呼吸機的撤離 ppt課件醫(yī)學課件

1、呼 吸 機 的 撤 離 2021/4/261呼吸機撤離的必要性機械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時間。一旦原發(fā)病好轉,即需及時地估計患者的自主呼吸能力,盡早撤離機械通氣。若未能抓住機會適時撤機,則可能在繼續(xù)實行機械通氣的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對呼吸機的依賴狀態(tài)而影響治療效果,甚至使治療失敗。2021/4/262目前存在的問題缺乏對脫機的系統(tǒng)認識，脫機指標帶有相當?shù)拿つ啃院臀ｋU性。過早脫機：加重呼吸負擔，導致呼吸肌疲勞及再次呼衰。延遲脫機：可能導致呼吸肌依賴和產生多種并發(fā)癥。及時脫機：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。2021/4/263一、關于脫機的概念和時間脫機：指逐漸降低呼吸支持水平

2、，逐步恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。臨床上要指出明確的脫機開始時間比較困難。近10多年來，PSV、SIMV等輔助呼吸模式出現(xiàn)，呼吸治療和脫機均可采用輔助呼吸模式，確定脫機開始時間較困難。理論上認為：需要呼吸治療的原發(fā)病得到基本控制后，輔助呼吸即可認為是脫機過程，但沒有生理或臨床指標作為界限。2021/4/264二、影響脫機的病理生理因素及脫機困難的常見原因（一）呼吸負荷與呼吸肌做功能力（二）心血管功能狀態(tài)（三）精神心理因素2021/4/265（一）呼吸負荷與呼吸肌做功能力：呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負荷與呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動降低、呼吸肌本身做功能力

3、的下降及呼吸負荷過高等因素。2021/4/266 1、呼吸肌做功能力呼吸中樞的興奮性：主要見于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經損傷，格林巴利綜合征等神經系統(tǒng)損害及COPD導致的高CO2抑制呼吸中樞等。呼吸肌收縮功能（收縮強度和持久力-決定患者能否脫機的主要因素） 。主要見于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、周期性麻痹等），休克導致的呼吸肌血供下降，嚴重營養(yǎng)不良，呼吸機支持過度導致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負荷過高導致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制。治療：積極治療原發(fā)病，糾正休克及酸堿和電解質紊亂，早期積極的營養(yǎng)支持，同時應把握呼吸支持水平，防止

4、呼吸肌廢用性萎縮。2021/4/2672、呼吸肌負荷-導致脫機困難最常見的原因呼吸系統(tǒng)本身因素導致：氣道阻力、肺及胸廓順應性及內源性PEEP。氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：氣管插管內徑過細、插管內分泌物粘附或堵塞、插管過長及彎度過大均明顯增加阻力。呼吸機系統(tǒng)的阻力過高：呼吸機阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當管道積水、管道扭曲、過濾器堵塞時，阻力明顯。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時，病人呼吸功。2021/4/268（二）心血管功能狀態(tài)心功能不全和休克時，心輸出量 氧輸送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力。 -影響脫機。左心衰竭、肺水腫 肺順應性、

5、氣道阻力（細支氣管水腫或痙攣） 呼吸功明顯。-影響脫機。2021/4/269（三）精神心理因素精神心理因素對病人脫機和自主呼吸的影響目前尚不清楚。臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機的COPD患者脫機時，如關閉呼吸機，會出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使部分病人癥狀緩解。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:25 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/1

6、22022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/

7、122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12三、評價脫機、拔管的指標脫機、拔管的指標：要能正確評價病人自主呼吸能力。傳統(tǒng)的脫機指標主要有：自主呼吸頻率1015ml/kg體重），最大吸氣負壓20cmH2O，分鐘通氣量200，順應性（靜態(tài)） 2530ml/cmH2O。這些指標評價脫機的正確率只有52%。傳統(tǒng)的脫機指標對臨床并沒有太多的幫助。2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 2022

8、10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:25 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215

9、、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12目前評價和指導脫機、拔管的生理指標1、反映呼吸中樞興奮性的指標（1）平均吸氣流速（Vt/Ti）：較好反映呼吸驅動的指標。受肺機械特征影響較大，限制了其應用。（2）氣道閉合壓力（P0.1）：為氣道關閉時，吸氣0.1秒的口腔壓力或胸腔內壓力。 P0.1與膈神經及膈肌電圖的改

10、變呈線性相關，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值：24cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌機械負荷過重，呼吸中樞代償性活動增強；b、呼吸肌功能未完全恢復，產生一定收縮力需較大的中樞驅動。2021/4/26142、反映呼吸肌功能的指標包括呼吸肌收縮強度指標和呼吸肌持久力指標。呼吸肌收縮強度指標（1）最大吸氣負壓（MIP）：反映呼吸肌力量的指標。正常值： 20cmH2O。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標。但測定肺活量需要病人的合作，對于ICU的危重病人常難于測定。2021/4/2615反映呼吸肌功能的指標反映呼吸肌持久力指標（1）機械力儲備：分鐘通氣量/最大分鐘通氣量和潮氣量/肺活

11、量，是反映呼吸肌功能儲備的指標。（2）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標。但是非創(chuàng)傷性的體表膈肌電圖可靠性差。（3）其它指標：平均吸氣壓力（P）、Ti/Ttot（吸氣時間占整個呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸氣壓與最大吸氣壓的百分比）、壓力-時間指數(shù)（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）可用于判斷呼吸肌持久力。2021/4/2616反映呼吸肌功能的指標上述反映呼吸肌收縮強度和持久力的指標雖有一定的臨床價值，但采集常常很困難，在危重病人中使用往往受限。2021/4/26173、反映呼吸負荷的指標呼吸功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時，呼吸肌運

12、動維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)），可計算呼吸功。正常值：0.30.6J/L。WOBp增高的常見原因：（1）氣道阻力；（2）肺順應性；（3）內源性PEEP；（4）呼吸機管道及氣管插管阻力過高等。WOBp的臨床意義：（1） WOBp 0.75J/L，可導致呼吸肌疲勞， WOBp 1.25J/L是導致嚴重呼吸肌疲勞的高負荷。WOBp的測定方法直接影響其準確性。2021/4/2618其它指標淺快呼吸指數(shù)（f/VT）：即呼吸頻率與潮氣量的比值，是反映撤機失敗時常見的淺頻呼吸征象的良好指標。 Yang和Tobin于1990年提出， f/VT70歲撤機過程連續(xù)檢測f/VT值得出：

13、f/VT 130作為預測成功撤機的指標，而105的預測性較差。2021/4/2619四、脫機方法1、T管試驗：機械通氣與帶T管自主呼吸交替進行，逐漸延長帶T管自主呼吸的時間，直到病人完全脫離呼吸機。2021/4/2620采用T型管撤機存在以下問題:撤機中無過渡地直接給患者完全脫開呼吸機,易于誘發(fā)呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張;對左心功能不全的病例可能因胸腔壓驟然下降,使回心血量明顯增加而使心衰加重;因不能使用呼氣末正壓而難于防止部分未完全恢復正常的肺泡萎陷;脫機時必須時刻有人在場密切監(jiān)護,即T 型管撤機雖然對器械的要求低,但耗時費力。2021/4/2621四、脫機方法2、SIMV：可通過逐漸減少

14、指令通氣頻率，減少呼吸機做功，同時使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機并拔除氣管插管。目前在使用SIMV脫機時，多同時加用PSV，以減少病人額外做功。2021/4/2622在短期機械通氣患者, SIMV 頻率可以在數(shù)小時內迅速下調撤機。在長期機械通氣者則需較長的過程。2021/4/2623方法：撤機開始時SIMV 頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低,然后根據(jù)患者的耐受情況,按每小時下調13 次/ 分至每天下調12 次/ 分的速度漸減SIMV 頻率,直至頻率達24次/ 分后不再下調。維持24 h 后若情況穩(wěn)定,可以脫離呼吸機。2021/4/2624SIMV 方式是逐步過渡的較為平穩(wěn)的技術。這種逐漸

15、變化的過程使COPD 患者的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來代償撤機中所出現(xiàn)的CO2 上升。在SIMV 方式撤機的最后階段,為減少通氣管路阻力或為給患者形成一個相信斷開呼吸機后確實能夠完全依靠自主呼吸的心理效應,可以換用T 型管。2021/4/2625四、脫機方法3、PSV：逐步降低PSV水平（每次降低23cmH20），逐步減少呼吸機做功，病人做功逐步增加，當PSV水平降低到僅用來克服呼吸機管道及氣管插管阻力時，結合病人全身情況可拔除氣管插管。2021/4/2626。開始撤機時先設置一個較高的吸氣輔助壓力,使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來保證滿意的通氣。起始壓力的水平,一般以達到較滿意的潮氣量為調節(jié)

16、目標。有人認為宜使潮氣量達1012 ml/ kg。撤機中吸氣輔助壓力的下調速度取決于下調中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測結果,其中以潮氣量與呼吸頻率的變化最具參考價值。當吸氣輔助壓力調至剛可克服通氣管路阻力的水平(一般約為810 cm H2O 左右) ,穩(wěn)定24 h 后即可考慮脫機。2021/4/2627PSV 方式的優(yōu)點:對自主呼吸的輔助是作用于每次自主呼吸,撤機時也是逐漸增加做功負荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV 方式則在每次呼吸為純自主呼吸與完全機械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機特點,加之PSV 時吸呼氣時間、吸氣深度均由患者控制,這使患者與呼吸機之間的協(xié)調性更好,患者

17、感覺舒適和易于接受,對呼吸肌力和耐力亦可起到鍛煉作用。2021/4/26284.IMV/ SIMV 與PSV 方式并用撤機: IMV/ SIMV 與PSV的結合方式已成為臨床上較為常用的撤機手段。它可以使撤機過程更加平穩(wěn),尤其適合于撤機指標處于邊緣狀態(tài)的病例。2021/4/2629。這種方式在強制通氣( IMV/ SIMV) 的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力(PSV) 。撤機開始時將IMV/SIMV 頻率調至可使IMV 方式提供80 %分鐘通氣量的水平,PSV 輔助壓力調至可克服通氣管路阻力的水平以上(一般需大于810 cm H2O) ,然后先將IMV/ SIMV 的頻率下調,其速

18、度與單純IMV/ SIMV 方式相仿或稍快,當調至04 次/ min后,再將PSV 壓力水平逐漸下調,直至810 cm H2O 左右,穩(wěn)定24 h 后可以脫機。2021/4/2630四.脫機方法5、CPAP：可改善氧合，吸氣相正壓可減少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。 2021/4/2631四.脫機方法6、BIPAP：有可能成為未來脫機的主要模式之一。2021/4/2632四.脫機方法6、MMV(分鐘指令容積通氣）：優(yōu)點：可保證撤機過程中患者的通氣量不低于預設水平，提供的通氣輔助功可根據(jù)患者自主呼吸量自動調整。缺點：呼吸淺快的患者，不能保證有效通氣量，不能調整自主呼吸和通氣輔

19、助的比例，可能延長撤機時間。適用于藥物中毒、呼吸力學不穩(wěn)定者。2021/4/2633四.脫機方法上述脫機方式，目前缺乏系統(tǒng)的比較性研究。對于不能耐受PSV脫機患者改用SIMV+PS脫機收到了較好效果，明顯提高脫機成功率。 Brrochard：PSV的脫機成功率高于SIMV和T管。2021/4/2634四、脫機方法7.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣 ：研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)脫機方式存在著一些弊端，如有創(chuàng)機械通氣時間過長而容易繼發(fā)呼吸機相關肺炎(VAP)、患者拔管后因沒有有效的呼吸支持而容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞導致脫機失敗 。2021/4/2635針對VAP的問題，國內王辰等提出了“感染控制窗”的概念，現(xiàn)有的研究證明8090的

20、COPD急性加重是由于支氣管-肺部感染引起，這些患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6-7天時支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，故將這一肺部感染得到控制的階段命名為“肺部感染控制窗(PIC窗)”。 2021/4/2636PIC窗是支氣管-肺部感染相關的臨床征象出現(xiàn)好轉的一段時間，出現(xiàn)PIC窗后若不及時拔管，則很有可能隨插管時間延長并發(fā)VAP。出現(xiàn)PIC窗時患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)通氣，繼之無創(chuàng)通氣，既可進一步緩解呼

21、吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善病人預后。 2021/4/2637五.撤機時應注意的幾個問題1.自主呼吸試驗（SBT）是指運用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間（30min2h）的動態(tài)觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達到預測撤機成功可能性的目的。 2021/4/2638。最近有兩個多中心研究(均為內科和外科患者,分別為456 例和546 例) 表明,當患者滿足一定的臨床和生理學指標標準時即可進行自主呼吸試驗,76 %的患者可以在2 h的自主呼吸試驗后成功拔管。這表明采用這種觀念去指導撤機,可以使大多數(shù)患者不必經歷傳統(tǒng)的“階梯式”的撤

22、機過程,從而使一部分患者上機時間縮短。2021/4/2639。但什么時候開始這種自主呼吸試驗? 尚無明確說法。以下臨床和生理學指標標準可作參考: 無休克; FiO2 60 mm Hg ;PEEP 715 cm H2O; VE 20 L/ min ; 淺快呼吸指數(shù)10mmHg；2、脈搏110次/分，或每分鐘增加20次以上；3、呼吸頻率30次/分，或每分鐘增加10次以上；4、潮氣量250300ml（成人）；5、出現(xiàn)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變；6、PaO2 55mmHg；8、PH 7.30。 以上指標中， PaO2、 PaCO2標準不適用于COPD患者，以上標準也只適用于撤機過程。2021/4/264

23、6八、撤機和拔管失敗的常見原因1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）通氣機與自主呼吸不協(xié)調，呼吸肌功能儲備下降或撤機過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應及時發(fā)現(xiàn)和治療。2021/4/2647九、拔管成功拔管的必備條件：（1）導致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脫離呼吸機自主呼吸；（3）具有氣道保護能力，有能力清除氣道分泌物。2021/4

24、/2648九、拔管程序：1、一般安排在上午拔管；2、向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；3、抬高頭部，和軀干成400900角；4、檢查臨床的基礎情況（物理體征和血氣等）；5、床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管內、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內導管，經鼻導管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；9、檢查重要體征和血氣，仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象；10、如發(fā)生進行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反映，即重新插管。 2021/4/2649謝 謝2021/4/26509、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:37:25 PM11、人總是珍惜為