肺和胸膜檢查醫(yī)學(xué)課件

1、臨床診斷學(xué)第六章 胸部2021/4/262第五節(jié) 肺和胸膜2021/4/263主要內(nèi)容視診觸診叩診聽診呼吸系統(tǒng)常見的異常體征2021/4/264 一、視診（一）呼吸運(yùn)動(dòng) 正常為穩(wěn)定而有節(jié)律。 吸氣時(shí)胸廓向上移動(dòng)，腹向外隆起。 呼氣時(shí)肋骨向下移，腹回縮。（被動(dòng)）2021/4/265腹式呼吸-男性和兒童。胸式呼吸-女性。2021/4/266 1.呼吸類型的改變 （1）胸式呼吸 見于肺、膜炎、胸壁病變。 異常呼吸運(yùn)動(dòng) 2021/4/267（2）腹式呼吸 見于腹部疾?。焊鼓ぱ?、腹水、 肝脾高度腫大、腹腔內(nèi)瘤。 2021/4/268 2.呼吸困難 （1）吸氣性呼吸困難 阻塞，三凹征 （2）呼氣性呼吸困難

2、氣道痙攣，水腫， 干啰音 （3）混合性呼吸困難 2021/4/269（二）呼吸頻率 1220次/分，與脈搏之比為1:4， 新生兒約44次/分。 1. 呼吸過速 24次/分（1-4次/分） 發(fā)熱 、 貧血、甲亢、心衰。2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:53 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212

3、、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰

4、，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122. 呼吸過緩12次/分 麻醉劑過量、高顱壓。3. 呼吸深度 呼吸淺呼吸中樞抑制呼吸深-激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、酸中毒2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:53 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)

5、。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2

6、022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/4/26142021/4/26152021/4/26162021/4/2617（三）呼吸節(jié)律和幅度1.潮式呼吸 （Chegne一stokess respiration, 中樞性疾病、酸中毒） 2.間停呼吸（Biots） 3.嘆息樣呼吸2021/4/26182021/4/2619 二、觸診（一）胸廓擴(kuò)張度2021/4/26202021/4/2621異常的臨床意義： 1.一側(cè)增強(qiáng)：提示對(duì)側(cè)肺擴(kuò)張受限。膈肌麻痹、肺不張、肋骨骨折。 2021/4/26222.一側(cè)減弱：肺部疾病、胸膜疾病、肋骨病變、胸壁軟組織病變、膈肌病變

7、。2021/4/26233.兩側(cè)均增強(qiáng)：提示膈肌向下運(yùn)動(dòng)障礙。腹水、肝脾腫大、腹內(nèi)巨大腫瘤、急性腹膜炎、膈下膿腫。2021/4/2624 4. 兩側(cè)均減弱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、周圍神經(jīng)病變、呼吸肌無(wú)力、廣泛肺部病變。2021/4/2625 5. 兩側(cè)胸廓矛盾呼吸： 一側(cè)胸廓多個(gè)肋骨骨折。2021/4/2626（二）語(yǔ)音震顫原理：被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫。根據(jù)其振動(dòng)的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。 2021/4/2627方法：影響因素-氣道是否通暢， 胸壁傳導(dǎo)性 胸骨角附近、第4胸椎棘突（肩胛間區(qū)）最

8、強(qiáng)。 肺底最弱。2021/4/26282021/4/26292021/4/26302021/4/26312021/4/2632 語(yǔ)顫減弱或消失-見于 肺泡含氣過多（COPD、哮喘） 支氣管阻塞（腫瘤、結(jié)核、炎癥） 胸腔積液、氣胸 胸膜增厚、粘連 胸壁皮下氣腫2021/4/2633語(yǔ)顫增強(qiáng)-見于 肺炎性浸潤(rùn)（肺炎）和實(shí)變 大空腔伴共鳴效應(yīng) 壓迫性肺不張 2021/4/2634（三）胸膜摩擦感指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植冢粑鼤r(shí)臟層和壁層相互摩擦，可由檢查者的手感覺到。吸氣相末更明顯。前下胸側(cè)部或腋中線第5、6肋間最強(qiáng)。2021/4/2635臨床意義： 1.胸膜炎癥

9、 2.胸膜腫瘤（原發(fā)或繼發(fā)） 3.胸膜高度干燥（嚴(yán)重脫水） 4.肺部病變累及胸膜 5.糖尿病、尿毒癥等2021/4/2636 三、叩診（一）叩診的方法 : 直接叩診 間接叩診間接叩診: （1）左手中指做扳指 2021/4/2637（2）右手中指叩指錘，叩擊左手中指第二指節(jié)前端 （3）叩診時(shí)應(yīng)以腕，掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主 （4）叩擊動(dòng)作要靈活，落下迅速，富有彈性 （5）每次扣擊23下,在同一部位可叩打23次 2021/4/26382021/4/26392021/4/26402021/4/26412021/4/2642（二）叩診音的分類清音-正常肺部叩診音。濁音-音短調(diào)高，音響弱。見于肺實(shí)變。2021/

10、4/2643鼓音-音響較清音更強(qiáng)，時(shí)長(zhǎng)。 如胃泡鼓音區(qū)、肺內(nèi)空洞、氣胸。實(shí)音-音調(diào)較濁音更高，音響更弱，時(shí)短。 見于胸腔積液、肺實(shí)變。2021/4/2644過清音-調(diào)低音較強(qiáng)。見于肺氣腫。2021/4/2645（三）正常胸部叩診音 正常肺部叩診為清音。影響因素-肺含氣多少， 胸壁的厚薄， 鄰近器官影響。2021/4/2646前胸上部較下部濁（肺尖含氣少）右上較左上稍濁（胸大肌厚）背部較前胸稍濁（肌肉骨骼多）右腋下稍濁（肝臟） 左腋下為鼓音（胃泡）2021/4/26472021/4/2648（四）正常肺界叩診 1. 肺上界- 肺尖的寬度46cm （斜方肌前緣中央部） 變窄：肺尖病變。 增寬：肺氣

11、腫、氣胸、肺大皰。2021/4/26492021/4/26502. 肺前界 心臟濁音界左緣心臟絕對(duì)濁音界：相當(dāng)于胸骨旁線 46肋間。 右緣為胸骨右緣：2021/4/2651擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈 瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大。 縮?。悍螝饽[。2021/4/26522021/4/26533. 肺下界-鎖中線 腋中線 肩胛線 6肋間 8肋間 10肋間 2021/4/2654下移-肺氣腫、肺大皰、腹腔內(nèi)臟下垂。上移-肺不張、胸腹腔積液、腹腔巨大腫瘤。 2021/4/26554. 肺下界移動(dòng)度 正常68cm縮小-肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫、肺炎； 腹內(nèi)壓。2021/4/26562021/4/

12、2657（五）異常胸部叩診音 1. 濁音或?qū)嵰?原因： 肺部含氣量減少、 不含氣的肺病變、 胸膜病變、 胸壁腫脹。2021/4/2658見于： 肺部疾?。ǚ窝?、肺結(jié)核、肺不張、肺梗塞、 肺部腫瘤。） 胸膜疾病（胸水、胸膜肥厚、腫瘤）2021/4/2659 胸壁病變（胸壁水腫、結(jié)核、腫瘤）2021/4/26602. 過清音原因： 肺彈性減弱、肺含氣過多見于：肺氣腫。2021/4/26613. 鼓音原因： 肺內(nèi)含氣增加。見于：肺大皰、肺結(jié)核巨大空洞、肺膿腫、腫瘤或囊腫破潰形成的空洞、氣胸、膈疝。2021/4/2662空甕音-有金屬性回響（張力性氣胸）2021/4/26634.濁鼓音原因：肺泡壁松弛

13、、含氣量少。見于：肺不張、 肺炎充血期或消散期、肺水腫。2021/4/2664四、聽診聽診內(nèi)容： 正常呼吸音、異常呼吸音、附加音 （部位、響度、音調(diào)、性質(zhì)、與呼吸時(shí)相的關(guān)系） 2021/4/2665（一）正常呼吸音1.肺泡呼吸音原理： 氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出。特征：吸氣的音響比呼氣強(qiáng)，吸氣時(shí)音調(diào)較高、時(shí)相較長(zhǎng),似fu音大部分肺部可聽到。2021/4/26662.支氣管呼吸音原理：吸入的空氣在聲門、氣管、主支氣管形成湍流產(chǎn)生聲音,似ha音。特點(diǎn)：強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相較呼氣短，呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)。2021/4/2667部位：喉、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎。2021/4/26683

14、. 支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)：吸氣音與肺泡呼吸音相似，音調(diào)較高且較響；呼氣音與支氣管呼吸音相似。音調(diào)較低、時(shí)間短。2021/4/2669部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖。2021/4/26702021/4/2671（二）異常呼吸音 1.異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失原因：肺泡呼吸音傳導(dǎo)減弱（氣胸、胸水、胸膜肥厚）2021/4/2672胸廓或肺擴(kuò)張受限（肺不張、肋骨骨折、妊娠、腹腔病變）呼吸動(dòng)力不足（膈麻痹、呼吸中樞抑制、低鉀血癥、呼 吸肌無(wú)力）2021/4/2673阻力增加（肺癌、淋巴瘤、COPD、哮喘、支氣管結(jié)核、 異物和腫瘤）2021/4/2674（2）肺泡

15、呼吸音增強(qiáng)原因： 機(jī)體需氧量增加，缺氧興奮呼吸中樞，呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，肺泡通氣增加。2021/4/2675見于：生理性嬰幼兒、體力活動(dòng)。病理性發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒、代償性。2021/4/2676（3）呼氣延長(zhǎng)原因： 下呼吸道部分阻塞，肺彈性減弱。見于： 慢支、哮喘、肺氣腫。2021/4/2677（4）斷續(xù)性呼吸音原因：病變使空氣不能均勻進(jìn)入肺泡。又稱齒輪呼吸音見于：肺炎、肺結(jié)核（肺尖）。2021/4/2678（5）粗糙性呼吸音原因：支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢。見于：支氣管或肺炎早期。2021/4/26792.異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）見于：肺實(shí)變（肺炎

16、的實(shí)變期、肺栓塞、干酪性肺炎）肺內(nèi)大空腔（肺膿腫、空洞性肺結(jié)核）壓迫性肺不張（胸腔及心包積液）2021/4/26803.異常支氣管肺泡呼吸音見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉肺炎初期及胸水上方。 2021/4/26811.濕性啰音（水泡音）產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物等，形成水泡并破裂。 （三）啰音（附加音）2021/4/2682爆裂音：小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生。2021/4/2683特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫、連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，多于吸氣末出現(xiàn),呼氣早期也可出現(xiàn)；部位恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在。咳嗽后可減輕或消失。2021/4/2684分類：按音

17、響強(qiáng)度分：響亮、非響亮呼吸道腔徑大小分：粗、中、細(xì)和捻發(fā)音（捻發(fā)音-肺泡炎、肺瘀血）2021/4/2685濕啰音示意圖2021/4/26862021/4/26872021/4/2688濕性啰音的意義：局限的：局部病變?nèi)绺腥緝煞蔚?：肺淤血，支氣管肺炎等雙肺滿布：嚴(yán)重的支氣管肺炎，急性肺水腫2021/4/26892.干性啰音（狹窄或部分阻塞-湍流）病理基礎(chǔ)：黏膜充血水腫、分泌物增多支氣管平滑肌痙攣管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞管壁被腫大的淋巴結(jié)或腫瘤壓迫2021/4/2690干啰音發(fā)生機(jī)制2021/4/26912021/4/26922021/4/2693 干性啰音特點(diǎn)： 樂音性， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 音調(diào)高，

18、吸氣呼氣均可聽到，呼氣相明顯。 強(qiáng)度和性質(zhì)易變，部位也易變 。2021/4/2694干性啰音分類： 哨笛音： 病變?cè)诩?xì)小支氣管 。 呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng), 兩肺均可聽到。2021/4/2695鼾音： 病變?cè)诖髿夤堋?音調(diào)低、如打鼾。2021/4/2696干性啰音出現(xiàn)的部位意義：雙側(cè)-哮喘、慢支和心源性哮喘。局限-支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤。 2021/4/26972021/4/2698（四）語(yǔ)音共振 產(chǎn)生方式、意義同語(yǔ)顫，但較之更敏感。1.支氣管語(yǔ)音 2. 胸語(yǔ)音3. 羊鳴音 4. 耳語(yǔ)音增強(qiáng)2021/4/2699（五）胸膜摩擦音 纖維素滲出-粗糙-產(chǎn)生此征特征： 呼吸兩相均可聽到以吸氣末呼氣初為明顯,

19、屏氣時(shí)消失。 深吸氣或加壓時(shí)增強(qiáng)。 2021/4/26100部位：前下側(cè)胸壁見于：胸膜炎、胸膜腫瘤、嚴(yán)重脫水、肺部病變波及胸膜、尿毒癥。2021/4/26101濕啰音示意圖2021/4/261022021/4/261032021/4/26104干啰音示意圖2021/4/261052021/4/26106胸膜摩擦音示意圖2021/4/26107五、呼吸系統(tǒng)常見異常體征 （一）肺實(shí)變 病因：肺炎（細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、衣原體）肺結(jié)核、肺寄生蟲病、放射性肺炎、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)、肺水腫、肺栓塞、ARDS、肺泡蛋白沉積癥。2021/4/26108 體征： 視 胸廓對(duì)稱、病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。 觸 氣管居

20、中，病側(cè)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。 叩 濁音。 聽 支氣管呼吸音、濕啰音，語(yǔ)音共振增強(qiáng)。2021/4/26109（二）肺氣腫 病因：阻塞性（吸煙、慢支、哮喘、支擴(kuò)等）非阻塞性（老年性、代償性）2021/4/26110 體征： 視 桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、肋間隙增寬。 觸 氣管居中，雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱。 叩 過清音、肺下界下降、移動(dòng)度減少、 心濁音界縮小、肝濁音界下移。 聽 肺泡呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)、 語(yǔ)音共振減弱、心音遙遠(yuǎn)。2021/4/26111（三）肺不張 病因：阻塞性（支氣管內(nèi)腫瘤和結(jié)核、氣管阻塞、 肺癌或腫大淋巴結(jié)壓迫等）外壓性（大量氣胸、胸水）ARDS等2021/4/26112 體征： 視 胸廓塌陷、肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。 觸 氣管向患側(cè)移位、患側(cè)語(yǔ)音震顫減弱。 叩 濁音或?qū)嵰?、心臟向患側(cè)移位。 聽 患側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失、 患側(cè)語(yǔ)音共振減弱或消失。2021/4/26113（四）胸腔積液病因：心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈受壓、胸膜病變、肺梗死、結(jié)締組織病、膈下疾病、低蛋白血癥等。2021/4/26114 體征： 視 喜患側(cè)臥、胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)受限、心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位。 觸 氣管向健側(cè)移位、語(yǔ)音震顫減弱或消失。 叩 濁音或?qū)嵰?、右?cè)時(shí)心界向左側(cè)移位、 左側(cè)時(shí)心界叩不出。 聽 患側(cè)呼吸音減弱或消失、患側(cè)語(yǔ)音共振 減弱或消失。2021/4/2611