醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳ppt課件

1、城鎮(zhèn)根本醫(yī) 療 保 險(xiǎn)講解人：胡輝.一、根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理原那么： 全市堅(jiān)持覆蓋范圍一致、籌資規(guī)范一致、待遇程度一致、基金管理一致、經(jīng)辦流程一致、信息系統(tǒng)一致、實(shí)行分級(jí)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的“六一致分一調(diào)的管理原那么。.二、根本醫(yī)療保險(xiǎn)分為四檔，詳細(xì)參保人員為：檔次參保人員一檔用人單位及個(gè)人按政策參保繳費(fèi)的人員；或經(jīng)省財(cái)政廳、省人保廳審核符合省政府政策補(bǔ)助的國有企業(yè)關(guān)破改時(shí)退休及距退休差五年人員以及未改制國有困難企事業(yè)單位的退休人員。二檔尚未改制且連續(xù)停產(chǎn)停業(yè)一年以上的國有困難企事業(yè)單位在職職工。.三檔無用人單位的城鎮(zhèn)成年居民及在校大學(xué)生、中小學(xué)校學(xué)生、幼兒園小朋友等未成年居民。四檔國有企業(yè)關(guān)破改時(shí)距

2、退休差五年以上且目前未重新就業(yè)并未納入醫(yī)保范圍的人員（含原國有企業(yè)固定工、合同工和混剛大集體職工）。.三、參保繳費(fèi)規(guī)范：檔次個(gè)人繳費(fèi)單位繳費(fèi)比例或財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一檔本人上年度工資總額2%單位繳納職工上年度工資總額7.5%及退休人員本人上年度退休費(fèi)總額的1.5%二檔個(gè)人不繳費(fèi)全市上年度在崗職工平均工資總額3%三檔成年人120元，未成年50元各地財(cái)政補(bǔ)助200元四檔個(gè)人不繳費(fèi)屬地財(cái)政補(bǔ)助個(gè)人應(yīng)繳部分（2012年120元）、個(gè)人賬戶及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30元.四、個(gè)人賬戶劃賬規(guī)范及基金最高支付限額.檔次個(gè)人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)基金最高支付限額（含大病醫(yī)療基金）一檔法定退休年齡以下按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃入2

3、0萬達(dá)到法定退休年齡按本人上年退休金基數(shù)3.8%劃入二檔無個(gè)人賬戶7萬三檔家庭居民普通門診實(shí)行社區(qū)首診負(fù)責(zé)制和門診統(tǒng)籌包干管理，全日制在校學(xué)生每人每學(xué)年30元。6萬四檔未領(lǐng)養(yǎng)老金的人員按前年社會(huì)平均工資的1.2%劃入20萬已領(lǐng)養(yǎng)老金的人員按本人上年基金養(yǎng)老金的3.8%劃入.五、慢性疾病分類 第一類：惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生妨礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、器官移植等后期抗排斥治療。 第二類：精神病、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、肺結(jié)核、慢性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、腦卒中后遺癥、慢性腎小球腎炎、慢性阻塞性肺氣腫、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、痛風(fēng)、血友病。. 一、二、三、四檔

4、的慢性疾病分類一樣。一類慢性病年門診費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。控制在基金最高支付限額內(nèi)；二類慢性病年門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金一檔和二檔最高支付限額為4000元，三檔和四檔最高支付限額為2000元。.六、慢性疾病門診統(tǒng)籌基金支付比例：.檔次分類情況自付段統(tǒng)籌基金支付比例一檔一類慢性病的參保人員不設(shè)自付段90%二類慢性病的達(dá)到法定退休年齡人員100元90%二類慢性病的法定退休年齡以下人員300元85%二檔一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元85%二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元75%三檔一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元70%四檔一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元70%.七、應(yīng)先行自付費(fèi)用的規(guī)范：

5、根據(jù)保證根本醫(yī)療的原那么，特殊病種、特殊用藥、特殊檢查和治療及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診治的， 個(gè)人和單位須先承當(dāng)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。然后再按撫州市根本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方法第二十五條第二、三、四款和第二十六條、第二十七條第二款的規(guī)定核報(bào)。 . 特殊治療資料費(fèi)用：個(gè)人先負(fù)擔(dān)15，所屬單位為行政事業(yè)單位的由單位負(fù)擔(dān)10。 確因病情需求，運(yùn)用國家和內(nèi)的乙類藥品，個(gè)人必需先負(fù)擔(dān)15，所屬單位為行政事業(yè)單位的由單位負(fù)擔(dān)10；運(yùn)用打“*號(hào)的乙類藥品，個(gè)人必需先負(fù)擔(dān)25，所屬單位為行政事業(yè)單位的由單位負(fù)擔(dān)20。. 確因病情需求，進(jìn)展特殊檢查和特殊治療(單項(xiàng)費(fèi)用在100元以上)，個(gè)人先負(fù)擔(dān)15，所屬單位為行政事業(yè)單位的

6、由單位負(fù)擔(dān)10。 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就醫(yī)，在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院診治的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)外診醫(yī)療費(fèi)總額的5%；在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院診治的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)外診醫(yī)療費(fèi)總額的15%；在省外定點(diǎn)醫(yī)院診治的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)外診醫(yī)療費(fèi)總額的10；在省外非定點(diǎn)醫(yī)院診治的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)外診醫(yī)療費(fèi)總額的20。轉(zhuǎn)外診個(gè)人負(fù)擔(dān)最低規(guī)范為500元，起付線與轉(zhuǎn)診費(fèi)不同時(shí)計(jì)算。.八、住院床位費(fèi) 參保人員住院床位費(fèi)，按以下規(guī)范核報(bào)。規(guī)定規(guī)范范圍之內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算，高于規(guī)定規(guī)范以上的部分，由個(gè)人自傲。.醫(yī)院級(jí)別人員類別一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院一般參保人員13元18元20元離休人員、享受縣級(jí)待遇人員、領(lǐng)取省廳核辦的保健醫(yī)療證的高層次專業(yè)技術(shù)人員

7、20元25元30元享受地級(jí)待遇人員、老紅軍、抗日老同志25元30元40元.九、住院醫(yī)療待遇：一檔分類情況起付線統(tǒng)籌基金支付比例一檔法定退休年齡以下人員一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30095%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40090%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50085%達(dá)到法定退休年齡并辦理手續(xù)人員一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24095%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)32093%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40090%.檔次分類情況起付線統(tǒng)籌基金支付比例二檔一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元85%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元80%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元75%三檔一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元90%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元75%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元60%四檔一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元90%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元75%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元

8、60%.十、特殊照顧： (1)享用退休醫(yī)療待遇年齡提早。改制后以靈敏就業(yè)人員身份參與城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的原國有企業(yè)女職工，到達(dá)規(guī)定的繳費(fèi)年限時(shí)，享用退休醫(yī)療待遇從55周歲提早至50周歲。 2血透免費(fèi)治療。慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者每月10次內(nèi)含10次的血透費(fèi)用，免除個(gè)人負(fù)擔(dān)；超越10次的血透費(fèi)用，按甲類治療進(jìn)展核算支付。一檔、二檔參保人員由基金支付85%，民政補(bǔ)助10%，醫(yī)院減免5%；三檔、四檔參保人員基金支付70%，民政補(bǔ)助20%，醫(yī)院減免10%。. 3未成年人死亡有補(bǔ)償。未成年人因疾病或不測(cè)損傷事故死亡的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性支付補(bǔ)償金，3周歲以下的補(bǔ)償3000元，3周歲以上的每添

9、加一歲添加1000元補(bǔ)償金，最高補(bǔ)償12000元，死亡補(bǔ)償金由法定受害人領(lǐng)取。. 4實(shí)施醫(yī)療救助。一、二、四檔市本級(jí)參保人員中未享用一年累計(jì)最高2萬元的醫(yī)療救助。享用城市低保人員的醫(yī)療救助由民政部門擔(dān)任 5實(shí)施醫(yī)療補(bǔ)貼?；加幸活惵圆〉膮⒈Ｈ藛T，在政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，一檔、二檔的參保人員報(bào)銷額低于85%的，三檔、四檔參保人員報(bào)銷額低于70%的，分別由醫(yī)療基金補(bǔ)貼至85%及70%。.十一、撫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引見1、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：撫州市第一人民醫(yī)院2、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；撫州市第二人民醫(yī)院 撫州市第五醫(yī)院 撫州市、金溪縣、樂安縣、東鄉(xiāng)縣、南城縣、南豐縣中醫(yī)院、撫州市各縣級(jí)人民醫(yī)院、臨川區(qū)人民醫(yī)院、

10、臨川區(qū)第一人民醫(yī)院、臨川區(qū)第二人民醫(yī)院、臨川區(qū)第三人民醫(yī)院.3、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：撫州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診部 各社區(qū)衛(wèi)生效力中心站 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院.十二、參保人員發(fā)生的以下費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付一該當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的；二該當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；三在境外就醫(yī)的；四該當(dāng)由第三責(zé)任人負(fù)擔(dān)的；五掛床住院、住家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用。.六 、和范圍以外的費(fèi)用。七凡因私出國訪問、學(xué)習(xí)、調(diào)查或赴港、澳、臺(tái)地域期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。八未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)贊同，自行就醫(yī)的一切費(fèi)用。.十二、異地安家人員如何辦理外地就醫(yī)手續(xù) 參保人員因隨子女及親屬年年在外居住的，先到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取兩張“異地安家人員根本情況登記

11、表，按表內(nèi)闡明填寫清楚，并在本人異地居住地選擇當(dāng)?shù)匾恢寥也煌燃?jí)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，分別蓋好公章后，寄回醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并將本人“醫(yī)療費(fèi)用支出明細(xì)卡及“IC卡存放在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遭到登記表確認(rèn)無誤后，蓋上醫(yī)保公章，一份寄回異地，一份留醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。.十四、異地安家人員就診的醫(yī)藥費(fèi)如何報(bào)銷 異地就診的醫(yī)藥費(fèi)全部由本人先帶墊付現(xiàn)金治療。異地安頓參保人員在安頓地選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以享遭到本地同等報(bào)銷待遇。因病情需求轉(zhuǎn)往非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，必需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，其費(fèi)用按轉(zhuǎn)外診報(bào)銷，沒有辦理手續(xù)在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，視為自行就醫(yī)，不予報(bào)銷。. 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)

12、構(gòu)開通“郵寄報(bào)銷效力，隨寄隨報(bào)，也可委托他人辦理。需求提示的是，每年醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷截至?xí)r間為當(dāng)年的12月25日，超出截至?xí)r間不予辦理。.十五、外出探親人員如何報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi) 參保人員如屬短期外出探親，在外門診醫(yī)療嚴(yán)厲控制在個(gè)人賬戶內(nèi)和醫(yī)保用藥目錄、診療工程、效力設(shè)備范圍內(nèi)的藥品報(bào)銷。如屬急診住院，必需在辦理入院手續(xù)后的三天內(nèi)，告知醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。出院后所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，憑醫(yī)院的有效發(fā)票，住院小結(jié)、疾病證明書、身份證復(fù)印件及單位證明等資料交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按規(guī)定報(bào)銷。. 參保人到異地探親半年以上的，必需按異地安家人員的規(guī)定辦理就醫(yī)手續(xù)，按異地安家人員規(guī)定報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。.十六、何時(shí)核定參保職工退休醫(yī)療待遇

13、當(dāng)年辦理退休手續(xù)的參保職工，在12月底前由單位或個(gè)人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保窗口懇求辦理退休醫(yī)療待遇手續(xù)，經(jīng)核定在下一年度享用相應(yīng)待遇。.十七、如何辦理根本醫(yī)療保險(xiǎn)的IC卡掛失、補(bǔ)卡 參保人員遺失IC卡，應(yīng)及時(shí)憑個(gè)人身份證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失手續(xù)，同時(shí)懇求辦理補(bǔ)卡手續(xù)。委托他人辦理，還應(yīng)出示被委托人的身份證。 因遺失醫(yī)療保險(xiǎn)卡，未及時(shí)辦理掛失手續(xù)呵斥的損失，全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。.十八、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)一卡通 凡參與了城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在全市范圍內(nèi)含十二個(gè)縣區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店都可以按規(guī)定刷卡記賬結(jié)算。.十九、家庭居民普通門診實(shí)行社區(qū)首診擔(dān)任制和門診 統(tǒng)籌包干管理，詳細(xì)規(guī)定有哪些？ 參保

14、的城鎮(zhèn)居民門診不劃個(gè)人賬戶。 參保居民的普通門診在其指定的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，設(shè)定100元的起付線，起付線過后進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷，報(bào)銷比例50%，年度最高支付限額800元。.二十、涉及醫(yī)療保險(xiǎn)四檔的幾個(gè)問題回答 一可以享用醫(yī)保四檔的人員又重新就業(yè)有用人單位了，該如何參保？ 答：由用人單位一致為職工參保繳費(fèi)，享用一檔的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不能同時(shí)享用四檔醫(yī)療待遇。.二用人單位參保，職工需扣本人工資的2%，個(gè)人能否吃虧了？ 答：個(gè)人不吃虧。由于： 1、單位為職工參保是其應(yīng)盡義務(wù)，職工享用醫(yī)療待遇是其應(yīng)有權(quán)益。法律規(guī)定：個(gè)人必需繳費(fèi)。 2、參保職工享有工資總額3.2%的門診個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入本人賬戶。 3、根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同，慢性病門診及住院報(bào)銷比例一檔比四檔高5%-30%。 4、參與一檔可計(jì)算繳費(fèi)年限，延續(xù)參保到達(dá)規(guī)定繳費(fèi)年限的退休后個(gè)人不繳費(fèi)且醫(yī)療待遇更高。. 三如一職工被用人單位解雇了，其又是符合納入四檔醫(yī)保的人員，還可以中途懇求享用四檔醫(yī)療待遇嗎？ 答：可以 四重新就業(yè)后，用人單位必需為員