病理學(xué)課件：第十二章 生殖系統(tǒng)和乳腺疾病

1、Diseases of Reproductive System and the Breast第十二章 生殖系統(tǒng)和乳腺疾病正常的解剖結(jié)構(gòu)圖子宮頸疾病 慢性宮頸炎 子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) 子宮頸癌子宮體疾病 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜增生癥 子宮腫瘤子宮內(nèi)膜癌子宮平滑肌瘤肉瘤滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤卵巢腫瘤第一節(jié)、子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸上皮不典型增生是子宮頸上皮增生并伴有不同程度的異型性，屬癌前病變鏡下：細(xì)胞極性紊亂，大小形態(tài)不一，核大、濃染、染色質(zhì)增粗、核大小不一、形狀不規(guī)則、核分裂像增多病變從基底層 表層發(fā)展分級：I級（輕度）：異型細(xì)胞局限于上皮層

2、的下1/3區(qū)。II級（中度）：異型細(xì)胞占上皮層下的1/3 2/3細(xì)胞異性明顯，排列紊亂。III級（重度）：異型細(xì)胞超過上皮層的下2/3，異型性更顯著，上皮細(xì)胞層次消失，僅表層可見某些成熟的扁平細(xì)胞覆蓋表面。正常鱗狀上皮輕度不典型增生：中度不典型增生：重度不典型增生宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN） 級（輕度）不典型增生為CIN。 級（中度）不典型增生為CIN。 級（重度）不典型增生及原位癌為CIN 。子宮頸上皮非典型增生 原位癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變正常宮頸鱗狀上皮，圖右示其不典型增生的改變，因防御功能下降，粘膜下層有慢性炎癥。宮頸原位癌：

3、女，50歲，鱗狀上皮全層細(xì)胞大小不等，形態(tài)不一，排列層次混亂，極性消失，細(xì)胞核深染，核分裂易見，基底膜完整。 第二節(jié)、子宮頸癌 （cervicalcarcinoma）發(fā)病年齡：分布呈雙峰狀，歲歲，歲歲，平均年齡歲。發(fā)病率：占女性惡性腫瘤50%以上，現(xiàn)有下降趨勢（對CIN的檢測和治療水平提高）病因1、性生活過早和性生活紊亂 , 最主要原因。2、早婚、多產(chǎn)、宮頸裂傷、局部衛(wèi)生不良、包皮垢刺激等。 3、感染因素:HPV感染病理變化：1、好發(fā)部位：子宮頸鱗、柱上皮交界處宮頸移行帶區(qū)。2、組織發(fā)生和發(fā)展：宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮柱狀上皮下的儲備細(xì)胞子宮頸管粘膜柱狀上皮。3、大體類型糜爛型外生菜花型內(nèi)

4、生浸潤型潰瘍型（1）子宮頸鱗狀細(xì)胞癌：90%左右早期浸潤癌或微小浸潤癌 浸潤深度不超過基底膜下5mm。浸潤型鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度超過基底膜下5mm。 4、組織學(xué)類型： 鱗狀細(xì)胞癌及腺癌 宮頸早期浸潤癌：女，50歲，癌細(xì)胞束穿過基底膜浸入間質(zhì)，深度未超過1mm，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞浸潤。早期浸潤癌鏡下：高分化鱗癌：角化珠形成，中分化鱗癌：低分化鱗癌： 高分化鱗癌中分化鱗癌宮頸鱗狀細(xì)胞癌 女性47歲低分化鱗癌，癌細(xì)胞呈梭形，異型明顯。（2）子宮頸腺癌 約占10%左右，近年來子宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢。肉眼觀： 與鱗癌基本相似。鏡下觀：呈一般腺癌的結(jié)構(gòu)。分為高分化、中分化、低分化三型。預(yù)后：對放射線和化學(xué)

5、藥物均不敏感，易早期轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早手術(shù)治療，預(yù)后較宮頸鱗癌差。 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1.直接蔓延： 向上 向下 陰道 向兩側(cè) 宮旁及盆壁 組織 膀胱和直腸整段子宮頸3.血道轉(zhuǎn)移：肺、骨及肝。2.淋巴道轉(zhuǎn)移 子宮旁淋巴管 閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、腹股溝深或骶前淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)。子宮頸癌直接蔓延膀胱直腸子宮頸癌子宮頸癌淋巴道轉(zhuǎn)移示意圖0 期： 原位癌I 期： 腫瘤已浸潤間質(zhì)，但局限于宮頸II期： 腫瘤擴(kuò)散到宮頸旁組織，但未達(dá)骨盆壁或陰道上段。III期： 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁或陰道上段。IV期： 腫瘤侵犯直腸壁或膀胱，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床分期第三節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫

6、瘤。共同特征為滋養(yǎng)層異常?；颊哐?、尿中人類絨毛膜促性腺激素（）含量高于正常妊娠。一、葡萄胎（水泡狀胎塊）(hydatidiform mole)流行病學(xué)完全性葡萄胎發(fā)病兩個年齡段 20歲前 40歲以后有關(guān)因素： 自然流產(chǎn) 有葡萄胎病史 足月妊娠和分娩 無關(guān)因素： 絕經(jīng)后、距離上次懷孕很久 父親的年齡 種族發(fā)病機(jī)理患者，女，30歲，因停經(jīng)3月余，陰道間斷不規(guī)則出血一周入院。 初步診斷：？ 做何輔助檢查？中期妊娠孕婦葡萄胎使此期子宮明顯增大。超聲檢查顯示沒有胎兒。肉眼：薄壁、半透明囊性葡萄樣物，相互間有細(xì)蒂相連，狀似葡萄。鏡下：1）絨毛間質(zhì)水腫而增大，并有水泡形 成；2）間質(zhì)血管消失或稀少；3）滋養(yǎng)

7、層細(xì)胞（合體細(xì)胞，細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞）有不同程度的增生，并有一定的異型性。 （注意：以滋養(yǎng)層細(xì)胞增生為診斷葡萄胎的最重要指標(biāo)。）正常絨毛結(jié)構(gòu)在部分胎塊中，一些絨毛（左下所示）表現(xiàn)正常，然而它處絨毛腫脹，輕度滋養(yǎng)層增生。完全性葡萄胎預(yù) 后8090葡萄胎患者經(jīng)徹底刮宮后可治愈。約10侵蝕性葡萄胎，23 絨毛膜癌。 患者，女，葡萄胎刮宮后4月，隨訪陰道仍有少量不規(guī)則出血，HCG水平未有明顯降低。 ？做何輔助檢查？ 二、侵蝕性葡萄胎（惡性葡萄胎） （invasive mole） 病變：與良性葡萄胎不同之處：1）水泡狀絨毛侵入子宮肌層，形成紫藍(lán)色出血壞死結(jié)節(jié)，引起組織破壞、大出血或轉(zhuǎn)移。2）滋養(yǎng)層細(xì)胞增生和

8、異型性比良性葡萄胎顯著。侵襲性葡萄胎滋養(yǎng)層細(xì)胞增生較良性葡萄胎顯著三、絨毛膜癌 (choriocarcinoma)簡稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤，多見于30歲左右青年女性。妊娠性正常分娩流產(chǎn)異位妊娠早產(chǎn)葡萄胎絨毛膜癌侵蝕性葡萄胎非妊娠性鏡下：1）不形成絨毛結(jié)構(gòu)。2）癌組織由分化不良的兩種滋養(yǎng)層細(xì)胞 組成（細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞、合體滋養(yǎng)層細(xì)胞）。3）癌組織無間質(zhì)血管，常呈廣泛出血壞死。 轉(zhuǎn)移：主要為血行轉(zhuǎn)移，最多見為肺，其次為陰道，腦和肝等。絨毛不存在，明顯異型性的胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖顯著。具有很強(qiáng)的侵襲性，葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜上皮癌第四節(jié) 卵巢腫瘤正常的解剖結(jié)構(gòu)圖卵巢腫瘤組織學(xué)分類：上皮性腫

9、瘤 漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤及移行細(xì)胞腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤 畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤及絨毛膜癌。性索間質(zhì)腫瘤 顆粒細(xì)胞-卵泡膜細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤一、卵巢上皮性腫瘤（一）漿液性腫瘤 漿液性囊腺瘤 交界性漿液性囊腺瘤 漿液性囊腺癌（二）粘液性腫瘤 也可分為良性、交界性、惡性 （三）子宮內(nèi)膜樣腫瘤 卵巢表面上皮性腫瘤分類及病變特點(diǎn)漿液性腫瘤粘液性腫瘤肉眼觀良性：表面光滑，單囊多囊，內(nèi)含清亮液，偶混粘液；交界性者：較多乳頭惡性：多房、半囊半實(shí)、囊內(nèi)乳頭多良性：表面光滑，多囊，瘤體大，內(nèi)含粘稠液體；交界性者：較多乳頭惡性：半囊半實(shí)，囊內(nèi)外均有乳頭生長卵巢表面上皮性

10、腫瘤分類及病變特點(diǎn)（續(xù)）漿液性腫瘤粘液性腫瘤鏡下觀良性：上皮呈單層立方或矮柱狀，有纖毛，乳頭寬，細(xì)胞無異型交界性：乳頭增多，細(xì)胞異型惡性：細(xì)胞異型明顯，乳頭分支多而復(fù)雜，呈樹枝狀或未分化特點(diǎn)良性：上皮呈單層粘液高柱狀，似宮頸或小腸上皮，乳頭極少；交界性：乳頭增多，細(xì)胞異型惡性：細(xì)胞異型明顯，腺體及乳頭復(fù)雜間質(zhì)浸潤良性及交界性無，惡性常有良性及交界性無，惡性常有卵巢漿液性囊腺瘤卵巢漿液性囊腺瘤患者漿液性囊腺瘤卵巢漿液性囊腺瘤漿液性囊腺瘤卵巢交界性漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌卵巢漿液性囊腺癌漿液性囊腺癌漿液性囊腺癌漿液性囊腺癌（砂粒體）粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤 女，20歲，腺體似宮內(nèi)膜樣襯

11、高柱狀上皮，部分胞漿粉染，腺腔內(nèi)有粉染粘液。卵巢交界性粘液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺癌卵巢粘液性囊腺癌 女性60歲，瘤細(xì)胞呈不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞復(fù)層，胞核有明顯異型，易見核分裂，部分胞漿透明，含有粘液粘液性囊腺癌二、來源于性索-間質(zhì)的腫瘤男性:支持細(xì)胞瘤和間質(zhì)細(xì)胞瘤女性:顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤.顆粒細(xì)胞瘤： 多單側(cè),圓或類圓形,分葉狀,表面光滑，有包膜,切面囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)灰白可有壞死和出血.呈黃褐色或淺黃色。顆粒細(xì)胞瘤：A 腫瘤性顆粒細(xì)胞巢，含有大量CallExner小體。 B CallExner小體內(nèi)含液體和/或固縮的細(xì)胞核。瘤細(xì)胞 胞漿稀少，可見縱行核溝。高倍鏡示：卵巢顆粒細(xì)胞瘤有形成原始濾

12、泡的細(xì)胞巢卵泡膜細(xì)胞瘤。A 切面呈亮黃色，腫瘤界限清楚并擠壓周圍卵巢組織。B 瘤細(xì)胞含豐富的淡染胞漿，細(xì)胞界限不清。三、生殖細(xì)胞腫瘤畸胎瘤 無性細(xì)胞瘤胚胎性癌卵黃囊瘤鼻咽部畸胎瘤1、成熟囊性畸胎瘤腫瘤為良性，是最常見的生殖細(xì)胞腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的1/4，好發(fā)于2030歲女性。中胚層： 真皮、骨骼、肌肉及結(jié)締組織、循環(huán)系統(tǒng)、腎、輸尿管內(nèi)胚層： 消化道、肝、胰腺、甲狀腺、呼吸道、膀胱及尿道外胚層： 表皮、神經(jīng) 腫瘤呈囊性，囊內(nèi)充滿皮脂樣物，其中混有數(shù)量不等的毛發(fā)，囊壁上可見頭節(jié)，表面附有毛發(fā)；切面可見皮膚、脂肪、軟骨及骨等結(jié)構(gòu)，約1/3可見牙齒。成熟囊性畸胎瘤卵巢甲狀腺腫腫瘤多為實(shí)性，見未成熟

13、神經(jīng)組織，骨或軟骨組織2、未成熟性畸胎瘤未成熟型畸胎瘤 女，27歲，瘤組織由神經(jīng)室管膜神經(jīng)樣組織及未成熟性軟骨構(gòu)成。未成熟型畸胎瘤 女，18歲，瘤組織由彌漫密集未成熟似原始神經(jīng)上皮樣組織及較成熟軟骨組織構(gòu)成。無性細(xì)胞瘤10-30歲占卵巢惡性腫瘤2%在睪丸 ，稱精原細(xì)胞瘤肉眼： 實(shí)性、表面結(jié)節(jié)狀 切面魚肉狀鏡下： 細(xì)胞大、一致、細(xì)胞膜清晰、胞漿透亮 核居中、 巢狀排列、片狀、纖維條索分隔 淋巴細(xì)胞浸潤 結(jié)核樣肉芽腫The tumor has excellent prognosis with 100% survival for stage I tumors and almost 80-90% fo

14、r higher stage tumors 卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤30歲以下、嬰幼兒最常見高度惡性實(shí)性或囊實(shí)性鏡下特點(diǎn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)S-D小體卵黃囊結(jié)構(gòu)嗜酸性小體第七節(jié) 乳腺疾病乳腺疾病炎癥性疾病乳腺增生性病變 乳腺纖維腺瘤 乳腺癌乳腺的基本構(gòu)造：乳頭、乳暈和乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成。 p63乳腺纖維囊性變 fibrocystic change of the breast 多見于25-45歲的婦女，絕經(jīng)前是發(fā)病高峰。 病因不明，可能與雌激素過多有關(guān)。臨床表現(xiàn)： 乳腺單側(cè)或雙側(cè)局部邊界不清的腫塊， 多少和大小不等。早期可有隱痛或刺痛。 一、乳腺增生性病變 乳腺纖維囊性變大體外觀?？梢娨?.5cm的囊。乳腺可觸診到不

15、明原因的“腫塊”。有時纖維囊性變導(dǎo)致乳腺更多的腫塊出現(xiàn)。1 .非增生性纖維囊性變鏡下特點(diǎn)： (1) 小導(dǎo)管囊性擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮多數(shù)扁平， 常伴大汗腺化生。 (2) 間質(zhì)纖維化。 (3) 小葉的腺泡數(shù)目可增多。擴(kuò)張的末梢導(dǎo)管呈小囊狀，內(nèi)襯以扁平的上皮細(xì)胞。 2 .增生性纖維囊性變 指囊腫形成+間質(zhì)纖維增生+上皮增生 （末梢導(dǎo)管增生和小葉增生） 根據(jù)上皮增生程度分四型： （1） 輕度增生 （2）中度及重度增生 （3）非典型增生 （4）原位癌乳腺纖維囊性變：散在的囊腫，導(dǎo)管上皮增生及大汗腺化生。乳腺纖維囊性變：同上例 低倍鏡顯示纖維囊性變。囊是由高度不一的單層上皮排列而成。大汗腺化生：導(dǎo)管的內(nèi)襯上皮細(xì)

16、胞一半以上呈大汗腺化生。乳腺纖維囊性變：導(dǎo)管增生，囊腫導(dǎo)管增生，以細(xì)導(dǎo)管，特別是近末導(dǎo)管的上皮細(xì)胞增生導(dǎo)管增生：上圖的高倍，增生的導(dǎo)管上皮細(xì)胞充滿管腔，增生的上皮細(xì)胞無異型。 硬化性腺病特點(diǎn)： G ； 灰白 質(zhì)硬，境界不清。 M： 纖維組織增生顯著 小葉內(nèi)導(dǎo)管上皮、腺泡上皮及肌上皮 增生被擠壓變形 沒有囊腫結(jié)構(gòu)。硬化性腺病，受擠壓小管細(xì)胞無異型，仍部分保持雙層結(jié)構(gòu)Calponin纖維腺瘤肉眼觀鏡下觀Juvenile Fibroadenoma of BreastThere is mild epithelial hyperplasia and stromal hypercellularity. T

17、he epithelial hyperplasia is of no significance unless it has sufficient atypia to merit consideration for the diagnosis of carcinoma. 乳腺癌概述： 來自乳腺導(dǎo)管和腺泡上皮的惡性腫瘤。我國居女性惡性腫瘤的第一位-發(fā)病年齡：好發(fā)年齡40-60， 西方東方 ，發(fā)生部位：乳腺外上象限，其次為乳腺中央?yún)^(qū)和其他象限。紅顏殺手外上象限內(nèi)上象限病因、雌激素作用、遺傳因素、環(huán)境因素、放射線.病理變化浸潤性浸潤性導(dǎo)管癌乳腺癌非浸潤性導(dǎo)管原位癌小葉原位癌浸潤性小葉癌特殊類型：乳頭P

18、aget病伴導(dǎo)管浸潤癌、 典型髓樣癌、黏液癌粉刺癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌 乳頭Paget病伴導(dǎo)管原 位癌 （一）非浸潤性癌1、導(dǎo)管內(nèi)原位癌（占乳腺癌15-30%）組織發(fā)生：乳腺小葉終末導(dǎo)管特點(diǎn)：癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)， 導(dǎo)管基底膜完整。組織學(xué)分型：粉刺癌 非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌 乳腺癌：粉刺癌 M：癌細(xì)胞體積較大，多形性，有豐富的嗜酸性胞漿，核不規(guī)則，核仁明顯，瘤細(xì)胞排列成實(shí)性團(tuán)塊，中央見有的的壞死灶并可鈣化。導(dǎo)管周圍常見纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤。粉刺癌型導(dǎo)管內(nèi)癌，它的特征是出現(xiàn)快速增生高度惡性的細(xì)胞；導(dǎo)管內(nèi)的顯著中央壞死 粉刺癌的導(dǎo)管中心區(qū)細(xì)胞壞死與鈣化。導(dǎo)管內(nèi)癌：乳頭狀、篩狀、實(shí)體狀鏡下：1)、癌細(xì)

19、胞比粉刺癌細(xì)胞小，形態(tài)比 較規(guī)則，一般無壞死或僅有輕微壞死。 2)、癌細(xì)胞在導(dǎo)管內(nèi)排列成實(shí)性、乳頭 狀或篩狀等。 3)、導(dǎo)管周圍纖維組織增生不如粉刺癌明顯。（2）非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌發(fā)生部位：乳腺小葉的末梢導(dǎo)管和腺泡。肉眼：與一般小葉增生不易區(qū)別。（小葉原位癌經(jīng)過一定時間，25-30%可發(fā)展為浸潤性小葉癌。）癌變小葉體積增大，但小葉輪廓尚保存，基底膜完整。其中充滿單一松散排列的癌細(xì)胞。癌細(xì)胞呈圓形，大小形狀較為一致，核圓形及卵圓形，核分裂像很少。SMA小葉原位癌1小葉原位癌2各型原位癌病變特點(diǎn)比較導(dǎo)管內(nèi)原位癌（粉刺癌）導(dǎo)管內(nèi)原位癌（非粉刺型）小葉原位癌組織起源中、小導(dǎo)管中、小導(dǎo)管終末導(dǎo)

20、管和腺泡好發(fā)部位半數(shù)以上位于乳腺中央?yún)^(qū)70%為多中心性，雙側(cè)占30%40%肉眼觀切面可見擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)含灰黃色軟膏樣壞死物質(zhì)，擠壓時可由導(dǎo)管內(nèi)溢出，狀如皮膚粉刺，故名。無明顯特征無明顯特征，常在手術(shù)標(biāo)本中無意發(fā)現(xiàn)。鏡下觀癌細(xì)胞較大，大小不一，胞漿嗜酸性，核不規(guī)則，核仁明顯，有豐富的核分裂像；癌細(xì)胞呈實(shí)性排列，中央有大的壞死灶是其特征性改變；壞死區(qū)可見鈣化，導(dǎo)管周圍纖維組織增生和慢性炎細(xì)胞浸潤。癌細(xì)胞小，異型相對不明顯，多無壞死，癌細(xì)胞在導(dǎo)管內(nèi)排列成實(shí)性、乳頭狀或篩狀等多種形式；導(dǎo)管周圍無明顯纖維組織增生。癌細(xì)胞小而一致，核圓形，核分裂像罕見，有時可見局灶壞死及大汗腺化生，亦無間質(zhì)纖維化和炎癥反應(yīng)

21、。（二）浸潤性癌 是指癌細(xì)胞穿破乳腺導(dǎo)管或腺泡的基底膜而侵入間質(zhì)。 1、浸潤性導(dǎo)管癌（約占70%） 癌組織形態(tài)多樣，癌細(xì)胞排列成巢狀、條索狀，或伴有少量腺樣結(jié)構(gòu)，核分裂象多見。腫瘤間質(zhì)纖維組織增生，癌細(xì)胞在纖維間質(zhì)內(nèi)浸潤生長。 鏡下：浸潤性導(dǎo)管癌，導(dǎo)管內(nèi)癌灶之間有少量浸潤間質(zhì)的癌巢。導(dǎo)管內(nèi)癌與浸潤性導(dǎo)管癌。中心處篩型且有明顯微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌組成部分，其周圍是浸潤性癌細(xì)胞。中央為有癌細(xì)胞排列于其中的導(dǎo)管，向外浸潤至周圍間質(zhì)而成了浸潤性導(dǎo)管癌。、浸潤性小葉癌（5-10%） 由小葉原位癌突破小葉基底膜向間質(zhì)浸潤所致。肉眼：很像硬癌，邊界不清。 切面：灰白色，質(zhì)韌。 癌細(xì)胞排列松散，呈單行串珠狀或細(xì)條索狀浸潤于纖維組織之間浸潤性小葉癌癌細(xì)胞單行排列。癌細(xì)胞小，多呈圓形、橢圓形或梭形，細(xì)胞的大小及染色較一致。、