麻精藥品培訓(xùn) (2)通用課件

1、 麻精藥品相關(guān)法律 法規(guī)及合理應(yīng)用潁上迪溝太和醫(yī)院 高 振 亞 2017.3.21麻精藥品政策法規(guī)介紹123WHO三階梯止痛原則我院阿片類鎮(zhèn)痛藥使用常見誤區(qū)主要內(nèi)容麻精藥品政策法規(guī)介紹1基本概念麻醉藥品和精神藥品麻醉藥品：是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。 -藥理 麻醉性鎮(zhèn)痛藥精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。麻醉藥品和精神藥品是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。-法律麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品 實(shí)行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實(shí)行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。麻醉藥（或說

2、麻醉劑） 是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部關(guān)于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知（二七年）麻醉藥品123種，25種為我國生產(chǎn)和使用的品種第一類精神藥品53種，7種為我國生產(chǎn)和使用的品種第二類精神藥品79種，33種為我國生產(chǎn)和使用的品種 麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)法律法規(guī) 法律中華人民共和國藥品管理法全國人大2001年12月1日法規(guī)中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例國務(wù)院2002年9月15日麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國務(wù)院2005年11月1日 行政規(guī)章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局

3、衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】24號(hào) 2002年1月21日麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國務(wù)院令第442號(hào)2005年11月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號(hào) 2005年11月15日麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號(hào) 2005年11月2日關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知 衛(wèi)生部、SFDA 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】430號(hào)2005年11月15日關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知衛(wèi)生部 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2005】237號(hào) 2005年11月3日麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號(hào)

4、2007年1月25日精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號(hào)2007年1月25日處方管理辦法衛(wèi)生部53號(hào)令 2007年5月1日 麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)法規(guī) 指南、診療規(guī)范、指南NCCN成人癌痛指南美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)2010年診療規(guī)范 癌癥疼痛診療規(guī)范 （2011年版）衛(wèi)生部2011年指導(dǎo)原則癌癥三級(jí)止痛階梯療法指導(dǎo)原則衛(wèi)生部1993年指導(dǎo)原則我院麻醉藥品、一類精神藥品目錄劑型分類藥品名稱注射劑嗎啡(10mg)、哌替啶(50mg)、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼氯胺酮、麻黃堿口服常釋劑型可待因、嗎啡即釋片(10mg)口服緩釋劑型嗎啡緩釋片(10/30mg)、羥考酮緩釋片(10/

5、20/40mg)外用劑型芬太尼帖劑處方資格的獲得麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 第三十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對(duì)本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的有關(guān)規(guī)定以及麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品和精神藥品處方。開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方，處方標(biāo)準(zhǔn)按處方管理辦法執(zhí)行。 醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方應(yīng)在病歷中記錄，不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 麻醉藥品、精神藥品處方的開具 麻醉藥品、精神藥品處方

6、的開具 開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方“麻、一精”藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”“精一”第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”住院患者處方量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 -處方管理辦法第25條麻醉藥品、第一類精神藥品不得單獨(dú)使用電子處方。電子醫(yī)囑與手寫處方必須一致，同時(shí)保存。 -天津市補(bǔ)充規(guī)定第5條 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2005421號(hào)規(guī)定：麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡有效期為三年。 麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡 處方管理辦法規(guī)定第四條 醫(yī)師

7、開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。 第十八條 處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。 第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。 單張?zhí)幏降淖畲笥昧?分類劑型一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者 麻醉藥品 第一類精神藥品 注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品 不得超過7日用量特殊情況應(yīng)注明鹽酸二氫埃托啡處方一次用量?jī)H限于二級(jí)以上

8、醫(yī)院內(nèi)使用哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^十五日常用量 度冷丁使用和管理度冷丁的【適應(yīng)證】是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不用于癌痛。2.不能帶出醫(yī)院3.處方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng) 麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理實(shí)行“三級(jí)管理”和“五專管理”“三級(jí)”管理包括：藥庫、藥房、病區(qū)。“五?！惫芾戆ǎ簩Ｈ斯芾怼?cè)登記、專用賬冊(cè)、專用處方、專柜加鎖。 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號(hào)的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。收回的空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)

9、、所在地衛(wèi)生行政管理部門 監(jiān)督銷毀，并作記錄。 麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理 各臨床科室（病區(qū)）等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。 患者不再使用該類藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理22院外使用麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 第四十四條 因治療疾病需要，個(gè)人憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療診斷書、本人身份證明，可以攜帶單張?zhí)幏阶畲笥昧恳詢?nèi)的麻醉藥品和第一類精神藥品。 醫(yī)務(wù)人員為了醫(yī)療需要攜帶少量麻醉藥品和精神藥品出入境的，應(yīng)當(dāng)持有省級(jí)以

10、上人民政府藥品監(jiān)督管理部門發(fā)放的攜帶麻醉藥品和精神藥品證明。海關(guān)憑攜帶麻醉藥品和精神藥品證明放行。23WHO三階梯止痛原則 定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）疼痛的定義概 述 2001年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì): 消除疼痛是基本人權(quán) 2002年 第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五生命體征 世界仍然在痛WHO將嗎啡的用量作為衡量各國癌痛改善狀況的重要指標(biāo)疼痛的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)

11、病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉 (臉譜評(píng)分法)數(shù)字分級(jí)法(NRS)疼痛評(píng)估方法VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）0級(jí)：無痛；級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾級(jí)(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；級(jí)(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。目測(cè)模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)

12、患者劃的位置測(cè)算其疼痛程度無痛劇痛疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱智的成年人 無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛癌痛治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān) 提高生活質(zhì)量 目前全世界癌痛的治療遵循兩大原則WHO三階梯止痛原則 按階梯給藥 盡量口服 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南 按階梯給藥 (二階梯弱化) 盡量口服 按時(shí)給藥 (短效阿片滴定靈活) 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)NCCN(美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò))口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是

13、首選給藥途徑無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)、與靜脈注射同樣有效、穩(wěn)定的血藥濃度更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑。 如透皮貼或直腸栓：適用于吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐胃腸梗阻患者 皮下輸注：必要時(shí)微創(chuàng)給藥1三階梯治療原則之一WHO三階梯止痛原則2三階梯治療原則之一口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期

14、治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)不能口服的選擇之一WHO三階梯止痛原則按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng) 二階梯弱化 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”2三階梯治療原則之二WHO三階梯止痛原則按階梯給藥一階梯 輕度疼痛二階梯 中度疼痛三階梯重度疼痛NSAIDs藥物 阿斯匹林、撲熱息痛曲馬多 弱阿片藥物輔助性鎮(zhèn)痛藥 奇曼丁（鹽酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）強(qiáng)阿片藥物(無天花板效應(yīng))輔助性藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋

15、片）三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢(shì)過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對(duì)血流及血小板

16、無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變 阿片類藥物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥 劑量滴定的概念阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量。稱為劑量滴定。對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始選擇短效制劑。對(duì)于已使用阿片類藥物治療，疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物緩釋制劑

17、背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類用于治療爆發(fā)痛。嗎啡劑量滴定中度疼痛(4-6)方案一 固定量：?jiǎn)岱燃瘁屍?5-10mg PO q4h 解救量： 2.5-7.5mg PO PRN方案二 如羥考酮緩釋片10mg 或嗎啡緩釋10mg q12h （見重度疼痛）重度疼痛（7-10） 方案一 嗎啡即釋片 10-30mg PO q4h 5-15mg PO PRN 方案二 嗎啡緩釋片 30mg q12h 即釋片 10mg q3-4h PRN 方案三 羥考酮緩釋片10mg q12h 備用嗎啡即釋片 方案四 芬太尼透皮貼劑 25 g 貼皮 q72h 嗎啡即釋片 10mg q3-4h PRN嗎啡劑量滴定根據(jù)前24

18、小時(shí)內(nèi)按時(shí)以及按需給藥使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算下一天用量； 劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度： 疼痛評(píng)分7-10，考慮增量50%-100% 疼痛評(píng)分4-6，考慮增量25%-50% 疼痛評(píng)分1-3，考慮增量25%解救治療的即釋嗎啡劑量一般為前24小時(shí)用藥總量的10%-20逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分，改用等效量緩釋制劑鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/

19、h q72h 劑量口服嗎啡ug/d 劑量1/2 阿片類藥物劑量換算表鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物口服胃腸外羥考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153嗎啡0515曲馬多013芬太尼貼劑奧施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換 其他藥物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服嗎啡10.5肌注嗎啡11.5曲馬多10.1多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換 阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則 劑量滴定達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片緩釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片 q8-12h 緩釋羥考酮片

20、q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h 備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥 突發(fā)痛解救用藥每次用量為24h口服量的1020 每日即釋劑解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥阿片類藥停藥問題嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長(zhǎng)期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議: 初兩天內(nèi)減量25%-50% 繼后每?jī)商鞙p量25% 直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥 疼痛3-4, 或有戒斷癥狀, 應(yīng)緩減量緩釋劑半衰期長(zhǎng)（多瑞吉13-22h), 停藥后需觀察。 阿片類藥物的副作用及其處理預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始阿片類用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘個(gè)體化滴定劑量避免

21、出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用 阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點(diǎn)主要發(fā)生在用藥初期（阿片未耐受者）除便秘以外，大部分不良反應(yīng)1周內(nèi)會(huì)逐漸耐受只有便秘可長(zhǎng)期持續(xù)存在終身不耐受 發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用便秘預(yù)防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥治療評(píng)估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥 惡心、嘔吐預(yù)防初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安治療輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：

22、按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑持續(xù)1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑呼吸抑制危險(xiǎn)因素用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(dòng)過緩，低血壓輕度嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡呼吸抑制解救治療通暢呼吸道，輔助通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片緩釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)改善終末期患者的其他癥狀大多顯效緩慢缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn) 輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑 (右甲嗎喃)抗心律失常類 輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水

23、腫慎長(zhǎng)期用藥：持續(xù)顯效期較短，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大 輔助用藥抗驚厥藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺過敏有效藥物：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)，骨髓及肝功能異常 輔助用藥抗抑郁藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，改善心情及睡眠，對(duì)灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯(cuò)亂，心律異常芬太尼貼劑在NCCN指南中的定位為二線用藥阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用口服嗎啡30mg/b

24、id或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。芬太尼透皮貼劑 是經(jīng)皮吸收的阿片類藥物： 需劑量大時(shí)，可用多張貼片： 止痛作用可持續(xù)72h； 貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升，達(dá)最高峰 不宜用于需要迅速調(diào)整劑量的患者 凡用芬太尼貼劑時(shí)需備速效阿片類藥物，以緩解疼痛的急性發(fā)作：不良反應(yīng)與嗎啡相似但消化道反應(yīng)及頭暈約為嗎啡的13 二線用藥用于阿片類藥物耐受患者，不能口服病人可以作為首選。 按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療原則之三3WHO三階梯止痛原則個(gè)體化給藥三階梯治療

25、原則之四4WHO三階梯止痛原則個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意細(xì)節(jié)三階梯治療原則之五5WHO三階梯止痛原則監(jiān)測(cè)用藥效果及和身體反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高鎮(zhèn)痛治療效果 疼痛得到良好控制指標(biāo)3天內(nèi)使患者的疼痛基本得到控制疼痛評(píng)分3分處理爆發(fā)痛次數(shù)3次(3-3標(biāo)準(zhǔn))無痛睡眠無痛休息無痛活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)二3阿片類鎮(zhèn)痛藥使用常見誤區(qū)誤區(qū)1:癌痛病人過度依賴注射劑鎮(zhèn)痛首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片

26、類藥物吸收障礙的患者。處方管理辦法2007年5月1日起施行。第二十二條除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十一條麻醉藥品注射劑型僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用. 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)2005438號(hào)誤區(qū)3：癌痛病人未重視阿片類藥物的劑量滴定誤區(qū)4：未重視阿片類藥物之間的轉(zhuǎn)換誤區(qū)5：忽視副作用的預(yù)防便秘重視預(yù)防性用藥，阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加誤區(qū)2：癌痛病人未重視按時(shí)給藥原則誤區(qū)6：癌痛病人也要按常規(guī)劑量給予國家藥品監(jiān)督管理局文件關(guān)于癌

27、癥病人使用嗎啡極量問題的通知 國藥管安1998160號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）、醫(yī)藥管理局或相應(yīng)醫(yī)藥管理部門： 為了提高癌癥病人生活質(zhì)量，推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療方案，經(jīng)研究決定，“對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制），我局將在中國藥典（2005年版）臨床用藥須知中補(bǔ)充這項(xiàng)內(nèi)容誤區(qū)7 嗎啡止痛會(huì)成癮 已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語，取而代之的是“藥物依賴性”。 軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中的正常生理反應(yīng)，不同于“藥物依賴性”。誤區(qū)7 嗎啡止痛會(huì)成癮耐受性特點(diǎn)：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降維持時(shí)間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性 誤區(qū)7嗎啡止痛會(huì)成癮克服耐受性的方法可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時(shí)遞減劑量延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。 誤區(qū)7嗎啡止痛會(huì)成癮生理依賴（身體