 60.0%； 反對 31.43%；棄權(quán) 8

17、.57%首選何種示蹤技術(shù)（35人投票）A 69.44%； B 25%；C 5.56%3 SLNB操作規(guī)范3.2 SLN術(shù)中確認(rèn)與檢出無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，SLNB均應(yīng)先于乳房手術(shù)術(shù)中SLN的確定依示蹤劑不同而異染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié)核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)應(yīng)用藍染料和/或核素法檢出SLN后應(yīng)對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨送檢4 SLN的病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷4 .1 SLN的術(shù)中診斷推薦使用冰凍快速病理組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法。任一陽性, 均進行ALND。有

18、條件的單位可采用經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的術(shù)中分子診斷技術(shù)4.2 SLN的術(shù)后診斷金標(biāo)準(zhǔn)是逐層切片病理檢測（沿長軸切分成2mm厚塊）聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色不具備開展連續(xù)切片的醫(yī)療單位：至少將SLN沿長軸分為兩個組織塊，每塊切一個層面HE染色病理檢測 SLNB的術(shù)中診斷 術(shù)中分子診斷（38人投票）同意23.68% 反對55.21% 棄權(quán)21.05%5 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后意義及臨床處理5.1 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)（AJCC 7th乳腺癌TNM分期）轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞（Isolated tumor cells, ITC）或宏轉(zhuǎn)移的診斷宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上 2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性