基礎(chǔ)藥理學(xué)--抗精神失常藥課件

1、第十四章 抗精神失常藥 1、精神：指心理活動(dòng)，它包括感覺、思維、情感、意志、行為和語言等根本過程。 2、精神失常：是一類由多種原因引起的精神活動(dòng)障礙的疾病。包括： 1B 躁狂癥 表現(xiàn)為情緒高漲，思維亢進(jìn)，聯(lián)想豐富，語言增多等。治療以碳酸鋰為代表。C 抑郁癥表現(xiàn)為情緒低落，語言減少，消極厭世，甚至企圖自殺。治療以丙咪嗪為代表。D 焦慮癥表現(xiàn)為緊張、焦慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。治療以安定為代表。 A 精神分裂癥以思維障礙、情感障礙為最常見，臨床表現(xiàn)為病人思維缺乏邏輯性，語言不連貫，還出現(xiàn)各種幻覺、妄想。治療以氯丙嗪為代表。2精神分裂癥schizophrenia最常見的精神病，原因未明。以

2、思維障礙為突出病癥，多起于青壯年；一般無意識(shí)障礙、智能障礙。 病程多遷延.3一、根本情況患病率：城市0.711%，農(nóng)村0.426%。在最低社會(huì)階層最高，女:男為1.6:1。有遺傳影響，與患者血緣越近，發(fā)病率越高。4二、臨床表現(xiàn)1、聯(lián)想障礙 聯(lián)想松弛 思維散漫 思維中斷 思維云集 病理性贅述 破裂性思維51、聯(lián)想障礙聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是本病的特征性病癥。思維松馳詞的雜拌、思維中斷、思維涌現(xiàn) 、病理性象征性思維、語詞新作等。62、情感冷淡也是特征性病癥。起初僅涉及較細(xì)膩的情感，如對(duì)朋友、親人欠關(guān)心、體貼。此時(shí)周圍人易認(rèn)為是情緒或性格問題，而不在意，待加重后，病人可對(duì)環(huán)境的情感反響遲鈍，對(duì)

3、生活和學(xué)習(xí)興趣養(yǎng)減少。隨病情開展，其情感日益冷淡，甚至對(duì)使人莫大痛苦的事情也表現(xiàn)出驚人的平淡。同時(shí)也可有情感與環(huán)境不協(xié)調(diào)。73、意志活動(dòng)減退或缺乏活動(dòng)減少，行為孤僻，被動(dòng)退縮，意志意志活動(dòng)減退。對(duì)學(xué)習(xí)工作要求降低而一般以前是表現(xiàn)積極的，無故曠工曠課，嚴(yán)重者甚至根本生活要求也沒了，不講衛(wèi)生，整日呆坐或臥床。局部病人會(huì)有意向倒錯(cuò)，吃不能吃的東西，如污水，肥帛。84、其它常見病癥不見于所有類型，但有些類型中很突出。包括幻覺，妄想等。9幻聽可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，主要是言語性幻聽，內(nèi)容常使病人不愉快，威脅病人做什么，不做什么命令性幻聽；評(píng)論性幻聽；思維鳴響說出病人的思想或被播送。受其影響，可與幻聽對(duì)話，作側(cè)

4、耳傾聽狀，或沉 于幻聽中，自笑自語。10病人感到腦袋離開了身體，走路下肢不存在，或自述喪失完整的“我，一分為二或三了。人格解體11較常見，內(nèi)容荒唐、泛化，以被害妄想、關(guān)系妄想和影響妄想最多見。妄想delusion125、自知力(insight)自知力一般受損，絕大多數(shù)病人不認(rèn)為自己有病態(tài)體驗(yàn)，而堅(jiān)信有人惡意加害于他。大多有意識(shí)障礙，定向力、智力活動(dòng)良好。其妄想、幻覺都是在意識(shí)清晰下出現(xiàn)的。13慢性階段以陰性病癥為主，如思維貧乏、情感冷淡、意志缺乏、孤僻內(nèi)向?yàn)橹?。急性階段以陽性病癥為主，以幻覺、妄想為主二種表現(xiàn)形式14三、常見臨床類型1、單純型 2.4%2、青春型 18%3、緊張型 2%4、偏執(zhí)

5、型 50%以上15 simple type青少年期發(fā)病，起病緩慢，持續(xù)進(jìn)行，病情自動(dòng)緩解者少。早期表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱病癥：易疲勞、軟弱無力、失眠、工作效率下降。表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動(dòng)、生活懶散和情感冷淡。幻覺、妄想不明顯。以陰性病癥為主，逐漸開展的人格衰退。1、單純型162、青春型(hebephrenic type)多發(fā)病于青春期，起病較急，開展快。主要病癥是思維內(nèi)容離奇，難以理解，甚至思維破裂。情感喜怒無常，表情做作，扮弄鬼臉，傻笑。行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動(dòng)行為，及本能食、色意向亢進(jìn)。如及時(shí)治療，效果較好。173、緊張型(catatonic type)起病較快，多在青壯年發(fā)病，以木僵狀態(tài)

6、多見。病人言語運(yùn)動(dòng)受抑制。亞木僵木僵蠟樣屈曲?？勺詣?dòng)緩解，治療效果較好。184、偏執(zhí)型(paranoid type)多在青壯年或中年發(fā)病，起病較緩慢。起初表現(xiàn)為敏感多疑，逐漸開展成妄想，有泛化之勢(shì)，妄想內(nèi)容日益脫離現(xiàn)實(shí)，結(jié)構(gòu)可以系統(tǒng)化，也可零亂。有時(shí)伴有幻覺和感知綜合障礙。精神衰退不明顯，在發(fā)病后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍可維持日常工作，治療效果好。192022/7/1220躁狂的診斷DSM-IV-TR躁狂發(fā)作的本質(zhì)特征：情感高漲與易激惹以下病癥中，至少有3項(xiàng)：自尊的膨脹夸大的自尊或浮夸睡眠需要減少言語增多比平時(shí)更愛說話或一直不停地說話觀念跳躍或者思維奔逸注意力分散精力充分活動(dòng)性增加或精神性運(yùn)動(dòng)興奮行為魯

7、莽，過多地參與冒險(xiǎn)活動(dòng)202022/7/1221 遺傳因素雙相障礙很可能具有家族遺傳傾向；多種基因共同增加了雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)性病因和發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素212022/7/1222生物化學(xué)因素 - 去甲腎上腺素的高濃度與情緒高漲和躁狂有關(guān)，低濃度會(huì)引起抑郁情緒 - 5-HT的低濃度與抑郁和躁狂都有關(guān)Mahmood & Silvertone，2001 - “雙相障礙的許可理論？ 5-HT的低濃度以某種方式許可由去甲腎上腺素的活動(dòng)性來決定情緒病因和發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素222022/7/1223生物化學(xué)因素神經(jīng)元中的電傳導(dǎo)異常Lenox et al., 1998 第二信使磷酸肌醇活動(dòng)紊亂神經(jīng)元中的鈉、鉀

8、活性躁狂狀態(tài)下，以上兩個(gè)過程過于活潑；抑郁狀態(tài)下那么活性較低病因和發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素232022/7/1224 精神分析極端防御機(jī)制 躁狂是應(yīng)對(duì)消極情緒狀態(tài)或不能接受事件的一種極端防御機(jī)制 躁狂時(shí)與抑郁時(shí)一樣，通過投射將憤怒導(dǎo)向內(nèi)部。而躁狂時(shí)焦慮是外化的 躁狂中出現(xiàn)的沖突與抑郁中的沖突在本質(zhì)上是一樣的Katan et al., 1953病因和發(fā)病機(jī)制心理學(xué)因素242022/7/1225認(rèn)知模型Winters & Neals，1985 躁狂是對(duì)抑郁的一種防御性反響，低水平的自尊以及對(duì)成功不切實(shí)際的要求導(dǎo)致了抑郁和躁狂兩種結(jié)果病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)知因素25一.抑郁癥的定義抑郁發(fā)作定義：以心境低落為主，

9、與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲哀欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性病癥。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。26臨床表現(xiàn)一痛苦情感1.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪核心病癥，但非診斷所必須；無明顯原因，或牽強(qiáng)附會(huì)的原因；強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、范圍不同于喪親、失敗所產(chǎn)生的不愉快情緒；患者心情沉重，沒有原因流淚，或處于麻木痛苦狀態(tài)。272.焦慮最常見的病癥之一；體驗(yàn)：不安的預(yù)兆，好象可怕的事情將要發(fā)生 ；植物神經(jīng)系統(tǒng)病癥：如口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不適、窒息感、呼吸困難、頭暈眼花等；伴隨認(rèn)知內(nèi)容：危險(xiǎn)、喪失、恥辱將臨，親友即將死亡等。283.激越指運(yùn)動(dòng)不安的嚴(yán)重焦慮；不能安靜

10、：如不停絞手指，或慌亂的找一件物品，或不斷地變換位置，或不停地走動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)完全不能坐下來；體驗(yàn)：焦慮不安、慌亂，“總想做什么，又不知做什么。294.易激惹指當(dāng)面臨挫折時(shí)，產(chǎn)生煩惱和憤怒的閾值降低。表現(xiàn)：自我壓抑、爭(zhēng)吵、爭(zhēng)辯、吼叫、情緒失控、毀物、暴力行為等。305.情緒波動(dòng)50%的患者情緒變化有節(jié)律性；情緒變化非常突然、劇烈；大多數(shù)上午情緒差，局部患者下午三、四點(diǎn)鐘或晚上情緒最低；是憂郁型抑郁癥的典型特征；情緒變化與月經(jīng)周期有關(guān)。31二精神活動(dòng)抑制1.快感喪失第二個(gè)常見病癥，核心病癥之一；表現(xiàn)：失去享受快樂的能力，“一種喪失情感的感覺，“可怕的空虛；即使有快樂的事，后受到表揚(yáng)，或從事愛好的活動(dòng)

11、也體驗(yàn)不到快樂。與知覺遲鈍、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、情感體驗(yàn)缺乏或精力喪失相連。322.精力喪失Kraepelin:“艱難地捱過一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奮起來，也不能工作，不得不強(qiáng)迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常見的事務(wù)，起床、穿衣、梳洗也要通過艱難的努力才能去做。DSM-IV,ICD-10重性抑郁癥一個(gè)診斷條目。333.運(yùn)動(dòng)遲滯50%抑郁癥患者；表現(xiàn)：行動(dòng)緩慢，如走路緩慢、或呆坐不動(dòng)、或言語緩慢、每個(gè)詞之間停頓很長(zhǎng)。精神活動(dòng)抑制的核心表現(xiàn)之一。344.思維遲鈍表現(xiàn)：難于做決定，思維反芻，注意保持困難；或思維啟動(dòng)、組織、回憶困難； 患者感到頭腦中充滿了

12、許多思緒，新思緒不斷涌現(xiàn)導(dǎo)致思維混亂；思考最簡(jiǎn)單的事情也猶豫不決，甚至完全沒有反響。355.興趣喪失表現(xiàn)：興趣愛好的范圍減少、強(qiáng)度減弱；涉及：工作、生活，消遣娛樂、探求知識(shí)、對(duì)衣食和外表的追求等。36三軀體病癥1.食欲/體重下降表現(xiàn)：對(duì)食物缺乏興趣，覺得食物沒有味道，不覺得饑餓；輕者不想進(jìn)食，重者完全拒絕進(jìn)食；拒食可繼發(fā)與食物有毒的幻覺和妄想；拒飲那么可迅速威脅生命；體重下降標(biāo)準(zhǔn)：一月內(nèi)5%，或持續(xù)數(shù)月每月下降2磅；10%患者體重明顯增加，伴睡眠增多。372.睡眠障礙入睡困難：上床后超過1小時(shí)才能入睡，嚴(yán)重者要2小時(shí)以上；中段睡眠障礙：睡眠過程中經(jīng)常醒來，醒后再難入睡，或到應(yīng)起床時(shí)才能入睡；早

13、醒；多見于憂郁型，比平時(shí)提前1小時(shí)以上醒來，提前2小時(shí)以上醒來稱嚴(yán)重早醒。睡眠增多，或睡眠節(jié)律紊亂，即白天睡眠多。384.非特異性軀體病癥表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。與疑病癥區(qū)別：只訴說這類病癥，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認(rèn)為自己得了不治之癥。長(zhǎng)期在綜合醫(yī)院門診治療；綜合醫(yī)院被診為各種植物神經(jīng)功能紊亂。39四思維內(nèi)容障礙1.自罪觀念和自罪感75%患者存在；病理性自罪感：對(duì)一些很小的事情責(zé)怪自己，有時(shí)明知過分，但不能克制；罪惡觀念：感到別人在指責(zé)自己，或已受到起訴，可有自知力，嚴(yán)重時(shí)演變?yōu)樽飷和?；罪惡妄想：罪惡觀念的嚴(yán)重開展。4

14、02.無價(jià)值感和自我貶低即自我評(píng)價(jià)降低：表現(xiàn)：過分低估自己的能力和價(jià)值，認(rèn)為自己在各方面都是失敗者。嚴(yán)重者：認(rèn)為自己一無是處，一錢不值；貧窮妄想413.疑病有許多理由感到自己患了軀體疾??；將焦慮發(fā)作時(shí)的植物神經(jīng)病癥視為自己患軀體疾病的表現(xiàn)；疑病觀念：預(yù)期的焦慮和擔(dān)憂，悲觀、強(qiáng)烈疑心自己患了某種疾??；疑病妄想：即使有證據(jù)否認(rèn)患病，仍不能動(dòng)搖自己患了不治之癥。423、抗精神失常藥：能夠治療精神失常的藥物。根據(jù)臨床用途，分四類：抗精神病藥、抗躁狂癥藥、抗抑郁癥藥及抗焦慮癥藥。43第一節(jié) 抗精神病藥1、定義：在清醒狀態(tài)下能消除精神病人幻覺、妄想、躁狂等病癥的藥物。 2、分類：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可將其

15、分為： 1吩噻嗪類，如氯丙嗪； 2硫雜蒽類，如氯普噻噸； 3丁酰苯類，如氟哌啶醇； 4其他類藥，如氯氮平。44構(gòu)效關(guān)系 1、 根本化構(gòu)是由S、N原子聯(lián)結(jié)兩個(gè)苯環(huán)而成的三環(huán)化合 物；2、N10上-H被其他基團(tuán)取代，才有抗精神病作用；3、C2上-H被-CH3取代，作用加強(qiáng)。一、吩噻嗪類45氯丙嗪Chlorpromazine 又稱冬眠靈Wintermin【體內(nèi)過程】1口服吸收不規(guī)那么,2-4h達(dá)峰；2脂溶性高,易透過血腦屏障,丘腦、海馬等部位濃度高；3主要經(jīng)肝藥酶代謝；4原形物及代謝物由腎排。46(1)安定作用：感情冷淡，對(duì)周圍事物不感興趣，在安靜環(huán)境中易誘導(dǎo)入睡，但易覺醒。易產(chǎn)生耐受性?！舅幚碜饔?/p>

16、】主要是阻斷DA-R，還可阻斷-R 和 -R。1. 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機(jī)理：與阻斷1-R 和H1-R有關(guān)。47(2)抗精神病作用：可消除幻覺、妄想、躁狂等病癥，生活自理，恢復(fù)理智。需長(zhǎng)期服藥，無耐受性。病因：與大腦內(nèi)DA能神經(jīng)功能過強(qiáng)有關(guān)，使DA-R中D2密度過高， DA與D2結(jié)合產(chǎn)生興奮作用。48機(jī)理 氯丙嗪能選擇性阻斷中腦皮質(zhì)和中腦邊緣系統(tǒng)通路中D2而發(fā)揮抗精神病作用。氯丙嗪是 D2-R的阻斷劑。49(3)鎮(zhèn)吐作用：有強(qiáng)大的鎮(zhèn)吐作用。但對(duì)暈動(dòng)病暈車、暈船引起的嘔吐無效。 作用特點(diǎn)：1小劑量能選擇性抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ的 D2-R。 2大劑量直接抑制嘔吐中樞。50(4)影響體溫調(diào)節(jié)

17、：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，體溫隨環(huán)境溫度的變化而升降 。 特點(diǎn)：對(duì)正?；虬l(fā)熱的體溫均可降低，在低溫環(huán)境如冰敷下，可使體溫降至34左右。 51(5)加強(qiáng)中樞抑制藥的作用：氯丙嗪可加強(qiáng)麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及乙醇的作用。合用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少后者的用量。 522自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響(1)- R 阻斷作用：降低血壓。 機(jī)理：阻斷-R，翻轉(zhuǎn)AD的升壓效應(yīng)；抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞；直接擴(kuò)張血管。Q &A：氯丙嗪引起的血壓降低能否用AD升壓？(2)阻斷M-R作用：大劑量出現(xiàn)口干、便秘、視力模糊、心動(dòng)過速及尿潴留等不良反響。 533內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 氯丙嗪阻斷下丘腦垂體通路的D2受體，使垂體內(nèi)分泌的

18、調(diào)節(jié)受到抑制。 抑制催乳素抑制因子-催乳素分泌增加 促性腺激素釋放促皮質(zhì)激素ACTH 生長(zhǎng)素分泌機(jī)理：下丘腦-垂體通路的DA-R。54【臨床用途】1. 各型的精神分裂癥：有效率約70%以上，不能根治。對(duì)精神病患者，該藥不產(chǎn)生耐受性。3. 各種疾病及藥物除暈動(dòng)癥外引起的嘔吐和頑固性呃逆。 2. 躁狂癥：可消除興奮、緊張、妄想、幻覺等病癥。55氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶組成冬眠合劑。具有鎮(zhèn)靜、催眠、降溫、抗休克作用。用于高熱驚厥、感染性休克及嚴(yán)重感染輔助治療。臨床上配合物理降溫如冰浴等，用于低溫麻醉。4. 人工冬眠及低溫麻醉5.神經(jīng)官能癥：小劑量可治療神經(jīng)官能癥。56【不良反響】1、一般反響：2、錐體外系反響：長(zhǎng)期大量使用氯丙嗪時(shí)最常見的副作用。嗜睡、困倦、視物模糊、口干、鼻塞、心悸、便秘、尿潴留、體位性低血壓57 帕金森氏綜合征。最為多見，表現(xiàn)為肌