【醫(yī)學(xué)課件】原發(fā)性支氣管肺癌(68p)

1、原發(fā)性支氣管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma 河南醫(yī)科大學(xué)一附院呼吸內(nèi)科 王 靜 【概述】 原發(fā)性支氣管肺癌Primary bronchogenic carcinoma簡(jiǎn)稱肺癌 Lung carcinoma是指起源于支氣管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】一、吸煙：二、環(huán)境污染三、電離幅射四、其他因素【病理和分類】一、按解剖部位分類一中央型肺癌 段支氣管以上二周圍型肺癌 段支氣管以下 肺癌的生長(zhǎng)部位肺癌的生長(zhǎng)方式:一 向管腔內(nèi)生長(zhǎng)二 沿管壁生長(zhǎng)三 向管腔外生長(zhǎng)生長(zhǎng)方式： 正常支氣管向管腔內(nèi)生長(zhǎng) 沿管壁生長(zhǎng)向管腔外生長(zhǎng)二、按組織學(xué)分類(國(guó)內(nèi)

2、(一)鱗狀上皮細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱鱗癌)(Squamous carcinoma)(二)小細(xì)胞未分化癌(簡(jiǎn)稱小細(xì)胞癌)(Small cell carcinoma) (三)大細(xì)胞未分化癌(大細(xì)胞癌)(Large cell carcinoma) (四) 腺癌(Adenocarcinoma) 二、按組織學(xué)分類一鱗狀上皮細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱鱗癌) (Squamous carcinoma) 是最常見的類型.多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切。以中央型多見，多向管腔內(nèi)生長(zhǎng)。 早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞 或癌性肺膿腫。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除的時(shí)機(jī)相對(duì)多；但對(duì)放射治療、化學(xué)藥

3、物治療不敏感。 (二)小細(xì)胞未分化癌(簡(jiǎn)稱小細(xì)胞癌)Small cell carcinoma 是肺癌中惡性程度最高的一種，患者年齡較輕，多在40-50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長(zhǎng)，常侵犯支氣管外肺實(shí)質(zhì)，易侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)。癌細(xì)胞生長(zhǎng)快，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早.放療化療均敏感。燕麥細(xì)胞型 具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起副癌綜合征(paraneoplastic syndrome)。(三)大細(xì)胞未分化癌(大細(xì)胞癌) (Large cell carcinoma) 可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較

4、小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除時(shí)機(jī)較大。 (四)腺癌 (Adenocarcinoma) 女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多生長(zhǎng)在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長(zhǎng)，常在肺邊緣部形成直徑2一4cm的腫塊。 腺癌血管豐富，故局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。 細(xì)支氣管-肺泡癌(簡(jiǎn)稱肺泡癌) (Bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的-個(gè)亞型. 表現(xiàn)有結(jié)節(jié)型與彌漫型結(jié)節(jié)型肺泡 細(xì)胞癌彌漫型肺泡細(xì)胞癌【臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的病癥二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的病癥三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)一、由原發(fā)腫瘤引起

5、的病癥 (一)咳嗽 (二)咯血 持續(xù)痰中帶血 (三)喘鳴 (四)胸悶、氣急 (五)體重下降 (六)發(fā)熱二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的病癥(一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困難(三)咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管(四)聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng) (五)上腔靜脈阻塞綜合征 癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。 (六)Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoast carcinoma)，壓迫頸部交感神經(jīng)。三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥一肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)二轉(zhuǎn)移至骨骼三轉(zhuǎn)移至肝四肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié) 四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 副癌綜合征。1. 肥大性

6、肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指 (趾)2男性乳房發(fā)育 促性腺激素3. Cushing綜合征 促腎上腺皮質(zhì)激素樣物4稀釋性低鈉血癥 抗利尿激素5神經(jīng)肌肉綜合征6高血鈣癥 肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異源性甲狀旁腺樣激素引起。【影像學(xué)及其他檢查】一、胸部X線檢查二、電子計(jì)算機(jī)體層掃描(computed tomography CT) CT的優(yōu)點(diǎn)在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)； (一)中央型肺癌 (二)周圍型肺癌周圍型肺癌 周圍型肺癌并肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移細(xì)支氣管-肺泡癌 (Bronchioloalveolar carcinoma) 有兩種類型的表現(xiàn)。 結(jié)節(jié)型與彌漫型 結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓型病灶不易鑒別。

7、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移胸腔積液三、磁共振 (magnetic resonance imaging，MRI) 四、痰脫落細(xì)胞檢查 五、纖維支氣管鏡檢查 六、開胸手術(shù)探查 七、轉(zhuǎn)移灶活檢 對(duì)轉(zhuǎn)移病灶施行活檢，如肝、淋巴結(jié)、骨骼或骨髓等。腫瘤累及胸膜時(shí)胸腔穿刺結(jié)合胸膜活檢可提高臨床確診率。七、其他檢查 癌相關(guān)抗原，如癌胚抗原CEA腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)因子TSGF八、胸水化驗(yàn) 血性，滲出液，LDH500 U/L,ADA50 U/L 。胸水中查到癌細(xì)胞可確診。【 診斷】 肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。 對(duì)40歲以上男性，長(zhǎng)期重度吸煙有以下情況者應(yīng)可疑肺癌：1、無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽，持續(xù)治療無(wú)效;或原有慢性肺疾病，

8、咳嗽性質(zhì)改變者。2、持續(xù)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者3、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。4、原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒病癥，無(wú)大量膿痰，無(wú)異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者;7、原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者;8、無(wú)中毒病癥的胸腔積液，血性、量大、增長(zhǎng)快、抗結(jié)核試驗(yàn)治療無(wú)效。 病例分析 患者，男，56歲。發(fā)熱，咳嗽，咳少量粘液膿性痰，有時(shí)痰中帶血，感左胸部隱痛2周。吸煙史30余年。體格檢查：T 38.6 P 98次/分 R 20次/分 BP 130/86

9、mmHg。胸部體檢：左上胸部語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，可聞及局限性喘鳴音，心臟檢查無(wú)異常。應(yīng)用抗生素治療10天，肺部陰影不消失。 血常規(guī)：WBC：12109/L Sg 要求： 應(yīng)該首先考慮什么診斷？ 應(yīng)作哪些檢查以明確診斷？ 【鑒別診斷】1、周圍型肺癌與肺結(jié)核球的鑒別二、中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核三、急性粟粒性肺結(jié)核與彌漫性肺泡癌四、細(xì)菌性肺炎與癌性阻塞性肺炎五、肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染臨床分期【 治 療】一、手術(shù)治療二、化學(xué)藥物治療化療三 、放射治療放療四、局部治療五、生物治療六、中醫(yī)中藥治療原那么非小細(xì)胞肺癌的期和期應(yīng)行以治愈為目的的手術(shù)切除，對(duì)以同側(cè)縱膈淋巴結(jié)受累為特征的期病人，應(yīng)行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療術(shù)前應(yīng)行肺功能測(cè)定，假設(shè)用力肺活量(FVC),FEV1%50%，MVV50%，應(yīng)考慮手術(shù)手術(shù)效果：鱗癌腺癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌二、化學(xué)藥物治療化療 小細(xì)胞肺癌首選化療,近年報(bào)道緩解率達(dá)50%90%。非小細(xì)胞肺癌緩解率20%.PE方案：DDP 80mg/m2 第一天ivgttVP-16 60120mg/m2.d 第14天 ivgtt指征:1.小細(xì)胞肺癌; 2.非小細(xì)胞肺癌失去手術(shù)放療時(shí)機(jī)的緩解化療;3. 手術(shù)后的輔助化療或播散性非小細(xì)胞肺癌的聯(lián)合化療。三 、放射治療放療 1. 根治性放療: 病灶局限