宮頸腫瘤（61頁）

1、宮頸腫瘤2021/4/261 宮頸上皮內(nèi)瘤變 （Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2021/4/262CIN是宮頸浸潤癌的癌前病變。雙相的病理生理學(xué)發(fā)展過程。2021/4/263病因HPV感染（屬DNA病毒，有很多亞型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）性生活紊亂吸煙經(jīng)濟(jì)狀況低下性傳播疾病2021/4/264宮頸組織學(xué)特殊性 1.正常宮頸上皮的生理 宮頸陰道部鱗狀上皮 宮頸上皮 宮頸管柱狀上皮 宮頸外口為交接部位原始鱗柱交接部或鱗柱交界(squamo-columnar jun

2、ction SCJ)。2021/4/265 2. 交接部隨體內(nèi)雌激素的水平變化 發(fā)生移位。 生理性鱗柱交接部: 移位的SCJ。2021/4/2663.移行帶區(qū)(transformation zone): 在原始SCJ和生理性SCJ之間的區(qū)域。此區(qū)域細(xì)胞增生活躍，為宮頸癌的好發(fā)區(qū)。2021/4/267鱗狀上皮化生（squamous metaplasia) 陰道酸性宮頸的柱狀上皮 移行帶柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞增生 轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀上皮所替代。2021/4/268鱗狀上皮化（squamous epithelization）宮頸陰道部的鱗狀上皮 長入柱狀上皮與基底膜之間 柱狀

3、上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱鱗狀上皮化。宮頸糜爛愈合過程。2021/4/269病理學(xué)診斷和分級(jí) I級(jí) II級(jí) III級(jí)輕度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3層 上皮下1/32/3層 占據(jù)上皮全層細(xì)胞核增大 核明顯增大 核異常增大核質(zhì)比例略增大 核質(zhì)比例增大 顯著增大核染色稍加深 核深染 核染色較深核分裂相少 核分裂相較多 核分裂相增多細(xì)胞極性保存 細(xì)胞極性尚存 無極性2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7

4、/122022/7/127/12/2022 9:38:20 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/1

5、22022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12TBS診斷系統(tǒng)LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）相當(dāng)于CIN I。HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）相當(dāng)于CIN II和III 。2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/12

6、2022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:38:20 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20

7、222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12臨床表現(xiàn)無癥狀陰道排液增多接觸性出血體征：無病灶；局部紅斑；白色上皮；或?qū)m頸糜爛表現(xiàn)2021/4/26142021/4/2615診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查(pap smears) 最簡單的輔助檢查方法。陰道鏡檢查

8、 可了解病變區(qū)血管情況。宮頸活組織檢查 確診的方法。2021/4/2616治療 CIN I：30%可發(fā)展為HSIL或?qū)m頸浸潤癌，因此需切除可見病灶。范圍小、局限的病灶 冷凍治療（有效率約95%）范圍較大、陰道累及（片狀或衛(wèi)星狀），或累及腺體的病變 激光治療（有效率約93%）病灶切除深度 粘膜下約67mm，以便排除宮頸浸潤癌。2021/4/2617CIN II：可用冷凍治療（有效率約94%左右）。病變范圍大可選用激光治療（有效率約92%）或?qū)m頸錐形切除病灶。CIN III：無生育要求者行子宮全切除術(shù)。年輕、希望生育者可行宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后密切隨訪。2021/4/2618妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤

9、變類似宮頸原位癌的病變易病毒感染大部分為CIN I， 14%為CIN II或CIN III。2021/4/2619 宮頸癌 （Cervical cancer）2021/4/2620最常見的婦科惡性腫瘤之一。年齡分布雙峰 3035歲和5055歲；篩查使宮頸癌的發(fā)病率下降，死亡率下降。2021/4/2621Cancers of the Female Reproductive Tract:Worldwide Statistics1 Ferlay et al. GLOBOCAN 2000 IARC, WHO 2001 (www.dep.iarc.fr) CancerNew CasesDeathsCer

10、vical470,000230,000Endometrial189,00045,000Ovarian192,000114,000USANorthern EuropeSouthern Europe23,80010,00010,20015,6007,2006,2002021/4/2622Preventable cancerLong preinvasive stateAvailable cervical cytology screening program Effective treatment of preinvasive lesions 2021/4/2623病因流行病學(xué)資料：危險(xiǎn)因素1.婚育史

11、：早婚、早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)2.初次性生活過早, 性生活紊亂2021/4/26243 .病毒（單純皰疹病毒II型herpes simplex virus，人乳頭瘤病毒human papilloma virus16、18、33、35及45亞型、人巨細(xì)胞病毒 human cytomegalovirus）4. 高危男子 5. 吸煙2021/4/2625宮頸上皮化生過度活躍伴外來刺激時(shí)，具有分化潛能的儲(chǔ)備細(xì)胞化生，進(jìn)一步發(fā)生不典型增生，如致癌因素進(jìn)一步作用，可發(fā)展為原位癌和侵潤癌。2021/4/2626病理宮頸浸潤癌（invasive carcinoma of cervix uteri）鱗狀細(xì)胞癌 占

12、80851.巨檢：外生型：最常見。病灶向外生長。內(nèi)生型：宮頸肥大而硬，表面光滑或僅見輕度糜爛，整個(gè)宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型：頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管。2021/4/2627病理2.顯微鏡檢鏡下早期浸潤癌：原位癌的基礎(chǔ)上，穿破基底膜。宮頸浸潤癌：細(xì)胞分化程度：I級(jí)：角化性大細(xì)胞型； II級(jí)：非角化性大細(xì)胞型： III級(jí)：小細(xì)胞型。2021/4/26282021/4/2629病理腺癌：占15201.巨檢：來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁。癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長，宮頸外觀完全正常，但宮頸管膨大如桶狀。癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型。2021/4/2630病理2.顯微鏡檢：（1）粘液腺癌：最

13、常見，來源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞。（2）宮頸惡性腺瘤：又稱微偏的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，腺體由柱狀上皮覆蓋，細(xì)胞無異型性，表皮為正常宮頸管粘膜腺體，腺體多，大小不一，形態(tài)多變，常含點(diǎn)狀突起，浸潤深肌層。（3）鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，較少見。2021/4/2631直接蔓延 最常見。癌組織局部浸潤，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。2021/4/26322.淋巴轉(zhuǎn)移 一級(jí)組： 包括宮旁、宮頸旁、或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)二級(jí)組：包括腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。3.血行轉(zhuǎn)移 少見?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱2021/4/26332021/4/2634The FIGO Staging Syste

14、m for Cervix CancerI carcinoma confined to cervix IA Invasive cancer only microscopically. All gross lesions, stage IB2021/4/2635stromal invasion with a maximum depth of 5 mm and no wider than 7 mm. Vascular space involvement, either venous or lymphatic, not alter the staging.)2021/4/2636IA1 invasio

15、n stroma no greater than 3 mm in depth and no wider than 7 mm. IA2 invasion stroma greater than 3 mm and no greater than 5 mm in depth and no wider than 7 mm. IB lesions greater than IA. IB1 lesions no greater than 4 cm in size. IB2 lesions greater than 4 cm in size. 2021/4/2637II The carcinoma exte

16、nds ，not extended on to the pelvic wall; involves the vagina, not as far as the lower third. IIa No obvious parametrial involvement. IIb Obvious parametrial involvement2021/4/2638III extended on to the pelvic wall; involves the lower third of the vagina; with a hydronephrosis or nonfunctioning kidne

17、y should be includedIIIa involvement the lower third of the vagina. IIIb Extension to the pelvic wall or hydronephrosis or nonfunctioning kidney. 2021/4/2639IV extended beyond the true pelvis or has involved the mucosa of the bladder or rectum.IVa Spread of the growth to adjacent organs.IVb Spread t

18、o distant organs.2021/4/26402021/4/2641臨床表現(xiàn)癥狀 陰道流血 尤其接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。（1） 早期：流血量少；晚期：流血量大。（2） 外生型癌： 出血早，血量多。 內(nèi)生型癌：出血晚， 血量少。（3）年輕患者也可表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)；老年患者絕經(jīng)后陰道流血。2021/4/26422.陰道排液 陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。3.晚期癌的癥狀 ：（1）侵犯癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等；（2）壓迫癥狀：嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后尿毒癥。（3）疾病末期：惡液質(zhì)。2021/4/2643體征早

19、期病變，無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛。外生型：宮頸贅生物呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而形成菜花狀贅生物，易觸血。內(nèi)生型： 宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀。如陰道浸潤，則陰道壁有贅生物；如旁組織有浸潤，則兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。2021/4/2644診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，詳細(xì)全身檢查及婦科三合診檢查；輔助檢查：1.宮頸刮片： 用于篩查宮頸癌。注意：必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。涂片用巴氏染色，結(jié)果分五級(jí)。III級(jí)以上應(yīng)重復(fù)刮片或行宮頸活檢。II級(jí)消炎后復(fù)查。2021/4/26452.碘試驗(yàn) 將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。(碘+糖原）2021/4/26463.陰道鏡檢查（Colposco

20、py） 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查III級(jí)或III級(jí)以上，熒光監(jiān)測陽性患者，應(yīng)行陰道鏡檢查。2021/4/26474.宮頸和宮頸管活組織檢查（Biopsy） 是確診宮頸癌及其癌前病變的方法。選擇宮頸鱗柱交接處3、6、9、12點(diǎn)處取4點(diǎn)活檢應(yīng)用小刮匙刮宮頸管，活檢物及刮出物分瓶送病檢。2021/4/26485.宮頸錐切術(shù)（cervical conization）宮頸刮片多次檢查為陽性，宮頸活檢為陰性活檢為原位癌，不能排除浸潤癌2021/4/26496.其他檢查：胸部x線攝片，淋巴造影，膀胱鏡，直腸鏡檢查等，以協(xié)助確定臨床分期。2021/4/2650鑒別診斷宮頸糜爛和宮頸息肉宮頸結(jié)核宮頸乳頭狀瘤子宮內(nèi)膜異

21、位癥子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸腺癌相鑒別2021/4/2651處理（1）手術(shù)治療：IaIIa期患者，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無手術(shù)禁忌癥，年齡不限，Ia1期：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)保留。Ia2期：子宮改良根治術(shù)，卵巢正常者應(yīng)保留，必要時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。IbIIa期：子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如卵巢正常，患者年輕，則保留。2021/4/2652處理（2）放射治療：包括腔內(nèi)及體外照射。腔內(nèi)多用后裝治療機(jī)，放射源為137銫、192銥等。體外照射多用直線加速器、60鈷等。放射并發(fā)癥有放射性直腸炎和膀胱炎。（3）手術(shù)及放射綜合治療：術(shù)前縮小病灶或術(shù)后補(bǔ)充治療。2021/4/2653（4）

22、化療：主要晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者?，F(xiàn)也有采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療。一般采用聯(lián)合化療。2021/4/2654處理化療方案：鱗癌：PVB方案（順鉑、長春新堿、博來霉素）與BIP方案（博來霉素、異環(huán)磷酰胺與順鉑）。腺癌：PM方案（順鉑及絲裂霉素）與FIP（氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺及順鉑）化療途徑：靜脈或介入。2021/4/2655預(yù)后 與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期患者手術(shù)與放療效果相似；腺癌放療效果不如鱗癌；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。2021/4/2656隨訪時(shí)間：出院后1個(gè)月行第一次隨訪，以后每23個(gè)月隨訪一次。出院后第二年每36個(gè)月復(fù)查一次。出院后第35年，每半年復(fù)查一次。第6年開始

23、每年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容：臨床檢查，胸透，血常規(guī)檢查。2021/4/2657宮頸癌合并妊娠報(bào)道占宮頸癌的0.927.05。妊娠期宮頸鱗柱交接部受雌激素影響而外移，基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生，類似原位癌病變，不必處理，產(chǎn)后能恢復(fù)正常。2021/4/2658Ia1期患者，可維持妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩；于產(chǎn)后6周行全子宮切除術(shù)。Ia2期患者，妊娠也可維持至足月，分娩方式采用剖宮產(chǎn)，同時(shí)行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。2021/4/2659宮頸癌合并妊娠Ib期：盡快行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。IIIV期合并早孕，行體外照射，待胎兒自然流產(chǎn)后再行腔內(nèi)照射；合并中、晚期妊娠，先剖宮取胎，然后體外及腔內(nèi)照射。2021/4/2660預(yù)防普及防癌知識(shí)，開展性衛(wèi)生教育。定期開展宮頸癌的普查普治，每12年一次，30歲以上婦女，應(yīng)常規(guī)作宮頸刮片檢查。積極治療中、重度宮頸糜爛，及時(shí)診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。2021/4/2661思考題何謂宮頸癌前病變？宮頸癌的診斷手段及確診方法有那些？2021/4/2662 謝 謝! 2021/4/26639、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:38:20 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22