腹部閉合性損傷規(guī)范化治療要求

1、腹部閉合性損傷規(guī)范化治療要求概 述腹部損傷分類：腹部開放性損傷和腹部閉合性損傷。腹部閉合性損傷：可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷。體表無傷口，要確定有無內(nèi)臟損傷，有時(shí)很困難，故閉合性損傷更具有重要的臨床意義病因：常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)1020%。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進(jìn)行早期手術(shù)治療。趨勢：隨著我國交通發(fā)達(dá)，交通事故導(dǎo)致的平時(shí)腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。 早期正確的診斷和及時(shí)處理是降低腹部損傷死亡的關(guān)鍵。 腹部閉合性損傷肛周疾病 巡診腹部解剖肛周疾病 巡診腹部 閉合性損傷 實(shí)質(zhì)性器官：（肝、脾、胰等）組織結(jié)構(gòu)

2、脆弱、血供豐富、位置比較固定，受傷后易發(fā)生破裂并引起內(nèi)出血。 空腔臟器：（胃、腸、膽囊、膀胱等）在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。 腹部閉合傷中各臟器受傷機(jī)率 臟器 百分率 脾 26.2% 腎 24.2% 腸 16.2% 肝 15.6% 系膜 2.5% 胰 1.4% 膈 1.1%1.腹壁損傷常見的表現(xiàn)是局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。2.實(shí)質(zhì)臟器破裂主要表現(xiàn)是內(nèi)出血，表現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克，除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜炎刺激征并不嚴(yán)重。3.空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的腹膜刺激征，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，有時(shí)可有氣腹征。臨床表現(xiàn)腹部閉合性

3、損傷診斷有無內(nèi)臟損傷什么性質(zhì)的臟器受到損傷是否有多發(fā)損傷診斷遇道困難怎么辦診斷一、有無內(nèi)臟損傷1、詳細(xì)了解受傷史：包括受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、受傷到就診的傷情變化和就診前的急救處理。2、重視全身情況觀察：包括脈搏、呼吸、體溫和血壓的測定，注意有無休克征象。3、全面而有重點(diǎn)的體格檢查：包括腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍，是否有移動(dòng)性濁音，腸蠕動(dòng)是否減弱，直腸指檢是否陽性等等。4、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白和血紅細(xì)胞比容下降，表示有大量出血。血淀粉酶或尿淀粉升高提示胰腺損傷或胃腸道穿孔，血尿是泌尿系損傷的重要標(biāo)志。 檢查發(fā)現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者（

4、尤其是失血性休克）。有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。有明顯腹膜炎刺激征者。有氣腹表現(xiàn)者。腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。有便血、嘔血或血尿者。直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。診斷腹部閉合性損傷二、什么臟器損傷：1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，確定損傷哪段胃腸道。2.有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛，提示泌尿系損傷。3.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，肝脾破裂多見。4.有下位肋骨骨折，提示肝脾破裂的可能。5.有骨盆骨折，提示直腸、膀胱、尿道損傷可能。診斷三.是否多發(fā)性損傷：1

5、.腹部某一臟器有多處破裂2.腹部臟器一個(gè)以上臟器受到損傷3.除腹部以外的合并損傷4.腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診斷四.診斷遇到困難怎么辦，以上檢查和分析未能明確診斷時(shí)，可采取輔助檢查：診斷1、實(shí)驗(yàn)室檢查 2、B超 3、X線 4、CT 5、放射性核素 6、診斷性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔鏡 8、剖腹探查氣腹X光表現(xiàn)腹腔鏡探查主要輔助診斷方法1診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：是比較理想的輔助診斷措施，簡單易行、安全、陽性率高的方法。2CT檢查：對實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值，CT影像比B超更為精確。 3B型超聲：可探測某些實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟的外形和大小，并測得腹腔內(nèi)是否積液，損傷所致肝脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的存

6、在和演變。腹部閉合性損傷主要輔助診斷方法4X線檢查：胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹腔內(nèi)積液及一線臟器大小、形態(tài)改變。5腹腔動(dòng)脈造影：能顯示腹腔受損動(dòng)脈和實(shí)質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。6腹腔鏡檢查：對早期診斷及鑒別診斷或治療有較高價(jià)值。腹部閉合性損傷診斷性腹腔穿刺診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷診斷性腹腔灌洗術(shù)： A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。 B、顯微鏡下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶100

7、 Somogyi單位。 D、灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。腹腔穿刺 腹腔灌洗治療非手術(shù)治療 1.診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。 2.通過上述各項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷者。 對于這些病例，在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。腹部閉合性損傷嚴(yán)密地觀察：監(jiān)測呼吸、脈率和血壓；腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；必要時(shí)復(fù)查B超；必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。腹部閉合性損傷非手術(shù)治療措施 禁動(dòng)、禁用止痛劑應(yīng)用廣譜抗生素：預(yù)防或治療可

8、能存在的腹內(nèi)感染；禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)營養(yǎng)支持： 輸血補(bǔ)液，防治休克：腹部閉合性損傷手術(shù)治療適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù) 腹部閉合性損傷剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者；（8）胃腸出血

9、不易控制者 ；腹部閉合性損傷手術(shù)原則（1） 選擇合適的麻醉；（2） 選擇就近、易探查、易延長的切口；（3） 進(jìn)腹后先注意有無氣體溢出，以判斷有無胃腸道破裂；（4） 全面而有步驟的探查：先肝脾實(shí)質(zhì)性臟器胃十二指腸一部空腸回腸結(jié)腸直腸及系膜盆腔器官切開胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁和胰腺切開后腹膜探查十二指腸二三段。（5）先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對穿破性損傷、先處理污染重、后處理污染輕的損傷。（6） 清理腹腔、酌情放置引流。腹部閉合性損傷 常見腹部閉合性臟器損傷腹部閉合性損傷腹壁損傷腹壁閉合傷損傷常見挫傷和血腫。挫傷不需要處理；血腫為不移動(dòng)的觸痛性包塊，可保守治療，或手術(shù)清除血腫。脾破裂splen

10、ic rupture 脾臟概述：脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁內(nèi)出血。脾破裂在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占10%左右。 脾破裂診 斷 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史內(nèi)出血：面色蒼白、脈搏加快 、休克移動(dòng)性濁音（）、腹穿有不凝血腹膜刺激征Hb、Ht、RBC持續(xù)下降。脾破裂診斷CT或超聲顯示脾破裂依據(jù)脾破裂脾破裂CT檢查脾破裂分級(第六屆我國脾臟外科研討會)級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度，深度； 級：脾裂傷總長度，深度，但脾門未累及

11、，或脾段血管受累； 級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損； 級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。 脾破裂脾破裂分型脾破裂分型 中央型破裂：破裂在脾實(shí)質(zhì)深部，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。約85%脾破裂肛周疾病 巡診脾破裂-保守治療 適應(yīng)證:血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動(dòng)性出血現(xiàn)象；具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。脾臟損傷分級與治療方法選擇 非手術(shù)治療 粘合凝固止血 縫合修補(bǔ)術(shù) 脾部分切除術(shù) 脾

12、破裂捆扎 脾動(dòng)脈結(jié)扎 全脾切除自體脾組織移植 脾破裂治療 2.凡是因創(chuàng)傷引起的脾損傷，傷及脾門大血管，或?yàn)榉鬯樾云⑵屏?，無法行修補(bǔ)或保留部分脾組織，均應(yīng)行脾切除術(shù)。嚴(yán)重脾外傷的切脾適應(yīng)證是：脾蒂斷裂，脾動(dòng)、靜脈破裂，嚴(yán)重廣泛脾撕裂傷，脾門撕裂，臨床有出血性休克的癥狀，腹腔穿刺抽出不凝血；合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，如腦外傷等，保脾手術(shù)可延誤救治；破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢進(jìn)癥等。脾破裂脾破裂手術(shù)治療脾破裂脾修補(bǔ)術(shù)1脾部分切除術(shù)2全脾切除術(shù)3脾切除自體脾移植術(shù)4脾破裂手術(shù)治療脾破裂脾破裂手術(shù)治療1、脾修補(bǔ)術(shù)：適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的關(guān)

13、鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血?jiǎng)┲敝脸鲅耆Ｖ埂?2、脾部分切除術(shù)：適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，切面滲血用止血?jiǎng)┵N敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。 3、全脾切除術(shù)；適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者，或觀察發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷，尤其是脾被膜下

14、破裂形成血腫和少數(shù)真性破裂后被網(wǎng)膜等組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破包膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。 4、脾切除自體脾移植術(shù)：考慮脾免疫因素。脾破裂脾破裂手術(shù)延遲性脾破裂外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點(diǎn):傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除兇險(xiǎn)性感染OPSIOverwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在脾

15、切除術(shù)后兒童。死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時(shí)間:24小時(shí)以內(nèi)突發(fā):惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨:DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克兒童盡量保留脾臟。脾破裂治療CT診斷腹腔鏡保守手術(shù)實(shí)驗(yàn)室超聲脾破裂搶救生命第一，保留脾第二一、特點(diǎn)： 右肝較左肝多見。與脾破裂不同：膽汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂嚴(yán)重。肝破裂的病理分類：肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷，但包膜完整。肝破裂rupture of liver肝破裂肝破裂CT和B超檢查肝損傷分級美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)1994年分為-級。級:深度1cm的淺表裂傷或10%肝表

16、面積的包膜下小血腫；級:占肝表面10%50%的包膜下血腫或2 cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動(dòng)性出血的深1-3cm，而10 cm的裂傷；級:是包膜下大血腫(50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動(dòng)性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫2cm或擴(kuò)展，或肝裂傷深度3cm；級:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25%50%的肝葉；級:肝實(shí)質(zhì)破裂50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；級是肝撕脫傷。 肛周疾病 巡診入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)師提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷為輕度。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并

17、傷。非手術(shù)治療肝破裂的指征在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：經(jīng)輸液或輸血300500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。反復(fù)B超檢查，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但是對于非手術(shù)治療指征不確切或把握不大時(shí)，一定要慎用。肝破裂肛周疾病 巡診肝破裂手術(shù)基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流暫時(shí)控制出血，盡快查明病情在肝外傷的處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡便、最有效的暫時(shí)控制出血的方法。肝單純的裂傷，裂口深度小于2厘米，可不必清創(chuàng)，予以單純縫合修補(bǔ)即可。肝損傷較嚴(yán)重，清創(chuàng)性肝切除術(shù)，盡可能多地保留正常肝組織。紗布填塞法仍有一定的應(yīng)用價(jià)值。肝

18、破裂的手術(shù)處理肝破裂手術(shù)方式：1、肝門血流阻斷：每次30分鐘，肝硬化15分鐘， 分次進(jìn)行。 2、肝修補(bǔ)：結(jié)扎出血點(diǎn)、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔。 3、肝總A、肝左、肝右A結(jié)扎術(shù)。 4、肝部分組織切除術(shù)。 5、紗布塊填塞法6、累及肝V主干、下腔V破裂的處理。肝破裂三、術(shù)后并發(fā)癥： 感染、出血（膽道）、膽瘺。肝破裂肝外膽道損傷損傷特點(diǎn):多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點(diǎn):探查時(shí)肝下積有膽汁。手術(shù)方法:膽囊損傷:切除膽囊；膽道損傷:修補(bǔ)+管引流,或膽腸吻合術(shù)。 胰腺損傷pancreatic injury一、診斷：1、受傷機(jī)制：壓力上腹胰脊柱 2、癥狀：上腹疼痛 3、體征：上腹壓痛、肌緊張

19、彌漫性腹膜炎 4、化驗(yàn)：血、尿淀粉酶 5、B超：胰回聲不均，胰周積液 6、C T：胰輪廓不完整，胰周積液胰腺損傷胰腺損傷CT檢查胰腺損傷二、治療原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏、處理合并傷。三、手術(shù)方式： 1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補(bǔ) 3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠(yuǎn)端切除 4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸R-Y吻合術(shù)四、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。 胰腺損傷胰頭損傷手術(shù)圖譜胃損傷gastric injury腹部閉合性損傷時(shí)胃很少累及，只有胃膨脹時(shí)偶有發(fā)生。若全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物，但單純胃后壁

20、劈裂時(shí)癥狀體征不典型，診斷有時(shí)不易。手術(shù)探查必須包括切開胃結(jié)腸韌帶探查后壁，手術(shù)方式：單純縫合修補(bǔ)或胃部分切除術(shù)十二指腸損傷 duodenal injury特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部（3/4以上） 。損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷 。損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診 。危險(xiǎn)性：死亡高達(dá) 24H手術(shù)死亡率5-11% 24H手術(shù)死亡率40-50%十二指腸損傷十二指腸損傷有下述情況者可供給診斷: 、右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射。 、上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛。 、腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化。 、血清淀粉酶升高。、平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收

21、變(積氣)并逐漸擴(kuò)展。 、胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢。 、直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感。 、手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感。 十二指腸損傷 單純修補(bǔ)術(shù) 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù) 損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù) 十二指腸憩室化 漿膜切開血腫清除術(shù) (粘膜完整)治療十二指腸的任何手術(shù)方式，都應(yīng)附加減壓術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。小腸破裂small intestine rupture損傷特點(diǎn):小腸發(fā)生率高診斷要點(diǎn):腹膜刺激征。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:修補(bǔ)；切除吻合腸切除術(shù)指征:缺損過大或長的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管嚴(yán)重挫傷，血運(yùn)障礙

22、，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴(yán)重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。結(jié)腸破裂colon rupture特點(diǎn)：1. 腸壁薄 2. 血循環(huán)差 3. 吻合后愈合能力弱 4. 污染嚴(yán)重，感染率高 5. 易漏診處理：1. 腸外置 2. 腸造瘺腸修補(bǔ) 3. 有時(shí)可作一期縫合肛周疾病 巡診小腸和結(jié)腸破裂對比 小腸結(jié)腸發(fā)生率 高 低診斷 容易 較困難腹膜炎 出現(xiàn)早 出現(xiàn)晚手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥 修補(bǔ) 或 切除吻合 少 右半：修補(bǔ)、切除吻合 左半：修補(bǔ)、切除吻合+ 造瘺、外置、結(jié)腸灌洗 結(jié)腸瘺肛周疾病 巡診直腸損傷rectal injury表現(xiàn) 手術(shù)盆底腹膜反折以上表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，腹膜炎剖腹進(jìn)行修補(bǔ)、切除吻合乙

23、狀結(jié)腸造瘺（2-3個(gè)月閉合造口）盆底腹膜反折以下1、直腸周圍感染。 2、肛門排血、排尿。 3、會陰部傷口溢糞。4、尿中帶糞。 5、指檢帶血、破口。 6、直腸鏡。引流乙狀結(jié)腸造瘺， 期手術(shù)：23個(gè)月后閉合造口腹膜后血腫reptroperitoneal hematoma多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起來的。出血后，血液可在腹膜后間隙廣泛散成巨大血腫，還可滲入腸系膜間隙。典型表現(xiàn)： 腰脅部瘀斑（Grey Turner）、內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、血尿、有腹膜炎 腹膜破損血液流至腹腔，腹穿陽性。腹膜后血腫的處理：1、抗休克，抗感染。2、剖腹探查： 血腫進(jìn)行性增大則切開腹膜尋找損傷血管；無 血腫擴(kuò)大則不予切開后腹膜。 3、如血腫主要在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器。泌尿系統(tǒng)閉合性損傷發(fā)生頻率：男性尿道腎和膀胱輸尿管閉合性損傷：引起80的腎損傷泌尿系損傷的特點(diǎn): 解剖位置隱蔽 注意合并傷 早期主要病理表現(xiàn)為出血和尿外滲 晚期可出現(xiàn)狹窄和尿漏腎損傷病理分型腎挫傷腎部分