016章體液的滲透平衡

1、第16章體液的滲透平衡和失常滲透力（osmotic forces）是體內(nèi)水分布的主要決定因素。因之，保持細(xì)胞內(nèi)、 外液于正常的滲透力平衡狀態(tài)，在維持人體細(xì)胞正常狀態(tài)和功能方面起到重要作 用。為此，在處理危重病人時必須熟知滲透效應(yīng)的生理概念，以便能合理地選用 靜脈輸液，避免和糾正血漿滲透克分子濃度（Posm ）的失常。第1節(jié)有關(guān)滲透的一些概念一、滲透現(xiàn)象和滲透壓滲透（osmosis）是一種物理現(xiàn)象。產(chǎn)生滲透現(xiàn)象和滲透壓必須具備兩個條件： 一是在溶劑（例如水）中必須有溶質(zhì)存在，構(gòu)成溶液；二是需存在只能透過溶劑而 不能透過溶質(zhì)或只能透過小分子而不能透過大分子的半透膜。如圖16-1所示，在一容器中盛以

2、蒸餾水，以半透膜分隔成兩半，最初因水 分子的隨機(jī)運(yùn)動處于平衡狀態(tài)，透過膜兩側(cè)的水分子數(shù)相等（圖16-1a）；若在左 側(cè)的水中溶入葡萄糖，則該側(cè)水分子隨機(jī)運(yùn)動（活性）降低，水分子即從活性較高 的右側(cè)向含葡萄糖的左側(cè)不休止地轉(zhuǎn)移。這種水分子（溶質(zhì)）的單方向轉(zhuǎn)移稱為 “滲透”。若容器的容積不能隨之膨脹，勢必使含葡萄糖左側(cè)的靜水壓增高（圖 16-1b），靜水壓升高到一定程度，水分子轉(zhuǎn)移即終止，而又達(dá)平衡狀態(tài)。所以， 終止（或?qū)梗┧肿訂畏较蜣D(zhuǎn)移的靜水壓就是該溶液的“滲透壓”。另一方面， 也可把滲透壓理解為阻止水分子單方向轉(zhuǎn)移所需施加的壓力，或滲透壓就是半透 膜兩側(cè)的靜水壓梯度。溶液的滲透壓與單位容積

3、溶劑中所含溶質(zhì)分子顆粒的多少（顆粒濃度）成正 比例，而與溶質(zhì)分子顆粒的形式、大小、原子（或分子）價或重量無關(guān)。圖16-1產(chǎn)生滲透壓原理的圖解（a）在半透膜兩邊只有溶劑H2O, H2O分子等量轉(zhuǎn)移，不產(chǎn)生滲透壓（b）在半透膜的左邊加入葡萄糖后，因葡萄糖不能透過半透膜，只有H2O分子自右向左的方向轉(zhuǎn)移，因而在左側(cè)產(chǎn)生滲透壓二、血漿滲透克分子濃度的單位在溶液中，任何不離解或不能再進(jìn)一步離解的溶質(zhì)，其每一摩爾(mole,以 下簡寫成mol)K含有6.023 X 1023個顆粒(即Avogadro常數(shù))。因血漿和其他體液 所含起滲透作用的溶質(zhì)克分子數(shù)(osmole)較低，故均以它的千分之一，即毫滲透 克

4、分子數(shù)(milliosmole,簡寫為mOsm)計(jì)量。血漿滲透克分子濃度(Posm)有兩種單位，一是重量滲克分子濃度 (osmolality)，另一是容積滲克分子濃度(osmolarity)。兩種名稱常被混用，其實(shí)前 者是指每公斤純水中所含滲透克分子數(shù)，在其中不僅包括1L純水，還得加上溶 質(zhì)所占的相對較小的容積，以mOsm/kg作單位；后者是指在每升血漿中所含的 滲透克分子數(shù)，其中純水的容積不足1L，其余容積被溶質(zhì)所占據(jù)，以mOsm/L 作單位。由于溶劑的容積永遠(yuǎn)小于溶液的實(shí)際容積，所以重量滲克分子濃度的數(shù)值總 是大于容積滲克分子濃度。例如血漿含水93%左右，若Posm為280mOsm/kg，

5、 換算成容積克分子濃度則必須乘以0.93，即280X0.93 = 260mOsm/L；若其容積 克分子濃度為280mOsm/L，則重量克分子濃度為280：0.93 = 301mOsm/kg。在 實(shí)際應(yīng)用中，由于體液中溶質(zhì)濃度極低，兩者的差別常予不計(jì)，但在概念上必須 明確區(qū)別。利用下式可將某一溶質(zhì)的mmol/L換算成為mOsm/kg：mOsm/kg = nX mmol/L(1)n為每1分子溶質(zhì)所能離解成的顆粒數(shù)，例如Na+、Cl-、Ca2+、尿素和葡萄 糖的n均等于1， mOSm/kg的數(shù)值就等于mmol/L。但如果某一溶質(zhì)的分子能離 解成一個以上或更多的顆粒，則1 mmol/L所發(fā)揮的滲透效應(yīng)

6、將大于1mOsm/kg。 例如NaCl在溶液中75%離解成Na+及Cl-，25%仍保留NaCl原形，那么一分子 NaCl 將離解成為 0.75+0.75+0.25 = 1.75 個顆粒，其 n=1.75，U 1mmol/L NaCl 將 形成滲透效應(yīng)1.75mOsm/kg。目前，應(yīng)用超凍(supercooling理所測的Posm或尿滲透克分子濃度(Uosm) 都是以mOsm/kg(H2O)作單位，mOsm/L已日趨少用。三、滲透克分子濃度和滲透壓根據(jù)Vant Ho定律(1882年)，滲透壓的關(guān)系式如下：n =CRT(2)n :滲透壓(以大氣壓為單位)C：溶質(zhì)總濃度(以mol/L為單位)R：為一

7、常數(shù)，與氣體常數(shù)(0.082/mo l)相同T：絕對溫度以K(kelvin)為單位此式在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用有一定局限性。理由是：只適用于溶質(zhì)顆粒間無相互作 用的極稀薄溶液一一“理想溶液”；只適用于非電解質(zhì)溶液。為此需作必要的 修改。(2)式中C雖已代表溶液中溶質(zhì)的顆粒濃度，但對于不是稀薄的實(shí)際溶液 和電解質(zhì)溶液，以起滲透效應(yīng)的克分子濃度Os(Osm/kg)來代替溶質(zhì)總濃度 C(mol/L)更為合適，故式(2)可改寫為：n =OsRT(3)設(shè)在體溫條件下(37C,即 273+37 = 310K),在 1kg(1,000ml)純水中，ImOsm 溶質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓為：n =0.0001X0.082X310

8、= 2.54X10-2 大氣壓若大氣壓為 760mmHg(101.3kPa)(=1ATA)那么 1mOsm/kg(H2O)相當(dāng)于： 2.54 X 10-2 X 760= 19.4mmHg(7.57kPa)在以往的醫(yī)學(xué)書籍中以及目前有些臨床醫(yī)師都習(xí)慣地說：人體血漿滲透壓的 正常值是“280mOsm/kg”或“人體血漿的總滲透壓是280mOsm/kg”，這樣顯然 是混淆了壓力與濃度兩個不同性質(zhì)的單位概念。對這種說法有予以更正的必要。若將血漿滲透克分子濃度(Posm)280mOsm/kg換算成壓力，結(jié)果是：280 X 19.3 = 5,404mmHg(720.5kPa)= 7.11ATA所以正確的說

9、法應(yīng)是：“人體血漿的滲透壓是5,404mmHg(720.5kPa)或 7.11ATK。在正常情況下，Posm處于相對穩(wěn)定的數(shù)值范圍內(nèi)，和體溫、pH、電解質(zhì)濃 度等因素一起構(gòu)成了維持細(xì)胞正常生命活動的相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。在臨床醫(yī)學(xué) 上，尤其在處理危重病人時測定和了解Posm(或尿的滲克分子濃度，Uosm)是判 斷水、鹽代謝的重要標(biāo)志，故而，一般并無必要將Posm或Uosm換算成滲透壓 (蛋白質(zhì)除外，見下述)。四、品體滲透壓和膠體滲透壓所謂晶體滲透壓是小分子顆粒，如無機(jī)離子和不離解的溶質(zhì)(如尿素、葡萄 糖等)所產(chǎn)生滲透壓的總和。其中98%壓力是由電解質(zhì)提供的，鈉幾乎占一半。 膠體滲透壓則是由分子量大

10、于30,000的大分子所提供。在生理上，血漿中的蛋 白質(zhì)是以蛋白鹽的形式存在，Pr-和隨伴的陽離子一同起滲透作用，所以可理解 為實(shí)際的血漿蛋白質(zhì)鹽滲透壓(稱為plasma oncotic pressure或colloidal osmotic pressure，簡寫為COP)，血漿COP的5/6左右由白蛋白提供。目前尚不能用簡單方法實(shí)際測定晶體滲透壓，只能先用超凍原理測出體液的 滲透克分子濃度(以下簡稱滲透濃度)的總和(包括晶體和膠體滲透濃度)，再測定 COP，然后間接算出品體滲透壓。例如：Posm為280mOsm/kg，血漿蛋白質(zhì)濃 度為6070g/L，其實(shí)測滲透濃度約為1.3mOsm/kg，

11、因數(shù)值過小，平時都以壓力 mmHg(kPa)作單位。計(jì)算血漿滲透壓的步驟如下：總滲透壓= 0.280 X 0.082 X (273+37)= 7.117ATA= 5,408mmHg膠體滲透壓= 0.0013 X 0.082 X (273+37)= 0.033ATA= 25mmHg(3.3kPa)晶體滲透壓= 5,408 25= 5,383mmHg(717.7kPa)從上可知膠體滲透壓在總滲透壓中所占分量極小，但在保留血管內(nèi)水時卻起 很大作用(見后)。品體滲透壓與總滲透壓的差別較小，平時也很少應(yīng)用。五、有效滲透分子與無效滲透分子在正常人體中，細(xì)胞膜對不同溶質(zhì)的通透性是不完全相同的。例如Na+和葡

12、 萄糖都不易通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液(ICF)，當(dāng)其在細(xì)胞外液(ECF)中的濃度發(fā)生 變化時，能直接造成ECF與ICF之間的滲透(濃度)梯度，而引起水的轉(zhuǎn)移。尿素 能自由通透細(xì)胞膜，在膜的兩側(cè)不能產(chǎn)生滲透梯度，故是“無效”滲透分子；而 Na+和葡萄糖都是“有效”滲透分子。血液與組織間液之間，由微血管壁相隔，后者也屬半透膜，除能允許水通過 外，小分子顆粒如Na+、葡萄糖等也能自由通過，而大分子顆粒如蛋白質(zhì)則不易 通過。因此，血漿的蛋白質(zhì)濃度得以保持高于組織間液，而形成COP梯度。在 正常情況下血漿蛋白質(zhì)的膠體滲透壓雖僅占總滲透壓的0.4+%，但在將水保留在 血管內(nèi)，維持有效循環(huán)量方面卻占有重要作用

13、。在此部位因Na+和葡萄糖都不能 產(chǎn)生滲透梯度，故屬“無效”滲透分子，只有蛋白質(zhì)是“有效”滲透分子。六、滲透濃度的測定與計(jì)算利用溶質(zhì)能降低水冰點(diǎn)的“超凍”原理，來直接測定溶液的(重量)滲透濃度 mOsm/kg，但不能測定其總滲透壓。不含溶質(zhì)的凈水的冰點(diǎn)為0C。如果將某一溶質(zhì)(或幾種溶質(zhì))1osm加入1kg 凈水中，水的冰點(diǎn)將降低1.86C。含溶質(zhì)的血漿水的冰點(diǎn)在正常時約為-0.521 C， 則其滲透濃度：0.521: 1.86 = 0.280Osm/kg(H2O)=280mOsm/kg(H2O)因所有溶質(zhì)(包括無效滲透分子尿素及大分子蛋白質(zhì)在內(nèi))的顆粒都參與降 低冰點(diǎn)的作用，所以用超凍原理可測

14、得各種體液的總滲透濃度(osmolality)。在缺乏實(shí)測滲透濃度條件的場合，可憑血漿Na+、葡萄糖、和尿素氮用 下式計(jì)算Posm的近似值：Posm2XNa+ (4)BUN(mg/dl)或 Posm17.5XNa+ 2.8(5)血糖(mg/dl)+18以上計(jì)算所得的數(shù)值為(容積)滲透濃度近似值，要除以血漿含水的比率0.93 方為(重量)滲透濃度的近似值，但一般可不再換算。因?yàn)橐陨纤闶街兄话ㄑ獫{的Na+、葡萄糖和BUN,而其他物質(zhì)都未考 慮在內(nèi)，故計(jì)算值總是小于實(shí)測值，兩者的差值稱為“滲透量空隙”(osmolar gap), 正常時約在10mOsm/kg范圍內(nèi)。如果超過2030mOsm/kg，

15、則提示存在有高脂 血癥或高蛋白血癥；也可能由于輸入高滲溶液或存在內(nèi)源性有毒物質(zhì)(如乳酸)所 致，若超過40mOsm/kg，即可致死。后者可見于膿毒血癥和休克病人中，這對 判斷危重病人的預(yù)后有重要的參考價值。七、等張溶液和等滲溶液根據(jù)等滲濃度規(guī)律，所有ECF(包括血漿)的滲透濃度必然與ICF相同。因此， 靜脈輸入溶液的滲透濃度高低至關(guān)重要。凡輸入的溶液與ICF間不存在滲透梯 度，細(xì)胞容積和形狀都不發(fā)生改變者，是為等張溶液(isotonic solution)；滲透濃 度低于ICF，使水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使細(xì)胞腫脹者，為低張溶液(hypotonic solution)；滲透濃度高于ICF，使細(xì)胞內(nèi)

16、水向外轉(zhuǎn)移，從而使細(xì)胞容積收縮者， 為高張溶液(hypertonic solution) o常用的等張溶液有5%葡萄糖及0.9% NaCl溶液，可用下式計(jì)算其毫滲濃度(以mOsm/kg為單位):毫滲濃度(mOsm/kg)=n Xmg/dl X 10分子量(6)(1)5%葡萄糖溶液的n=1，分子量=1805000X101 X 180=277.78mOsm/kg(2)0.9%NaCl 溶液的 n=1.75 分子量=58.5.900X10. 1.75 X =269.23mOsm/kg58.5如果要使以上溶液的滲透濃度等于280mOsm/kg，那么兩者的濃度也可以利 用式(6)算出：(1)設(shè)葡萄糖濃度

17、為xg/dl那么： 1 X =280mOsm/kg18UX =5040mg/dl=5.04g/dl（2）設(shè)氯化鈉溶液濃度為yg/dl那么： 1.75 X yX10 =280mOsm/kg58.5y =936mg/dl=0.936g/dl以上計(jì)算結(jié)果說明葡萄糖和氯化鈉的濃度都得適當(dāng)提高，方能達(dá)到 280mOsm/kgo雖然等張溶液都是等滲溶液，等張葡萄糖液和NaCl溶液也都可以算作等滲 溶液，但等滲溶液并不都是等張溶液。例如1.68%尿素溶液的滲透濃度為 280mOsm/kg，雖為等滲溶液，但因它能自由通過半透膜，在紅細(xì)胞膜兩側(cè)不能 形成張力梯度，水隨尿素進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞膨脹而破裂（溶血），

18、其效應(yīng)與蒸 餾水相似，雖是等滲，但不是等張。此外，常用于抗酸的5%NaHCO3溶液，其滲透濃度為1094.8mOsm/kg，因 NaHCO3含水的比率為0.984，故實(shí)際數(shù)值為：1094.8 : 0.984=1112.6mOsm/kg可見5%NaHCO3溶液滲透濃度近乎280的4倍，顯然屬于高滲溶液，應(yīng)用 過量可導(dǎo)致高滲性昏迷（詳見后）。第2節(jié)滲透的生理一、ICF與ECF的滲透平衡Na+和K+雖都能透過細(xì)胞膜，但由于Na+-K+ATP泵的作用，把Na+限制在 ECF中，Na+就成為保留水于ECF中的主要活性滲透顆粒。同樣K+被限制在ICF 中，成為保留細(xì)胞內(nèi)水的主要活性滲透顆粒（大部Mg2+處

19、于結(jié)合狀態(tài)，不具滲透 活性）。因ICF中不能通透細(xì)胞膜的蛋白質(zhì)濃度明顯比ECF高，通過Gibbs-Donnan 效應(yīng)，ICF有較多的離子顆粒，但因多余的陽離子與Pr-結(jié)合后失去其本身的滲 透活性，并有Na+泵在起作用，故ICF與ECF間仍能達(dá)到滲透平衡（圖16-2）。圖16-2 GibbsDonnan效應(yīng)達(dá)到平衡狀態(tài)后離子分布示意圖示原來半透膜兩邊的離子數(shù)相等，一邊是NaCl,另一邊是NaPr。因Pr-不可透過半透膜，達(dá)到Gibbs Donnan平衡后因Na+1 X Cl -=Na+2XCl-2所以6X6=12X3,以致含Pr一邊的離子絕對數(shù)多于另邊， 因Pr-被Na+結(jié)合所失活，仍達(dá)到滲透平

20、衡。二、血漿與組織間液(I SF)的滲透平衡正常生理情況下，在毛細(xì)血管內(nèi)外(血漿與ISF)的電解質(zhì)和小分子溶質(zhì)濃度 基本相同，不形成有效的滲透梯度。大分子的蛋白質(zhì)在血漿中的濃度(6%7%) 明顯高于ISF(1%以下)，在血漿中形成有效的膠體滲透壓(COP)與毛細(xì)血管內(nèi)的 靜水壓相對抗，是為在血管內(nèi)能保留水的主要因素。根據(jù)Starling學(xué)說，水在毛細(xì)血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移是由靜水壓和COP相互作用的 結(jié)果。正常時毛細(xì)血管動脈端的靜水壓力為 40.5mmHg(5.4kPa)，高于血漿的 COP25mmHg(3.3kPa)，兩者壓力梯度使水和電解質(zhì)(以及少量蛋白質(zhì))向ISF轉(zhuǎn)移； 由于毛細(xì)血管靜脈端的靜水

21、壓降至10mmHg，COP因蛋白質(zhì)濃縮而升高，滲透 壓明顯大于靜水壓，使水和電解質(zhì)又回到毛細(xì)血管內(nèi)，滲出的小量蛋白質(zhì)則通過 淋巴管返流全血循環(huán)。據(jù)實(shí)驗(yàn)室測定，每分鐘約有3/4血漿總量與ISF進(jìn)行交流。 影響毛細(xì)血管與ISF間水轉(zhuǎn)移的因素關(guān)系，見Starling定律：V=Kf(PcapPISF) (n pn 泰(7)V：凈濾出量Kf：毛細(xì)血管膜通透系數(shù)Pcap :毛細(xì)血管靜水壓P ：組織間液靜水壓ISFn p：血漿COPn代產(chǎn)組織間隙COP ISF正常時PISF和n ISF的數(shù)值極小，若略去不計(jì)，式(7)可簡化為：V=KfPcapn p(8)若所得結(jié)果為正值，表示水由毛細(xì)血管向ISF轉(zhuǎn)移；若為負(fù)

22、值，則表示水向 毛細(xì)血管返流。從上式也可看出，若某些病理狀態(tài)導(dǎo)致n p或Pcap過度增高或 降低，都足以造成毛細(xì)血管與ISF間的水分布異常。三、血漿滲透克分子濃度(Posm)的調(diào)節(jié)Posm的正常范圍為275290mOsm/kg。在一般情況下，Posm的變動范圍極 窄，只要發(fā)生1%2%變異，就能觸發(fā)下丘腦的滲透受體細(xì)胞，引起相應(yīng)的渴感 和垂體后葉的抗利尿激素（ADH）的分泌變化，從而調(diào)節(jié)水的攝入和排泄，使Posm 恢復(fù)正常。水負(fù)荷使Posm降低后，機(jī)體的主要反應(yīng)是抑制ADH分泌，使腎形成稀釋 尿（低Uosm），增多水排泄，以排出多余的水，利尿高峰要延遲到水負(fù)荷90120 分鐘后才出現(xiàn)，相當(dāng)于AD

23、H在血內(nèi)代謝失活所需的時間。因腎臟排水能力極強(qiáng)， 除非病人的腎排水功能低下，Posm持續(xù)性降低是極為罕見的。缺水所致的Posm增高，引起渴感增強(qiáng)和ADH分泌增多，前者使攝水增多， ADH使腎產(chǎn)生濃縮尿，以減少腎排水量。但渴感是Posm增高的主要防御性反 應(yīng)，只有增多攝水量方能糾正缺水。若Posm增高是由于體液溶質(zhì)增多（例如Na+負(fù)荷），血容量增多與滲透調(diào)節(jié) 系統(tǒng)都將發(fā)揮作用。有效循環(huán)量增加促使腎排出多余的Na+。因刺激渴感，增多 攝水量，既有助于Posm降至正常，又可促使腎排出多余的溶質(zhì)。第3節(jié) 體液和滲透狀態(tài)失常Posm與總體液的滲透濃度（total body osmolality）保持平衡

24、，所以Posm能代 表總體液的滲透狀態(tài)的情況。常見的體液滲透狀態(tài)失常有以下兩種：低滲透狀態(tài) 和高滲透狀態(tài)。一、低滲透狀態(tài)因?yàn)镹a+是Posm的主要決定因素，故低鈉血癥經(jīng)常表現(xiàn)為低滲狀態(tài)。（一）病因常見的病因見表16-1，包括經(jīng)胃腸道和經(jīng)腎或皮膚（燒傷）丟失Na+及CH引 起的有效循環(huán)量降低，不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用利尿藥，腎功能衰竭，腎上腺皮質(zhì)功能不全 及ADH分泌過多。其中ADH分泌失當(dāng)綜合征（SIADH）在本世紀(jì)70年代方引人 注意，其實(shí)在臨床上并不罕見（見表16-2），處理不當(dāng)常致嚴(yán)重后果。（二）癥狀Posm一旦降低，血液與腦組織間即形成滲透梯度，結(jié)果是水向腦組織轉(zhuǎn)移。 腦含水量增多是為低滲狀態(tài)出現(xiàn)

25、中樞神經(jīng)癥狀的主要原因，其嚴(yán)重性與Posm降 低的速度和程度有關(guān)。一般當(dāng)Na+p降至125mmol/L以下時，病人即感惡心、不適；達(dá)110120 mmol/L時即出現(xiàn)頭痛、乏力及神志遲鈍；降至110mmol/L（相當(dāng)于Posm 230 mOsm/kg）以下，即發(fā)生抽搐、昏迷等嚴(yán)重癥狀，有時后遺永久性腦神經(jīng)細(xì)胞損害。表16-1 低滲狀態(tài)的常見病因（一）有效循環(huán)量減少經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉、胃、腸痿、腸梗阻經(jīng)腎丟失：利尿藥，耗Na+將性腎病經(jīng)皮膚丟失：燒傷水腫狀態(tài)：血管外水潴留，心力衰竭，肝硬化，腎病綜合征K+丟失（二）袢利尿藥呋喃苯胺酸利尿酸鈉氯噻嗪（三）腎功能衰竭（四）腎上腺皮質(zhì)功能不全（五

26、）ADH作用ADH分泌失當(dāng)綜合征（SIADH）有效循環(huán)量減少必須注意在低Na+血癥合并高Posm（如高糖血癥）病人中，癥狀乃是高滲狀態(tài) 所引起而非Na+降低所致，對此必須明確區(qū)別。治療應(yīng)著眼于降低Posm而不應(yīng) 反其道而行之。表16-2 SIADH的病因（一）下丘腦分泌ADH增多神經(jīng)、精神疾病（1）感染性：腦膜炎、大腦炎、腦膿腫（2）血管性：栓塞癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫（3）顱內(nèi)新生物：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性（4）其他：Guillain-Barre綜合征急性精神病藥物（1）氯磺丙月尿（Chlorpropamide）等（2）其他肺部感染（1）肺結(jié)核病肺炎手術(shù)后病人內(nèi)分泌紊亂一甲狀腺機(jī)能過低（二）異

27、位產(chǎn)生人。日（不在下丘腦）癌：肺燕麥細(xì)胞、支氣管、十二指腸、胰、胸腺肺結(jié)核（？）（三）強(qiáng)化ADH效應(yīng)：氯磺丙尿及其他（四）外源性攝入ADH血管加壓素（Pitressin）2. 催產(chǎn)素（Oxytocin）（三）診斷首先應(yīng)了解病史，并作體檢。明確診斷需測定Posm、Uosm、Na+p、Cl-p、HCO3-p、血糖、BUNNa+(UNa)等，然后進(jìn)一步明確病因、發(fā)病過程，區(qū) 別低鈉血癥所致的低滲狀態(tài)屬于急性(48小時)，同時判斷 總體鈉量(間接反映ECF量)的多少，以便有的放矢，區(qū)別對待，穩(wěn)妥處理(見圖 16-3)。圖16-3低滲狀態(tài)的鑒別診斷和處理原則低滲狀態(tài)(Posm280mOsm/kg)判斷總

28、體鈉(ECF容量)總體鈉低(ECF容量低)【鑒別診斷】腎外失Na+(UNa400mOsm/kg)經(jīng)胃腸道經(jīng)皮膚第三間隙積液飲食限鈉而攝水過多經(jīng)腎失Na+總體鈉正常(正常ECF容量)1. SIADH(UNa30mmol/LUosm300mOsm/kg)慢性腎衰“水中毒”缺 K+(UNa2030mmol/L和 Uosm300-400mOsm/kg)總體鈉高(ECF容量高)總體鈉高(UNa30mmol/L)應(yīng)用利尿藥腎衰、鹽皮質(zhì)素缺乏【處理原則】限制攝水應(yīng)用袢利尿藥，同時限制Na+、水?dāng)z入改善腎血液灌注恢復(fù)血容量消除失Na的病因補(bǔ)充經(jīng)尿失Na量(增加心排血量和腎血液)總體Na+增高的病人，因Na+和

29、水潴留而呈水腫狀態(tài)(如充血性心力衰竭、肝 硬化等)。腎衰病人因尿稀釋能力降低，若攝水較多，即可致低Na+血癥。在ECF 低的病人中，機(jī)體常為保存血容量，因過多分泌ADH而犧牲滲透平衡。SIADH病人的血容量一般在正常范圍，ECF也可能輕度增多，但物理檢查 無組織水腫的征象。其病因眾多（見表16-2），在圍手術(shù)期中，若其Posm降低的 程度較輕（Na+p在120130mmol/L水平），可無明顯陽性癥狀，在對血、尿作生 化檢查后方才發(fā)現(xiàn)，故屬慢性（48小時）。其診斷要點(diǎn)是Una30mmol/L，Uosm 超過Posm。值得注意的是手術(shù)麻醉病人中?？砂l(fā)生非滲透性刺激ADH分泌， 有關(guān)因素如表16-

30、3所示。表16-3非滲透性刺激ADH分泌的有關(guān)因素手術(shù)及創(chuàng)傷應(yīng)激兒茶酚胺血管緊張素II低血容量疼痛惡心嘔吐鴉片類藥物低血糖癥高CO2血癥缺氧以往曾把各種原因的水潴留所致的低鈉血癥低滲狀態(tài)統(tǒng)稱為“水中毒”。如 今則僅指總體鈉正常情況下，機(jī)體因存在不能及時足量排泄多余的水而致的低滲 狀態(tài)。（四）治療低Na+血癥低滲狀態(tài)的形成，不外手血漿（ECF）中“無電解質(zhì)水（electrolyte free water簡寫為EFW），相對增多和Na+相對減少，形成這種情況，必須具備 兩個基本條件，一是EFW有來源，二是有ADH參與，阻止多余的EFW經(jīng)腎排 出。急性與慢性低鈉血癥在這兩方面各有側(cè)重（見表16-4）

31、，故在處理上應(yīng)有所區(qū) 別，預(yù)防在治療中可能發(fā)生的危險。表16-4急性和慢性低鈉血癥的病因分類急性低鈉血癥（48小時）（一）EFW的來源外源性（靜脈輸入或口服）內(nèi)源性=靜脈輸液或體液被“脫鹽”（1）術(shù)后早期（2）腦性耗鹽（cerebral salt wasting）（3）水腫病人應(yīng)用克尿塞利尿（4）SIADH病人應(yīng)用等滲鹽水（二）存在ADH的作用慢性低鈉血癥（48小時）（一）都存在EFW的來源，但非最重要的問題（二）ADH的作用有效循環(huán)量降低疼痛、煩燥、惡心、精神障礙內(nèi)分泌作用（腎上腺、甲狀腺、腦垂體）代謝障礙(例如卟啉癥)藥物(刺激ADH分泌或加強(qiáng)其活性)其他低Posm與滲透性脫髓鞘綜合征有鑒

32、于一旦發(fā)生低滲狀態(tài)，Posm明顯降低，首當(dāng)其沖的腦細(xì)胞的ICF即處 于相對高張狀態(tài)，水份即向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移直至ICF與Posm達(dá)到等張狀態(tài)而后止。 因腦細(xì)胞水腫和腦壓增高，勢必導(dǎo)致一系列神經(jīng)癥狀。在隨后的一段時間內(nèi)(一 晝夜或更長)，腦細(xì)胞進(jìn)行“適應(yīng)性反應(yīng)”(adaptive response)，排出K+、Cl一、 Na+等電解質(zhì)和水，其ICF容積基本上恢復(fù)正常；在幾日內(nèi)，還可排出肌醇 (myo-inositol)、氨基酸等有機(jī)分子，以至其ICF和血漿一樣處于低滲狀態(tài)。在治 療時，如果Posm提高過快，對低滲狀態(tài)已經(jīng)適應(yīng)的腦細(xì)胞，因來不及攝回已排 出的有機(jī)分子，重建其正常的滲透分子濃度和成份，腦細(xì)

33、胞因之被脫水而皺縮， 可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，此即所謂“滲透性脫髓鞘綜合征” (osmotic demyelination syndrome,簡寫作ODS)，橋腦底部最為易損，常形成對稱的脫髓鞘變化，故又 名“中樞性橋腦髓鞘溶解(central pontine myelinolysis)o最輕者可無癥狀，重者 可表現(xiàn)為一過性神志紊亂，激動不安，可能發(fā)生嚴(yán)重的四肢軟癱或痙攣，該征可 能損及延髓，后果更為嚴(yán)重。伴有營養(yǎng)不良或低K+血癥的病人，因缺乏回補(bǔ)到 腦細(xì)胞中的有機(jī)分子和K+，更易發(fā)生ODS。ODS 一旦發(fā)生，病殘率和死亡率極 高，目前尚無有效的治療方法。故而，對慢性低Na+血癥低滲狀態(tài)，切忌過

34、快地 提高Na+P，嚴(yán)格控制提高Na+P的速率。對上述低滲狀態(tài)本身和進(jìn)行補(bǔ)Na治療 時可能發(fā)生的腦細(xì)胞損傷，尤其是ODS應(yīng)該做到心中有數(shù)，謹(jǐn)慎施治，強(qiáng)調(diào)預(yù) 防為主。急性低Na+血癥的治療要點(diǎn)治療目標(biāo)在于使已經(jīng)腫脹的腦細(xì)胞回縮，以控制抽搐和昏迷等神經(jīng)癥 狀，可首先應(yīng)用高張NaCL溶液，用量可用下述方法計(jì)算：預(yù)期Na+升高程度X(體重X0.6)=補(bǔ)充的Na+量例如：某病人體重50kg，術(shù)后24小時血漿Na+降至120mmol/L，計(jì)劃在1 小時內(nèi)使Na+升高5mmol，代入上式：5X(50X0.6)=150mmol5% NaCL溶液每升含Na+ 856mmol/L，所以其用量應(yīng)為：150/856

35、X1000=175ml用以上溶液靜滴，一旦抽搐停止，即減慢滴速，在嚴(yán)密監(jiān)測血漿Na+ 的條件下，使血漿Na+每小時增高12mmol/L，直至達(dá)到130mmol/L。維持血漿Na+于130mmol/L水平直至ADH的活性消退。為防止輸入等 張鹽水后被腎“脫鹽(desalination，意即排出高滲尿，在體內(nèi)留下新的EFW)，而使血漿Na再度下降，可采取“張力平衡”（tonicity balance）策略：1）著眼于輸入輸入與尿量和Uosm相等的高張鹽水。2）著眼于排出一一使尿排Na減少。若尿液為高滲，可應(yīng)用袢利尿藥或滲透 性利尿藥，使尿轉(zhuǎn)呈等滲后可開始輸入與尿量相等的等張鹽水，直到刺激ADH 釋

36、放的誘因消退。隨后病人開始排稀釋尿，血漿Na+將自行回升。3.慢性低Na+血癥的治療慢性低Na+血癥在住院病人中并不少見，一般并無明顯的與低Posm有關(guān)的 癥狀，往往在術(shù)前或術(shù)后作常規(guī)血液電解質(zhì)測定時方才發(fā)現(xiàn)，病程早已超過48 小時，機(jī)體組織細(xì)胞（尤其是腦細(xì)胞）已早完成了 “適應(yīng)性反應(yīng)”，腦細(xì)胞容積已 恢復(fù)正常，ICF的張力已經(jīng)與Posm取得平衡。在治療時為防止ODS的發(fā)生，應(yīng) 采取按部就班的策略，使ICF已經(jīng)低滲的腦細(xì)胞有充分的時間重新適應(yīng)而復(fù)原。慢性低Na+血癥（包括SIADH）一般都存在原發(fā)病，對其診斷和治療不屬本章 討論的范疇，可參看有關(guān)章節(jié)或其他專著。存在水腫狀態(tài)的低Na+血癥病人，

37、原 來總體Na+并未減少，且有Na+和水潴留，基本處理的重點(diǎn)在于限制Na+和水的 攝入，同時改善循環(huán)和促進(jìn)利尿。對腎衰病人在有條件時還可應(yīng)用連續(xù)性血液透 析和超濾，調(diào)整總體的水和電解質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)。在處理原發(fā)病的前提下，處理慢性低Na+血癥低滲狀態(tài)的要點(diǎn)如下：1）若病人存在昏迷、抽搐等嚴(yán)重癥狀，可象前述急性低Na+血癥病人一樣， 靜脈輸入高張鹽水，全癥狀消退為度。此為“快處理”。2）因這類病人腦細(xì)胞的大小已近乎正常，為免發(fā)生ODS，不容許使其快速 改變。若靜脈輸入高張鹽水，原則是Na+P增高的速率不能快于8mmol/L/24小 時；若病人還伴有低K+血癥、營養(yǎng)不良或處于分解代謝狀態(tài)（例如灼傷病人），

38、補(bǔ) Na速度應(yīng)更減慢。此為“慢處理”。3）在慢處理中，在輸用高張鹽水時，宜同時考慮到以下三方面：為使腦 細(xì)胞內(nèi)過多的EFW緩慢消失，除限制輸入水量外還可適量選用利尿藥等其他措 施；在EFW負(fù)平衡的同時造成Na+的正平衡，使ECF的成份恢復(fù)正常；同 時補(bǔ)充KCL和其他營養(yǎng)物質(zhì)，使腦細(xì)胞ICF的組成重新恢復(fù)正常狀態(tài)。但是， 須知這是一個相當(dāng)緩慢的過程，對慢性低Na+血癥的治療，在快處理達(dá)到目的后 即寧慢勿急，切勿指望一蹴而就。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測Na+P和Posm，控制Na+和水的入 量和出量。二、高滲透狀態(tài)常見的高滲狀態(tài)有高Na+血癥和高糖血癥兩類。兩者病因不同，治療措施各 異，故有分別討論的必要。（一）

39、高Na+血癥1病因主要病因是失水和得Na+(表16-5)。表16-5 高Na+血癥的病因失水不顯性失水大量體表蒸發(fā)，體溫增高，高溫環(huán)境燒傷呼吸道感染經(jīng)腎失水中樞性尿崩腎源性尿崩滲透性利尿丘腦病變少飲癥(渴感減退)原發(fā)性高鈉血癥得 Na+靜脈輸入高張NaCl溶液或NaHCO3溶液吞服大量鈉鹽原發(fā)性醛固酮增多癥及柯興(Cushing)綜合征2癥狀高Na+血癥(高Posm)時主要發(fā)生神經(jīng)癥狀，包括全身無力，肌肉軟弱，震顫， 抽搐及昏迷，甚至死亡。這些癥狀的嚴(yán)重性與有效Posm的絕對值關(guān)系較少，而 決定于因此造成的腦細(xì)胞脫水程度和速度。腦體積急性縮小可使腦靜脈破裂、腦 內(nèi)局灶性出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦

40、功能失?？赡苁遣豢赡娴?。如果在治療過程 中，Na+下降太快而并發(fā)腦水腫，也可產(chǎn)生抽搐等嚴(yán)重神經(jīng)癥狀。若腦脫水發(fā) 展較慢，腦對高滲狀態(tài)逐步適應(yīng)，因腦細(xì)胞內(nèi)液滲透濃度增高，腦體積可回復(fù)全 正常，神經(jīng)癥狀可隨之減輕。在滲透性利尿病人中可發(fā)生ECF減少而有體位性低血壓、頸靜脈塌陷、皮 膚干皺等征象。Na+負(fù)荷病人的血容量都是增多的，可能發(fā)生肺水腫和(或)外周 組織水腫。3診斷因高Na+血癥病人都有神經(jīng)癥狀，故不易從病人詢得病史，只有依靠客觀檢 查作出診斷?；?yàn)檢查中以測定Uosm為最有用。凡是Na+負(fù)荷、不顯性失水及原發(fā)性少飲而不合并中樞性尿崩癥的病人，因 尿濃縮功能無障礙，Uosm應(yīng)800mOsm/kg；反之，若Uosm340350mOsm/kg(相當(dāng)于血糖濃度700800mg/dl)時方才出現(xiàn)，非酮體性昏 迷(NKC)時血糖濃度往往高于1000mg/dl。診斷多尿、多飲和消瘦以及血容量減少和過度通氣、呼出氣呈丙酮香味等癥狀都 提示有高血糖癥或并發(fā)酮體酸中毒，測定血糖濃度、酮體和尿糖，即可予以確診。治療治療應(yīng)針對高血糖癥病人的代謝異常，主要有